2026年鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療文書書寫規(guī)范訓(xùn)練與答題策略含答案一、單選題（每題2分，共20題）題目：1.鄉(xiāng)村醫(yī)生在書寫《居民健康檔案》時(shí)，關(guān)于“個(gè)人基本信息”欄目的填寫要求，以下說法錯(cuò)誤的是？A.姓名、性別、出生日期必須與身份證一致B.民族欄需填寫具體民族名稱，如“漢族”或“回族”C.聯(lián)系方式可填寫患者家庭電話，也可填寫手機(jī)號(hào)碼D.現(xiàn)住址必須填寫詳細(xì)到村組，如“XX省XX市XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組”2.在書寫《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)記錄》時(shí)，關(guān)于“重點(diǎn)人群”標(biāo)注，以下哪項(xiàng)不屬于重點(diǎn)人群？A.65歲及以上老年人B.0-6歲兒童C.孕產(chǎn)婦D.18-30歲青年勞動(dòng)力3.鄉(xiāng)村醫(yī)生開具《常用藥品處方》時(shí)，對于“西藥處方”的書寫，以下哪項(xiàng)不符合規(guī)范？A.處方需注明藥品通用名B.藥品劑量必須使用阿拉伯?dāng)?shù)字，如“0.5g”C.處方右上角需標(biāo)注“R”或“西藥”字樣D.處方中可使用“遵醫(yī)囑”等模糊性字眼4.在書寫《慢性病患者隨訪記錄》時(shí)，關(guān)于“血壓監(jiān)測”數(shù)據(jù)的記錄，以下說法正確的是？A.僅記錄收縮壓數(shù)值，如“150mmHg”B.需同時(shí)記錄收縮壓和舒張壓，如“150/95mmHg”C.血壓單位可使用“kPa”或“mmHg”混用D.若患者自測血壓，可不記錄具體數(shù)值5.鄉(xiāng)村醫(yī)生處理《傳染病報(bào)告卡》時(shí)，關(guān)于“診斷依據(jù)”欄目的填寫，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.必須填寫確診日期、診斷醫(yī)院及醫(yī)生姓名B.可填寫“疑似病例”“待確診”等模糊診斷C.需注明實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果或臨床診斷依據(jù)D.若為群體性發(fā)病，需注明首發(fā)病例及傳播途徑6.在書寫《基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作記錄》時(shí)，關(guān)于“健康教育”欄目的填寫，以下說法錯(cuò)誤的是？A.需記錄健康教育主題、形式（如講座、宣傳欄）B.可僅記錄活動(dòng)名稱，如“高血壓防治知識(shí)講座”C.需注明參與人數(shù)及簽到表附件（若有）D.健康教育效果評(píng)估可簡略填寫“良好”7.鄉(xiāng)村醫(yī)生開具《中醫(yī)處方》時(shí)，關(guān)于“君臣佐使”配伍原則的書寫，以下哪項(xiàng)不符合規(guī)范？A.處方中主藥（君藥）需使用較大劑量B.佐藥可省略，若使用需注明功效C.使藥必須與君藥配伍，否則無效D.處方中可使用“加減”字樣，但需明確加減內(nèi)容8.在書寫《兒童保健服務(wù)記錄》時(shí)，關(guān)于“生長發(fā)育評(píng)估”的記錄，以下說法錯(cuò)誤的是？A.需記錄身高、體重、頭圍等關(guān)鍵指標(biāo)B.可僅記錄“發(fā)育正?！钡然\統(tǒng)描述C.需注明測量工具及測量日期D.若發(fā)現(xiàn)異常，需注明轉(zhuǎn)診建議及醫(yī)院9.鄉(xiāng)村醫(yī)生處理《老年人健康體檢記錄》時(shí)，關(guān)于“認(rèn)知功能評(píng)估”的記錄，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.需使用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）B.可僅記錄“認(rèn)知正?！被颉拜p度認(rèn)知障礙”C.需注明評(píng)估日期及評(píng)估人員D.若發(fā)現(xiàn)異常，可不記錄具體分值10.在書寫《孕產(chǎn)婦保健服務(wù)記錄》時(shí)，關(guān)于“產(chǎn)前檢查”的記錄，以下說法錯(cuò)誤的是？A.需記錄血壓、血糖、尿常規(guī)等關(guān)鍵指標(biāo)B.可僅記錄“檢查正?！钡然\統(tǒng)描述C.需注明檢查日期及檢查醫(yī)生D.若發(fā)現(xiàn)高危因素，需注明處理措施二、多選題（每題3分，共10題）題目：1.鄉(xiāng)村醫(yī)生在書寫《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)記錄》時(shí)，關(guān)于“服務(wù)內(nèi)容”的記錄，以下哪些屬于基本公共衛(wèi)生服務(wù)？A.健康體檢B.傳染病預(yù)防C.慢性病管理D.商業(yè)保險(xiǎn)咨詢2.在書寫《慢性病患者隨訪記錄》時(shí)，關(guān)于“用藥管理”的記錄，以下哪些內(nèi)容需重點(diǎn)記錄？A.藥品名稱及劑量B.用藥時(shí)間及途徑（口服/注射）C.患者依從性評(píng)估D.藥物不良反應(yīng)記錄3.鄉(xiāng)村醫(yī)生開具《中藥處方》時(shí)，關(guān)于“煎煮方法”的書寫，以下哪些說法符合規(guī)范？A.需注明“先煎”“后下”“包煎”等特殊要求B.可僅記錄“每日一劑”等籠統(tǒng)描述C.需注明煎煮次數(shù)及每次時(shí)間D.若使用代煎服務(wù)，需注明代煎機(jī)構(gòu)及日期4.在書寫《傳染病報(bào)告卡》時(shí)，關(guān)于“流行病學(xué)史”的記錄，以下哪些內(nèi)容需重點(diǎn)記錄？A.接觸史（如共同居住、聚餐等）B.出行史（如近期旅居地）C.發(fā)病時(shí)間及癥狀D.疫苗接種史5.鄉(xiāng)村醫(yī)生處理《基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作記錄》時(shí)，關(guān)于“老年人健康管理”的記錄，以下哪些內(nèi)容需重點(diǎn)記錄？A.血壓、血糖等慢性病篩查結(jié)果B.認(rèn)知功能評(píng)估結(jié)果C.健康指導(dǎo)及建議D.轉(zhuǎn)診記錄及原因6.在書寫《兒童保健服務(wù)記錄》時(shí)，關(guān)于“疫苗接種記錄”的記錄，以下哪些內(nèi)容需重點(diǎn)記錄？A.疫苗名稱及接種日期B.接種劑量及途徑（皮下/肌肉注射）C.接種反應(yīng)（如紅腫、發(fā)熱）D.未接種原因及補(bǔ)種計(jì)劃7.鄉(xiāng)村醫(yī)生開具《常用藥品處方》時(shí)，關(guān)于“處方審核”的要點(diǎn)，以下哪些需重點(diǎn)關(guān)注？A.藥品適應(yīng)癥與患者病情是否匹配B.劑量是否合理，有無重復(fù)用藥C.用藥時(shí)間是否與患者生活習(xí)慣相符D.是否存在藥物相互作用8.在書寫《孕產(chǎn)婦保健服務(wù)記錄》時(shí)，關(guān)于“產(chǎn)前檢查”的記錄，以下哪些內(nèi)容需重點(diǎn)記錄？A.產(chǎn)科超聲檢查結(jié)果（如胎位、胎心）B.宮頸分泌物篩查結(jié)果C.產(chǎn)婦血壓及血糖變化D.胎動(dòng)情況及孕婦自我感覺9.鄉(xiāng)村醫(yī)生處理《老年人健康體檢記錄》時(shí)，關(guān)于“慢性病篩查”的記錄，以下哪些內(nèi)容需重點(diǎn)記錄？A.血脂、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果B.心電圖、胸片等影像學(xué)檢查結(jié)果C.患者既往病史及用藥情況D.健康指導(dǎo)及建議10.在書寫《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)記錄》時(shí)，關(guān)于“服務(wù)效果評(píng)估”的記錄，以下哪些內(nèi)容需重點(diǎn)記錄？A.患者滿意度及反饋意見B.慢性病控制情況（如血壓、血糖達(dá)標(biāo)率）C.預(yù)約及隨訪執(zhí)行情況D.未簽約原因及改進(jìn)措施三、判斷題（每題2分，共10題）題目：1.鄉(xiāng)村醫(yī)生在書寫《居民健康檔案》時(shí)，若患者無身份證，可僅記錄戶口本信息。（×）2.在書寫《慢性病患者隨訪記錄》時(shí)，若患者自行服藥，可不記錄具體劑量。（×）3.鄉(xiāng)村醫(yī)生開具《中藥處方》時(shí)，若使用湯藥，可不注明煎煮方法。（×）4.在書寫《傳染病報(bào)告卡》時(shí)，若患者為疑似病例，可不立即上報(bào)。（×）5.鄉(xiāng)村醫(yī)生處理《基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作記錄》時(shí)，若老年人健康體檢結(jié)果正常，可不記錄。（×）6.在書寫《兒童保健服務(wù)記錄》時(shí)，若兒童未接種疫苗，可不記錄原因。（×）7.鄉(xiāng)村醫(yī)生開具《常用藥品處方》時(shí)，若患者過敏史不詳，可默認(rèn)無過敏。（×）8.在書寫《孕產(chǎn)婦保健服務(wù)記錄》時(shí)，若孕婦無高危因素，可不記錄產(chǎn)檢細(xì)節(jié)。（×）9.鄉(xiāng)村醫(yī)生處理《老年人健康體檢記錄》時(shí)，若體檢結(jié)果正常，可不記錄。（×）10.在書寫《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)記錄》時(shí)，若患者未反饋意見，可不記錄滿意度。（×）四、簡答題（每題5分，共4題）題目：1.簡述鄉(xiāng)村醫(yī)生在書寫《居民健康檔案》時(shí)，“個(gè)人基本信息”欄目的填寫要點(diǎn)。2.簡述鄉(xiāng)村醫(yī)生在書寫《慢性病患者隨訪記錄》時(shí)，“用藥管理”的記錄要點(diǎn)。3.簡述鄉(xiāng)村醫(yī)生開具《中藥處方》時(shí)，關(guān)于“煎煮方法”的書寫規(guī)范。4.簡述鄉(xiāng)村醫(yī)生處理《傳染病報(bào)告卡》時(shí)，“流行病學(xué)史”的記錄要點(diǎn)。五、案例分析題（每題10分，共2題）題目：1.某鄉(xiāng)村醫(yī)生接診一位65歲糖尿病患者，血壓180/95mmHg，自述長期服用“二甲雙胍”，無過敏史。醫(yī)生開具了“硝苯地平緩釋片”處方，并記錄了隨訪信息。請分析該案例中醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性與不足，并提出改進(jìn)建議。2.某鄉(xiāng)村醫(yī)生在處理《孕產(chǎn)婦保健服務(wù)記錄》時(shí)，發(fā)現(xiàn)一位孕婦妊娠28周，血壓偏高，未記錄具體數(shù)值及處理措施。請分析該案例中醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性與不足，并提出改進(jìn)建議。答案與解析一、單選題答案與解析1.D（現(xiàn)住址需詳細(xì)到村組，不能僅填寫“XX村”）2.D（18-30歲青年不屬于重點(diǎn)人群）3.D（處方中不能使用“遵醫(yī)囑”等模糊字眼）4.B（需同時(shí)記錄收縮壓和舒張壓）5.B（需明確診斷，不能僅填寫“疑似”）6.B（需記錄具體活動(dòng)內(nèi)容及形式）7.C（使藥非必須，但若使用需注明）8.B（需記錄具體指標(biāo)，不能僅描述“正?！保?.A（需使用標(biāo)準(zhǔn)化量表評(píng)估認(rèn)知功能）10.B（需記錄具體指標(biāo)，不能僅描述“正?！保┒?、多選題答案與解析1.ABC（商業(yè)保險(xiǎn)咨詢不屬于基本公共衛(wèi)生服務(wù)）2.ABCD（需全面記錄用藥情況及管理細(xì)節(jié)）3.AC（煎煮方法需明確，不能僅記錄“每日一劑”）4.ABC（需記錄接觸史、出行史及癥狀）5.ABCD（需全面記錄健康管理內(nèi)容及效果）6.ABCD（需記錄疫苗、劑量、反應(yīng)及補(bǔ)種計(jì)劃）7.ABCD（處方審核需全面考慮患者情況）8.ABCD（需記錄產(chǎn)檢關(guān)鍵內(nèi)容及高危因素）9.ABCD（慢性病篩查需全面記錄實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)結(jié)果）10.ABCD（服務(wù)效果評(píng)估需全面記錄患者反饋及改進(jìn)措施）三、判斷題答案與解析1.×（無身份證需記錄戶口本信息，但需注明）2.×（需記錄劑量，不能僅描述“自行服藥”）3.×（煎煮方法必須記錄，否則影響用藥效果）4.×（疑似病例需立即上報(bào)）5.×（即使正常也需記錄，以便對比）6.×（需記錄未接種原因，以便改進(jìn)）7.×（過敏史需明確，不能默認(rèn)無）8.×（高危因素需記錄，以便監(jiān)測）9.×（體檢結(jié)果需記錄，以便對比）10.×（需記錄滿意度，即使未反饋也應(yīng)注明）四、簡答題答案與解析1.個(gè)人基本信息填寫要點(diǎn)：姓名、性別、出生日期需與身份證一致；民族需填寫具體名稱；聯(lián)系方式需填寫手機(jī)號(hào)碼；現(xiàn)住址需詳細(xì)到村組。2.用藥管理記錄要點(diǎn)：記錄藥品名稱、劑量、用法、時(shí)間；評(píng)估患者依從性；記錄藥物不良反應(yīng)；必要時(shí)需注明調(diào)整方案。3.中藥煎煮方法書寫規(guī)范：需注明“先煎”“后下”“包煎”等特殊要求；煎煮次數(shù)及每次時(shí)間；若使用代煎服務(wù)，需注明機(jī)構(gòu)及日期。4.流行病學(xué)史記錄要點(diǎn)：記錄接觸史、出行史、發(fā)病時(shí)間及癥狀；若為群體性發(fā)病，需注明首發(fā)病例及傳播途徑；疫苗接種史需記錄。五、案例分析題答案與解析1.規(guī)范性：記錄了患者年齡、病情、用藥及隨訪