內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，52歲，因“間斷黑便3個(gè)月，加重1天”于2025年3月10日入院。既往有乙肝肝硬化病史8年，長(zhǎng)期口服恩替卡韋抗病毒治療（0.5mgqd），未規(guī)律復(fù)查肝功能及胃鏡。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙史20年（20支/天），已戒煙3年，少量飲酒史10年，已戒酒8年。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，每日1-2次，量約100-150g/次，伴乏力、頭暈，無(wú)腹痛、嘔血，自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀緩解，未就醫(yī)。1天前再次出現(xiàn)黑便，性狀同前，每日3次，量約200g/次，伴心慌、出冷汗，無(wú)暈厥，為求進(jìn)一步診治來(lái)院。門(mén)診查血常規(guī)：血紅蛋白82g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×1012/L，血小板計(jì)數(shù)55×10?/L；便常規(guī)+潛血：黑色軟便，潛血（++++）；肝功能：白蛋白28g/L，總膽紅素35μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶72U/L；凝血酶原時(shí)間16.5秒（對(duì)照值12秒）。門(mén)診以“乙肝肝硬化失代償期、食管靜脈曲張破裂出血？”收入消化內(nèi)科。（三）入院評(píng)估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓105/65mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌，皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，肝掌陽(yáng)性，蜘蛛痣（胸前3枚）。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.專(zhuān)科檢查：腹平軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，質(zhì)中，無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍（5次/分），雙下肢無(wú)水腫。4.輔助檢查：入院后完善相關(guān)檢查，腹部超聲示：肝硬化聲像圖改變，脾大（肋間厚4.5cm，長(zhǎng)徑13cm），門(mén)靜脈主干內(nèi)徑1.4cm，未見(jiàn)腹水。胃鏡檢查（2025年3月12日）：食管下段可見(jiàn)4條曲張靜脈，呈串珠狀，直徑約0.8-1.2cm，表面黏膜發(fā)紅，距門(mén)齒25-30cm處見(jiàn)1處活動(dòng)性滲血點(diǎn)，賁門(mén)及胃底未見(jiàn)靜脈曲張，胃黏膜充血水腫，十二指腸球部及降部未見(jiàn)異常。診斷為“食管靜脈曲張（Lg-Eb,F2,Rf1）伴活動(dòng)性出血”。5.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（3月12日）：血紅蛋白75g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.6×1012/L，血小板計(jì)數(shù)50×10?/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L；肝功能：白蛋白26g/L，總膽紅素38μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶60U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶68U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶85U/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間17.2秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.45，活化部分凝血活酶時(shí)間42秒；電解質(zhì)：血鉀3.4mmol/L，血鈉132mmol/L；血氨：45μmol/L（正常參考值18-72μmol/L）。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）潛在并發(fā)癥：上消化道大出血與食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后創(chuàng)面滲血、套扎環(huán)脫落有關(guān)?；颊呶哥R下可見(jiàn)食管靜脈曲張伴活動(dòng)性滲血，術(shù)后創(chuàng)面黏膜修復(fù)需要時(shí)間，套扎環(huán)一般在7-14天脫落，脫落期間存在出血風(fēng)險(xiǎn)；且患者肝功能差，白蛋白低（26g/L），凝血功能異常（PT17.2秒，INR1.45），均增加出血概率。（二）活動(dòng)耐力下降與貧血（血紅蛋白75g/L）、肝硬化全身營(yíng)養(yǎng)狀況差有關(guān)?；颊唛L(zhǎng)期慢性失血導(dǎo)致中度貧血，組織供氧不足，出現(xiàn)乏力、心慌等癥狀；肝硬化致肝功能減退，合成白蛋白減少，機(jī)體能量代謝障礙，進(jìn)一步加重活動(dòng)耐力下降。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝硬化肝功能減退、消化吸收障礙、術(shù)后飲食限制有關(guān)?；颊甙椎鞍?6g/L（正常35-50g/L），存在低蛋白血癥；肝硬化導(dǎo)致胃腸道淤血、消化酶分泌減少，消化吸收功能下降；術(shù)后需禁食、流質(zhì)飲食等階段性飲食限制，進(jìn)一步影響營(yíng)養(yǎng)攝入。（四）知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的術(shù)后注意事項(xiàng)、疾病進(jìn)展及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)不了解有關(guān)?；颊呒韧匆?guī)律復(fù)查胃鏡，對(duì)術(shù)后飲食、活動(dòng)、用藥及復(fù)查要求認(rèn)知不足，易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥或疾病復(fù)發(fā)。（五）焦慮與擔(dān)心術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)、疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)?；颊咭蚍磸?fù)黑便入院，對(duì)術(shù)后是否再出血存在恐懼，且肝硬化病程長(zhǎng)，治療周期久，擔(dān)心疾病進(jìn)展及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，表現(xiàn)為情緒緊張、睡眠欠佳。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)術(shù)后72小時(shí)內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，套扎環(huán)脫落期（7-14天）無(wú)遲發(fā)性出血，生命體征維持穩(wěn)定（脈搏60-100次/分，血壓90-140/60-90mmHg），血紅蛋白水平穩(wěn)定或回升。（二）活動(dòng)耐力提升目標(biāo)住院期間患者乏力癥狀緩解，活動(dòng)后無(wú)明顯心慌、頭暈，血紅蛋白升至90g/L以上，可獨(dú)立完成床旁活動(dòng)（如站立、緩慢行走50米）。（三）營(yíng)養(yǎng)改善目標(biāo)出院前白蛋白水平提升至30g/L以上，體重穩(wěn)定或增加0.5-1kg，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)癥狀（如肌肉萎縮、皮膚彈性差）。（四）知識(shí)掌握目標(biāo)出院前患者及家屬能正確復(fù)述術(shù)后飲食原則、活動(dòng)要求、用藥注意事項(xiàng)及復(fù)查時(shí)間，掌握上消化道出血的應(yīng)急處理方法。（五）心理狀態(tài)改善目標(biāo)住院期間患者焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量改善（每日睡眠時(shí)間達(dá)6-8小時(shí)），能積極配合治療與護(hù)理。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）潛在并發(fā)癥：上消化道大出血的護(hù)理1.病情監(jiān)測(cè)：術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征（每30分鐘測(cè)量1次，平穩(wěn)后改為每2小時(shí)1次，24小時(shí)后改為每4小時(shí)1次），重點(diǎn)觀察血壓、脈搏變化，若出現(xiàn)血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、脈搏增快（＞100次/分），提示可能存在出血。同時(shí)觀察患者意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及溫度，記錄嘔吐物及大便的顏色、性狀、量，若出現(xiàn)嘔血（鮮紅色或咖啡色）、黑便次數(shù)增多、柏油樣便轉(zhuǎn)為暗紅色血便，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測(cè)血紅蛋白變化，3月13日（術(shù)后1天）復(fù)查血紅蛋白78g/L，較術(shù)前略有上升，無(wú)活動(dòng)性出血跡象。2.飲食護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)格禁食24小時(shí)，禁食期間給予靜脈補(bǔ)液（生理鹽水500ml+維生素C2g，5%葡萄糖注射液500ml+門(mén)冬氨酸鉀鎂10ml），維持水電解質(zhì)平衡。術(shù)后24小時(shí)若無(wú)出血，遵醫(yī)囑給予溫涼流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），每次50-100ml，每日6-8次；術(shù)后48小時(shí)過(guò)渡至半流質(zhì)飲食（如小米粥、爛面條），避免過(guò)熱、過(guò)冷、粗糙、辛辣刺激性食物，禁食堅(jiān)果、油炸食品、帶骨帶刺食物?；颊咝g(shù)后24小時(shí)進(jìn)食米湯后無(wú)不適，48小時(shí)改為小米粥，進(jìn)食過(guò)程順利。3.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息，床頭抬高15-30°，減少胃酸反流對(duì)食管創(chuàng)面的刺激；24-48小時(shí)可在床上進(jìn)行輕微活動(dòng)（如翻身、四肢活動(dòng)）；48-72小時(shí)后可床邊坐起，逐漸過(guò)渡至站立、緩慢行走，避免劇烈活動(dòng)、彎腰、咳嗽、用力排便等增加腹壓的動(dòng)作。向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)腹壓增加可能導(dǎo)致套扎環(huán)脫落出血，指導(dǎo)患者排便時(shí)避免用力，必要時(shí)使用乳果糖口服液（15mlqn）軟化大便。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予質(zhì)子泵抑制劑（泮托拉唑40mgivq12h）抑制胃酸分泌，減少胃酸對(duì)創(chuàng)面的腐蝕；生長(zhǎng)抑素（首劑250μgiv，隨后以250μg/h持續(xù)泵入）降低門(mén)靜脈壓力，減少內(nèi)臟血流。用藥期間觀察藥物不良反應(yīng)，如生長(zhǎng)抑素可能引起的惡心、嘔吐、腹痛等，患者用藥期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。同時(shí)補(bǔ)充凝血因子及白蛋白，給予新鮮冰凍血漿200mlivdrip（3月12日術(shù)后），白蛋白10givdrip（3月13日、3月15日各1次），3月16日復(fù)查白蛋白升至29g/L，凝血酶原時(shí)間15.8秒。5.急救準(zhǔn)備：床邊備好急救物品，如三腔二囊管、吸引器、止血藥物（去甲腎上腺素、凝血酶）、靜脈切開(kāi)包等，確保急救通道通暢（留置2條外周靜脈通路，型號(hào)18G），若發(fā)生大出血，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，如快速補(bǔ)液、輸血、應(yīng)用止血藥物，必要時(shí)行三腔二囊管壓迫止血。（二）活動(dòng)耐力下降的護(hù)理1.活動(dòng)能力評(píng)估：每日評(píng)估患者的活動(dòng)耐力，采用6分鐘步行試驗(yàn)及自覺(jué)疲勞程度分級(jí)（0-10分），記錄患者可耐受的活動(dòng)強(qiáng)度及時(shí)間。術(shù)后第1天患者自覺(jué)疲勞程度8分，僅能床上翻身；術(shù)后第3天疲勞程度降至5分，可床邊坐起30分鐘；術(shù)后第5天疲勞程度3分，可緩慢行走50米。2.循序漸進(jìn)活動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化活動(dòng)計(jì)劃，從床上活動(dòng)開(kāi)始，逐漸增加活動(dòng)量。術(shù)后1-2天：床上翻身、四肢主動(dòng)活動(dòng)，每次10-15分鐘，每日3-4次；術(shù)后3-4天：床邊坐起、站立，每次5-10分鐘，每日2-3次；術(shù)后5-7天：緩慢行走，從10米開(kāi)始，逐漸增加至50-100米，每日2次。活動(dòng)過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)心慌、頭暈、氣短等不適，若出現(xiàn)上述癥狀立即停止活動(dòng)，臥床休息。3.氧療支持：患者貧血導(dǎo)致組織缺氧，遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），每日4-6小時(shí)，改善組織供氧，緩解乏力癥狀。監(jiān)測(cè)血氧飽和度，維持在95%以上。4.貧血糾正：遵醫(yī)囑給予鐵劑（琥珀酸亞鐵0.2gpotid）補(bǔ)充鐵元素，維生素B12（0.5mgimqw）及葉酸（5mgpotid）促進(jìn)紅細(xì)胞生成。告知患者鐵劑應(yīng)在飯后服用，以減少胃腸道刺激，服用后大便可能呈黑色，避免與濃茶同服。3月18日復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白92g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×1012/L，貧血癥狀明顯改善。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估：采用主觀全面評(píng)定法（SGA）評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，患者入院時(shí)SGA為B級(jí)（中度營(yíng)養(yǎng)不良）。計(jì)算每日所需熱量（25-30kcal/kg）及蛋白質(zhì)（1.0-1.2g/kg），患者體重60kg，每日需熱量1500-1800kcal，蛋白質(zhì)60-72g。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)術(shù)后飲食過(guò)渡原則，制定詳細(xì)飲食計(jì)劃。流質(zhì)飲食階段（術(shù)后24-48小時(shí)）：米湯、藕粉、稀藕汁，每日總熱量約600kcal；半流質(zhì)飲食階段（術(shù)后48小時(shí)-1周）：小米粥、爛面條、蒸蛋羹、豆腐腦，逐漸增加蛋白質(zhì)攝入，如每日加1個(gè)雞蛋、50g豆腐；軟食階段（術(shù)后1周后）：軟米飯、魚(yú)肉泥、雞肉末、煮軟的蔬菜，避免粗纖維食物。指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐，細(xì)嚼慢咽，避免暴飲暴食。3.營(yíng)養(yǎng)支持：經(jīng)口進(jìn)食不足時(shí)，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞素，500mlpoqd），補(bǔ)充熱量及蛋白質(zhì)?；颊咝g(shù)后第3天開(kāi)始服用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，無(wú)腹脹、腹瀉等不適。定期監(jiān)測(cè)白蛋白、前白蛋白、體重等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，3月20日復(fù)查白蛋白31g/L，體重60.5kg，較入院時(shí)增加0.5kg。4.消化功能維護(hù)：給予多潘立酮（10mgpotid）促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善消化功能。觀察患者進(jìn)食后有無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉等癥狀，及時(shí)調(diào)整飲食種類(lèi)及量?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)明顯胃腸道不適。（四）知識(shí)缺乏的護(hù)理1.分階段健康教育：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)階段，分階段進(jìn)行健康教育。術(shù)后1-3天：重點(diǎn)講解術(shù)后飲食限制、活動(dòng)要求及出血觀察要點(diǎn)；術(shù)后4-7天：講解疾病相關(guān)知識(shí)（肝硬化與食管靜脈曲張的關(guān)系）、用藥目的及注意事項(xiàng)；出院前2天：講解出院后飲食、活動(dòng)、復(fù)查計(jì)劃及出血應(yīng)急處理方法。2.多樣化教育方式：采用口頭講解、圖文手冊(cè)、視頻演示相結(jié)合的方式，確保患者及家屬理解。制作“食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后護(hù)理手冊(cè)”，包含飲食食譜、活動(dòng)計(jì)劃表、藥物服用時(shí)間表等內(nèi)容；播放術(shù)后出血應(yīng)急處理視頻，演示如何正確撥打急救電話、采取臥位等。3.互動(dòng)式教學(xué)：每日進(jìn)行知識(shí)提問(wèn)與反饋，了解患者及家屬的掌握情況，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)講解。如出院前提問(wèn)患者“術(shù)后出現(xiàn)黑便應(yīng)如何處理？”，患者能正確回答“立即臥床休息，禁食，撥打急救電話，避免用力活動(dòng)”。4.家屬教育：重視家屬的健康教育，因?yàn)榧覍僭诨颊咝g(shù)后護(hù)理中起重要作用。指導(dǎo)家屬協(xié)助患者遵守飲食及活動(dòng)要求，觀察患者病情變化，給予心理支持。家屬表示能理解并配合護(hù)理工作。（五）焦慮的護(hù)理1.心理狀態(tài)評(píng)估：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估患者焦慮程度，入院時(shí)SAS評(píng)分65分（中度焦慮）。每日與患者溝通，了解其情緒變化，傾聽(tīng)患者的擔(dān)憂與需求。2.信息支持：向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)過(guò)程、術(shù)后恢復(fù)情況及預(yù)后，用通俗易懂的語(yǔ)言說(shuō)明套扎術(shù)的有效性及安全性，展示同類(lèi)患者康復(fù)案例，增強(qiáng)患者信心。告知患者目前各項(xiàng)檢查指標(biāo)的改善情況，如血紅蛋白從75g/L升至92g/L，白蛋白從26g/L升至31g/L，讓患者感受到治療效果。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練（每日2次，每次10分鐘），采用“鼻吸口呼”法，幫助緩解緊張情緒。夜間睡前給予溫水泡腳，促進(jìn)睡眠，改善睡眠質(zhì)量。患者術(shù)后第3天SAS評(píng)分降至50分（輕度焦慮），術(shù)后第7天降至40分（無(wú)明顯焦慮），每日睡眠時(shí)間達(dá)7-8小時(shí)。4.家庭與社會(huì)支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，了解患者的經(jīng)濟(jì)顧慮，協(xié)助聯(lián)系醫(yī)院社工部門(mén)，提供醫(yī)療救助政策咨詢(xún)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.多學(xué)科協(xié)作護(hù)理：本次護(hù)理過(guò)程中，與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、藥師建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，共同制定患者的治療、營(yíng)養(yǎng)及用藥方案。營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者肝功能及營(yíng)養(yǎng)狀況制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，藥師指導(dǎo)藥物服用時(shí)間及不良反應(yīng)觀察，提升了護(hù)理質(zhì)量。2.個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者的具體病情（如貧血程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、焦慮水平）制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，如針對(duì)患者中度貧血，調(diào)整活動(dòng)強(qiáng)度及氧療方案；針對(duì)焦慮情緒，采用多樣化心理干預(yù)措施，取得了良好的護(hù)理效果。3.細(xì)致的病情觀察：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及出血征象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)后第2天患者出現(xiàn)輕微腹脹，及時(shí)調(diào)整飲食量及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑輸注速度，避免了癥狀加重。（二）護(hù)理不足1.對(duì)患者心理狀態(tài)評(píng)估深度不夠：入院時(shí)僅采用SAS量表進(jìn)行評(píng)估，未深入了解患者焦慮的具體原因（如對(duì)疾病復(fù)發(fā)的恐懼、經(jīng)濟(jì)壓力等），導(dǎo)致初期心理干預(yù)措施針對(duì)性不強(qiáng)，直至與患者多次溝通后才明確主要顧慮。2.出院隨訪計(jì)劃不夠完善：雖然向患者及家屬講解了復(fù)查