多瓣膜病變術(shù)后肺動脈瓣反流的介入治療策略演講人01多瓣膜病變術(shù)后肺動脈瓣反流的介入治療策略02多瓣膜病變術(shù)后肺動脈瓣反流的病理生理與臨床評估03介入治療的適應(yīng)證與禁忌證：個體化決策的核心04介入治療策略與技術(shù)要點：精準(zhǔn)解剖與器械選擇的平衡05并發(fā)癥的預(yù)防與處理：提升介入安全性的關(guān)鍵06預(yù)后與隨訪：長期管理的核心07總結(jié)與展望目錄01多瓣膜病變術(shù)后肺動脈瓣反流的介入治療策略多瓣膜病變術(shù)后肺動脈瓣反流的介入治療策略一、引言：多瓣膜病變術(shù)后肺動脈瓣反流的臨床挑戰(zhàn)與介入治療的興起作為心瓣膜病領(lǐng)域的復(fù)雜臨床場景，多瓣膜病變（如風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、先天性心臟病矯正術(shù)后等）的外科手術(shù)（瓣膜置換或修復(fù)）雖能顯著改善患者生存質(zhì)量，但術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。其中，肺動脈瓣反流（PulmonaryRegurgitation,PR）的發(fā)生率可達15%-30%，尤其在法洛四聯(lián)癥（TOF）根治術(shù)、右心室流出道（RVOT）重建術(shù)及生物肺動脈瓣置換術(shù)后更為常見。長期中重度PR可導(dǎo)致右心室容量負(fù)荷過重、進行性擴張和功能障礙，甚至誘發(fā)右心衰竭、心律失常及猝死，顯著增加患者再住院率和遠(yuǎn)期死亡率。多瓣膜病變術(shù)后肺動脈瓣反流的介入治療策略傳統(tǒng)外科手術(shù)再干預(yù)是治療嚴(yán)重PR的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但多瓣膜術(shù)后患者常因縱隔粘連、心功能不全、合并多器官疾病等，面臨手術(shù)創(chuàng)傷大、圍術(shù)期風(fēng)險高（死亡率達5%-10%）、恢復(fù)周期長等問題。因此，經(jīng)導(dǎo)管介入治療以其微創(chuàng)、可重復(fù)、手術(shù)風(fēng)險低的優(yōu)勢，逐漸成為外科高危患者的重要替代選擇。近年來，隨著介入器械的迭代（如經(jīng)導(dǎo)管肺動脈瓣植入術(shù)TPVR技術(shù)的成熟）、影像學(xué)技術(shù)的進步（如三維超聲、CT融合成像指導(dǎo)）及多學(xué)科協(xié)作模式的完善，多瓣膜病變術(shù)后PR的介入治療已從“探索階段”邁向“精準(zhǔn)時代”。本文將結(jié)合臨床實踐與最新循證證據(jù)，系統(tǒng)闡述多瓣膜病變術(shù)后PR的介入治療策略，旨在為心內(nèi)科、心外科及影像科醫(yī)師提供全面、規(guī)范的參考。02多瓣膜病變術(shù)后肺動脈瓣反流的病理生理與臨床評估1病理生理機制：多因素驅(qū)動的右心負(fù)荷失衡多瓣膜病變術(shù)后PR的病因復(fù)雜，可歸納為三類：1.肺動脈瓣結(jié)構(gòu)異常：-生物瓣衰?。杭韧锓蝿用}瓣置換（BPVR）后，瓣葉鈣化、撕裂或穿孔導(dǎo)致反流，平均衰敗時間為10-15年；-機械瓣功能障礙：機械瓣血栓形成、瓣周漏或瓣葉卡閉，發(fā)生率低于生物瓣但后果更嚴(yán)重；-先天性因素：TOF根治術(shù)中肺動脈瓣切除（補片重建RVOT）導(dǎo)致的瓣缺如，或肺動脈瓣發(fā)育不良（如先天性肺動脈瓣狹窄術(shù)后）。1病理生理機制：多因素驅(qū)動的右心負(fù)荷失衡2.肺動脈瓣環(huán)及流出道幾何改變：-RVOT擴張：長期容量負(fù)荷過重導(dǎo)致瓣環(huán)進行性擴大（直徑常>22mm），瓣葉對合不良；-瓣環(huán)變形：外科手術(shù)縫合線牽拉、補片移位或鈣化，引起瓣環(huán)非對稱性擴張（如“橢圓形瓣環(huán)”）；-肺動脈主干擴張：特發(fā)性或繼發(fā)性（如左向右分流性心臟病術(shù)后）肺動脈干瘤樣擴張，牽拉瓣葉導(dǎo)致反流。3.右心室重構(gòu)與功能不全：持續(xù)PR導(dǎo)致右心室容量負(fù)荷過重，心肌纖維拉伸、收縮力下降，舒張末期壓力升高，進一步加重肺動脈高壓（PAH）和三尖瓣反流（TR），形成“右心衰竭-PR加重”的惡性循環(huán)。2臨床評估：多模態(tài)影像學(xué)整合與危險分層準(zhǔn)確評估PR的嚴(yán)重程度、右心功能及解剖結(jié)構(gòu)是制定介入策略的前提，需結(jié)合臨床癥狀、體征及多模態(tài)影像學(xué)檢查：2臨床評估：多模態(tài)影像學(xué)整合與危險分層2.1癥狀與體征：早期識別右心功能不全-癥狀：活動后氣促（NYHAII-IV級）、乏力、心悸、下肢水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝大、腹水等右心衰竭表現(xiàn)；-體征：肺動脈瓣區(qū)舒張期雜音（嘆氣樣，胸骨左緣第2肋間最響）、P2亢進、頸靜脈怒張、肝頸靜脈反流征陽性、下肢水腫。2臨床評估：多模態(tài)影像學(xué)整合與危險分層2.2超聲心動圖：一線診斷與動態(tài)隨訪-經(jīng)胸超聲（TTE）：-PR嚴(yán)重度分級：根據(jù)反流束寬度（肺動脈內(nèi)徑的百分比）、肺動脈瓣反流速度時間積分（VTI）與右心室流出道VTI比值（PRVTI/RVOTVTI）、下腔靜脈呼吸變異率等，分為輕度（<30%）、中度（30%-50%）、重度（>50%）；-右心功能評估：右心室舒張末期容積指數(shù)（RVEDVI）、右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF，三維超聲更準(zhǔn)確）、三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE<15mm提示右心功能不全）；-肺動脈瓣結(jié)構(gòu)：瓣葉活動度、鈣化程度、瓣環(huán)直徑（胸骨旁短軸切面測量）、是否存在瓣周漏。-經(jīng)食道超聲（TEE）：2臨床評估：多模態(tài)影像學(xué)整合與危險分層2.2超聲心動圖：一線診斷與動態(tài)隨訪用于TTE顯像不佳時，更清晰顯示肺動脈瓣形態(tài)、瓣周組織（如補片、縫合線）及反流束起源，尤其適用于復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)（如機械瓣、RVOT補片）的評估。2臨床評估：多模態(tài)影像學(xué)整合與危險分層2.3心臟CT與MRI：精準(zhǔn)解剖與功能定量-心臟CT：-優(yōu)勢：高分辨率顯示肺動脈瓣環(huán)三維形態(tài)（直徑、周長、偏心指數(shù)）、RVOT鈣化分布、肺動脈主干直徑及分支情況；-關(guān)鍵測量：瓣環(huán)直徑（舒張期，通常選擇最大徑，但需結(jié)合瓣環(huán)平面形態(tài)，避免“橢圓瓣環(huán)”的直徑誤差）、輸送系統(tǒng)路徑（如股靜脈-下腔靜脈-RVOT的彎曲度、鈣化斑塊）；-應(yīng)用場景：TPVR術(shù)前瓣膜型號選擇（如EdwardsSapien、MedtronicMelody瓣膜的直徑需比瓣環(huán)大2-4mm，但需考慮“瓣環(huán)-瓣膜”匹配度）。-心臟MRI：2臨床評估：多模態(tài)影像學(xué)整合與危險分層2.3心臟CT與MRI：精準(zhǔn)解剖與功能定量-金標(biāo)準(zhǔn)：精準(zhǔn)定量PR分?jǐn)?shù)（通過肺動脈瓣前向血流與反流血流VTI計算）、右心室舒張末期容積（RVEDV）、右心室每搏輸出量（RVSV）；-優(yōu)勢：無輻射，可重復(fù)性強，能清晰顯示心肌纖維化（延遲強化）及心包積液，對判斷右心可逆性至關(guān)重要（如RVEF>45%、RVEDVI<150mL/m2提示右心功能可恢復(fù)）。2臨床評估：多模態(tài)影像學(xué)整合與危險分層2.4右心導(dǎo)管檢查：血流動力學(xué)評估與介入決策-核心指標(biāo)：-肺動脈平均壓（mPA）：>25mmHg定義為PAH，重度PAH（mPA>50mmHg）可能增加TPVR風(fēng)險；-肺血管阻力（PVR）：<3Wood單位（WU）為低阻力，適合TPVR；3-5WU為中等阻力，需謹(jǐn)慎評估；>5WU為高阻力，TPVR獲益有限；-右心室舒張末壓（RVEDP）：>10mmHg提示右心室順應(yīng)性下降。-臨床價值：排除肺血管疾病，明確PR對血流動力學(xué)的影響，是TPVR術(shù)前不可或缺的“金標(biāo)準(zhǔn)”。03介入治療的適應(yīng)證與禁忌證：個體化決策的核心1適應(yīng)證：基于癥狀、反流嚴(yán)重度與右心功能的綜合判斷目前國際指南（AHA/ACC2020、ESC2021）及專家共識對多瓣膜病變術(shù)后PR的介入治療適應(yīng)證推薦如下：1適應(yīng)證：基于癥狀、反流嚴(yán)重度與右心功能的綜合判斷1.1癥狀性患者（NYHAII-IV級）-中重度PR（PRVTI/RVOTVTI>0.5，或PR分?jǐn)?shù)>30%）；1-合并右心擴大（RVEDVI>150mL/m2）和/或右心功能不全（RVEF<45%，TAPSE<15mm）；2-肺動脈高壓（mPA>25mmHg）但PVR<5WU。31適應(yīng)證：基于癥狀、反流嚴(yán)重度與右心功能的綜合判斷1.2無癥狀患者但存在右心進行性損害030201-重度PR（PR分?jǐn)?shù)>40%）伴右心進行性擴大（RVEDVI較基線增加>20%）或功能下降（RVEF較基線下降>10%）；-運動不耐受（6分鐘步行距離<350m，或峰值攝氧量<50%預(yù)計值）；-存在心律失常（如持續(xù)性室性心動過速）或心肌纖維化（MRI延遲強化）。1適應(yīng)證：基于癥狀、反流嚴(yán)重度與右心功能的綜合判斷1.3外科再手術(shù)高風(fēng)險患者-合并嚴(yán)重合并癥（如肝腎功能不全、呼吸功能衰竭、外周血管疾?。?2-logisticEuroSCOREII>10%或STS評分>4%；013.2相對禁忌證與絕對禁忌證：嚴(yán)格把控介入風(fēng)險04-縱隔廣泛粘連（二次開胸手術(shù)風(fēng)險高）。031適應(yīng)證：基于癥狀、反流嚴(yán)重度與右心功能的綜合判斷2.1相對禁忌證-輕中度PAH（PVR3-5WU）：需肺血管擴張試驗（如伊前列醇、一氧化氮吸入）評估肺血管可逆性；-瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化（鈣化積分>500AU）：增加瓣膜植入難度及瓣周漏風(fēng)險，需術(shù)前CT評估鈣化分布；-合并中度以上三尖瓣反流：需同期處理（如經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修復(fù)或置換）。1適應(yīng)證：基于癥狀、反流嚴(yán)重度與右心功能的綜合判斷2.2絕對禁忌證-活動性感染性心內(nèi)膜炎；-嚴(yán)重左心功能不全（LVEF<30%）或依賴正性肌力藥物；-肺血管不可逆性病變（PVR>5WU，肺血管阻力指數(shù)>6WUm2）；-肺動脈瓣解剖結(jié)構(gòu)不適合介入（如瓣環(huán)直徑<14mm或>29mm，無合適型號瓣膜；RVOT嚴(yán)重扭曲，輸送系統(tǒng)無法通過）。04介入治療策略與技術(shù)要點：精準(zhǔn)解剖與器械選擇的平衡介入治療策略與技術(shù)要點：精準(zhǔn)解剖與器械選擇的平衡多瓣膜病變術(shù)后PR的介入治療需根據(jù)病因（瓣膜衰敗/瓣缺如）、解剖特點（瓣環(huán)形態(tài)/鈣化/RVOT結(jié)構(gòu)）及患者個體情況選擇個體化策略，主要包括經(jīng)導(dǎo)管肺動脈瓣植入術(shù)（TPVR）、經(jīng)導(dǎo)管肺動脈瓣封堵術(shù)（TPVRclosure）及雜交技術(shù)等。1經(jīng)導(dǎo)管肺動脈瓣植入術(shù)（TPVR）：主流技術(shù)與器械選擇TPVR是目前治療PR最成熟的介入技術(shù)，尤其適用于既往BPVR或TOF術(shù)后RVOT重建的患者。1經(jīng)導(dǎo)管肺動脈瓣植入術(shù)（TPVR）：主流技術(shù)與器械選擇1.1器械類型與適用人群|器械名稱|類型|直徑范圍（mm）|適應(yīng)證||--------------------|----------------|---------------------|-----------------------------------------||EdwardsSapien3|球囊擴張式瓣膜|20-29|生物瓣衰敗、瓣環(huán)鈣化（中度以下）||MedtronicMelody|球囊擴張式瓣膜|18-22|TOF術(shù)后RVOT補片、小瓣環(huán)（<20mm）||BostonAccuFit|球囊擴張式瓣膜|16-26|兒童及青少年、小瓣環(huán)|1經(jīng)導(dǎo)管肺動脈瓣植入術(shù)（TPVR）：主流技術(shù)與器械選擇1.1器械類型與適用人群|VenusA-P|球囊擴張式瓣膜|20-28|國產(chǎn)替代，成本效益高||EdwardsPASCAL|瓣膜修復(fù)系統(tǒng)|23-27|瓣環(huán)不對稱、輕度鈣化|核心原則：-瓣膜直徑選擇：通常比瓣環(huán)直徑大2-4mm（球囊擴張后），但需結(jié)合瓣環(huán)形態(tài)（如橢圓瓣環(huán)選擇“小徑+2mm”）；-輸送系統(tǒng)：Sapien3（14-16F）、Melody（18-22F）、PASCAL（18-24F），股靜脈內(nèi)徑需≥6mm（成人）。1經(jīng)導(dǎo)管肺動脈瓣植入術(shù)（TPVR）：主流技術(shù)與器械選擇1.2術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)路徑-術(shù)前準(zhǔn)備：1-雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd，術(shù)前3-5天）；2-抗凝：機械瓣術(shù)后需華法林（INR目標(biāo)2.5-3.5），生物瓣術(shù)后可僅抗血小板；3-術(shù)前影像融合：將CT三維重建與超聲心動圖圖像融合，實現(xiàn)“瓣環(huán)-瓣膜”精準(zhǔn)匹配。4-手術(shù)路徑：5-經(jīng)股靜脈入路（首選）：適用于成人，輸送系統(tǒng)經(jīng)下腔-RVOT-肺動脈；6-經(jīng)頸靜脈入路：適用于股靜脈狹窄或入路困難者，尤其兒童；7-經(jīng)心尖入路：用于股靜脈/頸靜脈入路失敗或需同期處理左心病變者。81經(jīng)導(dǎo)管肺動脈瓣植入術(shù)（TPVR）：主流技術(shù)與器械選擇1.3手術(shù)步驟與技術(shù)要點1.建立軌道：-穿刺股靜脈，置入8F-10F鞘管，交換加硬導(dǎo)絲（0.035英寸，260cm）；-經(jīng)導(dǎo)絲送入豬尾導(dǎo)管至肺動脈，行肺動脈造影（正位+側(cè)位），明確反流口位置及RVOT形態(tài)；-更換超滑導(dǎo)絲（0.018英寸，如TerumoGlidewire）通過RVOT，送入端孔導(dǎo)管（如MPA1），交換超硬導(dǎo)絲（0.035英寸，Lunderquist或Amplatz），建立“股靜脈-RVOT-肺動脈”軌道。1經(jīng)導(dǎo)管肺動脈瓣植入術(shù)（TPVR）：主流技術(shù)與器械選擇1.3手術(shù)步驟與技術(shù)要點2.瓣環(huán)測量與瓣膜選擇：-術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑，結(jié)合三維超聲（如PhilipsEPIQ）或CT融合成像，測量瓣環(huán)舒張期直徑（最大徑、最小徑、周長）；-對于鈣化瓣環(huán)，需避開鈣化斑（選擇鈣化區(qū)域較少的瓣膜錨定區(qū)）；-橢圓瓣環(huán)：選擇“最小徑+2mm”作為瓣膜直徑，避免“錨定不全”或“瓣周漏”。3.瓣膜輸送與釋放：-沿軌道送入預(yù)裝載的瓣膜輸送系統(tǒng)，緩慢推送至肺動脈瓣位置；-術(shù)中經(jīng)食管超聲（TEE）實時監(jiān)測：確認(rèn)瓣膜位置（“三葉對位”，瓣膜腰部位于瓣環(huán)平面）、無影響冠狀動脈灌注（避免“冠脈壓迫”，尤其右冠狀動脈起源于肺動脈干者）；1經(jīng)導(dǎo)管肺動脈瓣植入術(shù)（TPVR）：主流技術(shù)與器械選擇1.3手術(shù)步驟與技術(shù)要點-球囊擴張：使用順應(yīng)性球囊（如BIB球囊）逐步擴張（壓力4-6atm，持續(xù)1-2分鐘），擴張后再次造影評估瓣膜位置、反流情況及有無瓣周漏。1經(jīng)導(dǎo)管肺動脈瓣植入術(shù)（TPVR）：主流技術(shù)與器械選擇術(shù)后評估與處理010203-即刻效果：肺動脈瓣區(qū)舒張期雜音減弱或消失，造影顯示PR≤輕度（PR分?jǐn)?shù)<20%）；-瓣周漏（PVL）：輕度PVL可觀察（多數(shù)可自行減少），中重度PVL需球囊擴張（調(diào)整瓣膜位置）或植入第二枚瓣膜（“瓣中瓣”技術(shù)）；-傳導(dǎo)阻滯：新發(fā)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯常見，完全性房室傳導(dǎo)阻滯需臨時起搏器，若持續(xù)>48小時需植入永久起搏器。2經(jīng)導(dǎo)管肺動脈瓣封堵術(shù)：非瓣膜替代的選擇對于無肺動脈瓣結(jié)構(gòu)（如TOF術(shù)后瓣葉切除）或生物瓣衰敗但無法耐受TPVR的患者，經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)是重要補充。2經(jīng)導(dǎo)管肺動脈瓣封堵術(shù)：非瓣膜替代的選擇2.1適應(yīng)證-TOF根治術(shù)后RVOT反流（無肺動脈瓣，反流口中心型，直徑≤24mm）；01-生物瓣衰敗但瓣環(huán)鈣化嚴(yán)重（無法錨定TPVR瓣膜）；02-合并小冠狀動脈起源異常（TPVR冠脈壓迫風(fēng)險高）。032經(jīng)導(dǎo)管肺動脈瓣封堵術(shù)：非瓣膜替代的選擇2.2常用器械-AmplatzerASD/ASO封堵器：適用于中心型反流口，腰部直徑比反流口大2-4mm；010203-PDA封堵器：用于小反流口（<10mm）；-專用PR封堵器：如Occlutech（腰部呈“雙盤狀”，邊緣帶錨定裝置）。2經(jīng)導(dǎo)管肺動脈瓣封堵術(shù)：非瓣膜替代的選擇2.3技術(shù)要點-軌道建立同TPVR，封堵器輸送系統(tǒng)需更小（6F-8F）；-術(shù)中造影明確反流口形態(tài)（中心型/偏心型），偏心型需選擇“長腰型”封堵器；-封堵器釋放后需反復(fù)牽拉測試穩(wěn)定性，避免移位。3雜交技術(shù)：外科與介入的協(xié)同創(chuàng)新對于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜（如RVOT嚴(yán)重扭曲、合并主動脈瓣病變）或合并冠脈疾病的患者，雜交技術(shù)（外科小切口+介入干預(yù)）可降低手術(shù)風(fēng)險。3雜交技術(shù)：外科與介入的協(xié)同創(chuàng)新3.1常見雜交術(shù)式-右心室小切口+TPVR：右側(cè)第4肋間小切口，直視下建立RVOT軌道，經(jīng)右心室植入TPVR瓣膜，避免X線暴露；-外科瓣環(huán)成形+TPVR：對于瓣環(huán)擴大>25mm，先外科縫合縮小瓣環(huán)（如“折疊術(shù)”），再植入TPVR瓣膜；-冠脈旁路移植術(shù)（CABG）+TPVR：合并冠脈狹窄者，同期行CABG，再行TPVR。3雜交技術(shù)：外科與介入的協(xié)同創(chuàng)新3.2優(yōu)勢-避免體外循環(huán)（部分患者可在非體外循環(huán)下完成）；-解決單純介入難以處理的解剖問題（如RVOT扭曲、冠脈問題）；-降低創(chuàng)傷，縮短住院時間。05并發(fā)癥的預(yù)防與處理：提升介入安全性的關(guān)鍵并發(fā)癥的預(yù)防與處理：提升介入安全性的關(guān)鍵盡管介入治療創(chuàng)傷小，但多瓣膜病變術(shù)后PR患者常合并復(fù)雜解剖，并發(fā)癥風(fēng)險仍需高度重視。1主要并發(fā)癥及處理策略|并發(fā)癥|發(fā)生率|處理策略||--------------------|------------|-------------------------------------------||瓣膜移位|1%-3%|球囊擴張調(diào)整位置，或植入第二枚瓣膜錨定||瓣周漏（PVL）|5%-15%|輕度觀察，中重度球囊擴張或“瓣中瓣”技術(shù)||冠脈壓迫|0.5%-2%|立即釋放瓣膜，急診冠脈支架植入或外科搭橋||傳導(dǎo)阻滯|5%-10%|臨時起搏器，持續(xù)>48小時植入永久起搏器||肺動脈撕裂/出血|1%-2%|封堵器封堵或外科修補，必要時輸血||血栓形成|<1%|抗凝治療（華法林或新型口服抗凝藥）||感染性心內(nèi)膜炎|<1%|抗生素治療，必要時手術(shù)取出瓣膜|2并發(fā)癥預(yù)防措施-術(shù)前評估：CT測量冠脈與肺動脈瓣的距離（若<5mm，TPVR風(fēng)險高，需冠脈造影）；01-術(shù)中監(jiān)測：TEE實時