202X演講人2026-01-11妊娠合并透析患者的貧血糾正策略01妊娠合并透析患者的貧血糾正策略02引言：妊娠合并透析患者貧血管理的特殊性與復(fù)雜性03妊娠合并透析患者貧血的病理生理機(jī)制：多重因素的疊加效應(yīng)04多學(xué)科協(xié)作管理模式：構(gòu)建妊娠合并透析患者的“安全網(wǎng)”05臨床病例分享：一位28歲透析患者的妊娠貧血管理歷程06總結(jié)與展望：以母嬰安全為核心，優(yōu)化全程管理策略目錄01PARTONE妊娠合并透析患者的貧血糾正策略02PARTONE引言：妊娠合并透析患者貧血管理的特殊性與復(fù)雜性引言：妊娠合并透析患者貧血管理的特殊性與復(fù)雜性作為一名長(zhǎng)期從事腎內(nèi)與產(chǎn)科交叉領(lǐng)域臨床工作的醫(yī)師，我深刻理解妊娠合并透析患者貧血管理的挑戰(zhàn)性。這類(lèi)患者群體兼具“妊娠”這一特殊生理狀態(tài)與“終末期腎?。‥SRD）依賴(lài)透析”的雙重復(fù)雜性，其貧血不僅是ESRD的常見(jiàn)并發(fā)癥，更因妊娠期血容量擴(kuò)張、胎兒鐵需求、透析失血等因素進(jìn)一步加重。貧血不僅會(huì)導(dǎo)致孕婦心功能不全、感染風(fēng)險(xiǎn)增加，還會(huì)引發(fā)胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、新生兒貧血等不良結(jié)局，嚴(yán)重影響母嬰安全。近年來(lái)，隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展和透析患者生育意愿的提升，妊娠合并透析患者的數(shù)量逐年增加，其貧血管理已成為腎內(nèi)科、產(chǎn)科、血液凈化中心等多學(xué)科協(xié)作的核心議題。本文將從貧血的病理生理機(jī)制、臨床評(píng)估、綜合糾正策略及多學(xué)科管理等方面，系統(tǒng)闡述妊娠合并透析患者貧血管理的最新進(jìn)展與臨床實(shí)踐，以期為同行提供參考，共同改善這類(lèi)特殊人群的妊娠結(jié)局。03PARTONE妊娠合并透析患者貧血的病理生理機(jī)制：多重因素的疊加效應(yīng)妊娠合并透析患者貧血的病理生理機(jī)制：多重因素的疊加效應(yīng)妊娠合并透析患者的貧血并非單一因素所致，而是妊娠生理變化、ESRD病理狀態(tài)及透析治療相互作用的結(jié)果。深入理解其機(jī)制，是制定個(gè)體化糾正策略的基礎(chǔ)。妊娠期生理性血液稀釋與鐵需求增加妊娠期血容量在孕6-8周開(kāi)始增加，至孕32-34周達(dá)峰值，較孕前增加40%-50%，其中血漿容量增加幅度（約50%）超過(guò)紅細(xì)胞容量增加幅度（約20%-30%），導(dǎo)致“生理性血液稀釋”，Hb濃度自然下降。此外，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需從母體獲取鐵約250-300mg，胎盤(pán)發(fā)育需額外鐵50-75mg，加之母體紅細(xì)胞增生需鐵500-600mg，妊娠期總鐵需求量高達(dá)800-1000mg，遠(yuǎn)超非孕女性（約1-2mg/日）。若孕前鐵儲(chǔ)備不足或妊娠期鐵補(bǔ)充不及時(shí)，極易發(fā)生缺鐵性貧血，加重原有腎性貧血。妊娠期生理性血液稀釋與鐵需求增加（二）ESRD相關(guān)性貧血的核心機(jī)制：促紅細(xì)胞生成素（EPO）相對(duì)缺乏腎實(shí)質(zhì)破壞導(dǎo)致EPO分泌不足是ESRD貧血的主要原因。妊娠期腎血流量增加30%-50%，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）升高約50%，但ESRD患者殘腎功能極差，無(wú)法代償性增加EPO分泌。同時(shí)，妊娠期雌激素水平升高可抑制骨髓紅系祖細(xì)胞對(duì)EPO的反應(yīng)性，進(jìn)一步降低EPO的生物利用度。此外，尿毒癥毒素（如甲狀旁腺激素、中分子毒素）可抑制骨髓造血功能，加速紅細(xì)胞破壞，形成“EPO抵抗”。透析治療相關(guān)的鐵丟失與炎癥狀態(tài)1.鐵丟失：血液透析（HD）患者每次透析失血約100-200ml（含血約20-30ml），包括透析器及管路殘留血、化驗(yàn)抽血、抗凝相關(guān)出血等；腹膜透析（PD）患者雖無(wú)直接失血，但腹膜透析液中微量蛋白丟失（約5-10g/日）及反復(fù)腹膜炎可能導(dǎo)致鐵消耗增加。長(zhǎng)期鐵丟失使患者鐵儲(chǔ)備耗竭，即使補(bǔ)充鐵劑，也難以滿(mǎn)足妊娠期高需求。2.炎癥狀態(tài)：ESRD患者普遍存在慢性微炎癥狀態(tài)，妊娠期作為“生理性炎癥狀態(tài)”，會(huì)進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)。炎癥因子（如IL-6、TNF-α）可上調(diào)肝細(xì)胞鐵調(diào)素（hepcidin）表達(dá)，抑制鐵從巨噬細(xì)胞、肝細(xì)胞釋放，阻礙腸道鐵吸收，導(dǎo)致“功能性缺鐵”——血清鐵蛋白（SF）正常或升高，但轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）降低，鐵無(wú)法有效利用于造血。其他因素1.葉酸與維生素B12缺乏：妊娠期葉酸需求量增加（每日600μg），透析患者因飲食限制、透析丟失易缺乏；維生素B12吸收障礙（如胃大部切除術(shù)后）或透析丟失也可引起巨幼細(xì)胞性貧血。2.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）：ESRD患者SHPT發(fā)生率高，PTH可抑制骨髓造血，并激活破骨細(xì)胞，增加鐵從骨髓釋放，但炎癥狀態(tài)又限制鐵的利用，形成惡性循環(huán)。3.藥物影響：妊娠期使用的降壓藥（如ACEI/ARB）、免疫抑制劑（如環(huán)孢素）可能抑制骨髓造血或加重腎損傷，間接影響貧血糾正。三、貧血對(duì)妊娠合并透析患者母胎的嚴(yán)重影響：從病理生理到臨床結(jié)局貧血并非簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常，而是貫穿妊娠全程、影響母胎健康的“隱形殺手”。其危害具有多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)的特點(diǎn)，需引起臨床高度重視。對(duì)母體的影響1.心血管系統(tǒng)負(fù)荷增加：貧血導(dǎo)致血液攜氧能力下降，組織器官缺氧，代償性心率加快、心輸出量增加，長(zhǎng)期可引發(fā)高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，增加心臟前負(fù)荷。對(duì)于ESRD患者常存在的左心室肥厚、心肌纖維化，貧血會(huì)顯著增加心力衰竭、肺水腫風(fēng)險(xiǎn)，尤其在孕晚期血容量達(dá)峰值時(shí)更易發(fā)作。臨床數(shù)據(jù)顯示，Hb<70g/L的妊娠合并透析患者，心衰發(fā)生率較Hb>90g/L者增加3-5倍。2.感染風(fēng)險(xiǎn)升高：貧血削弱機(jī)體免疫功能，中性粒細(xì)胞趨化、吞噬能力下降，同時(shí)透析患者本身存在免疫缺陷，易發(fā)生尿路感染、肺炎、產(chǎn)褥感染等。嚴(yán)重感染可誘發(fā)SIRS，甚至多器官功能衰竭，是妊娠合并透析患者死亡的主要原因之一。3.分娩期并發(fā)癥增加：貧血導(dǎo)致子宮肌層缺氧，收縮乏力，增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，凝血功能異常（如血小板減少、凝血因子缺乏）進(jìn)一步加重出血。此外，貧血患者對(duì)失血的耐受性差，即使少量出血也可能出現(xiàn)失血性休克。對(duì)胎兒及新生兒的影響1.胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）與早產(chǎn)：胎盤(pán)供氧不足是FGR的核心機(jī)制，貧血導(dǎo)致胎盤(pán)絨毛間隙灌注減少，胎兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)獲取障礙。研究顯示，妊娠合并透析患者中，Hb<80g/L者FGR發(fā)生率達(dá)40%-50%，顯著高于Hb>90g/L者（15%-20%）。同時(shí)，慢性缺氧刺激胎盤(pán)釋放前列腺素，誘發(fā)宮縮，增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)（早產(chǎn)率高達(dá)60%-70%）。2.胎兒窘迫與死胎：嚴(yán)重貧血（Hb<60g/L）時(shí)，母體血氧含量顯著下降，胎盤(pán)氣體交換障礙，胎兒急性缺氧發(fā)生率增加，胎心監(jiān)護(hù)可出現(xiàn)變異減速、晚期減速等異常。若不及時(shí)糾正，可能進(jìn)展為死胎，死胎發(fā)生率在Hb<70g/L者中可達(dá)10%-15%。3.新生兒貧血與遠(yuǎn)期并發(fā)癥：胎兒期鐵儲(chǔ)備不足可引起新生兒貧血，發(fā)生率約30%-40%；同時(shí)，宮內(nèi)缺氧可能影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、學(xué)習(xí)困難等。對(duì)胎兒及新生兒的影響四、妊娠合并透析患者貧血的全面評(píng)估：從實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)到臨床個(gè)體化分析貧血糾正的前提是精準(zhǔn)評(píng)估，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床表現(xiàn)及妊娠特點(diǎn)，明確貧血類(lèi)型、嚴(yán)重程度及可逆因素，為個(gè)體化治療提供依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：多維度解析貧血本質(zhì)1.基本指標(biāo)：-全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）：重點(diǎn)關(guān)注Hb、紅細(xì)胞壓積（Hct）、紅細(xì)胞平均體積（MCV）、平均血紅蛋白量（MCH）、平均血紅蛋白濃度（MCHC）。MCV<80fl提示小細(xì)胞性貧血（缺鐵、地中海貧血），MCV>100fl提示大細(xì)胞性貧血（葉酸/維生素B12缺乏），MCV80-100fl提示正細(xì)胞性貧血（腎性貧血、慢性病貧血）。-網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（Ret）：反映骨髓造血活性。腎性貧血時(shí)Ret通常降低（<1%），若Ret升高需考慮溶血、出血或鐵劑有效治療。實(shí)驗(yàn)室檢查：多維度解析貧血本質(zhì)2.鐵代謝指標(biāo)：-血清鐵蛋白（SF）：反映鐵儲(chǔ)備，是判斷缺鐵的“金標(biāo)準(zhǔn)”。妊娠期SF<30μg/L（非孕期<15μg/L）為絕對(duì)缺鐵，30-100μg/L為功能性缺鐵（需結(jié)合TSAT判斷）。-轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）：反映鐵利用效率，TSAT<20%提示功能性缺鐵。-鐵調(diào)素（Hepcidin）：炎癥狀態(tài)下升高，抑制鐵釋放，是“功能性缺鐵”的核心機(jī)制，但臨床檢測(cè)尚未普及。實(shí)驗(yàn)室檢查：多維度解析貧血本質(zhì)3.炎癥與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：-C反應(yīng)蛋白（CRP）、白蛋白（Alb）：CRP>5mg/L提示活動(dòng)性炎癥，Alb<30g/L提示營(yíng)養(yǎng)不良，均會(huì)加重EPO抵抗和鐵利用障礙。-葉酸、維生素B12：妊娠期葉酸<6.8nmol/L、維生素B12<150pmol/L提示缺乏。4.其他檢查：-甲狀旁腺激素（iPTH）：iPTH>300pg/ml提示SHPT，需積極控制。-溶血檢查（LDH、膽紅素、Coombs試驗(yàn)）：排除免疫性溶血、透析相關(guān)溶血等。臨床評(píng)估：結(jié)合妊娠階段與透析方案1.孕前評(píng)估：對(duì)計(jì)劃妊娠的透析患者，需在孕前3-6個(gè)月完成全面評(píng)估，包括貧血程度、鐵儲(chǔ)備、EPO用量、血壓控制、殘余腎功能等，Hb目標(biāo)控制在90-100g/L，避免孕前過(guò)度糾正（增加血栓風(fēng)險(xiǎn)）。2.孕期動(dòng)態(tài)評(píng)估：-孕早期（1-13周）：每2周監(jiān)測(cè)Hb、SF、TSAT，因孕吐、飲食變化易出現(xiàn)缺鐵，需及時(shí)調(diào)整鐵劑。-孕中期（14-27周）：每周監(jiān)測(cè)Hb，血容量達(dá)高峰時(shí)血液稀釋最明顯，需鑒別“生理性稀釋”與“真性貧血”。-孕晚期（28周后）：每周2次監(jiān)測(cè)Hb及胎兒生長(zhǎng)情況，警惕貧血加重及FGR。臨床評(píng)估：結(jié)合妊娠階段與透析方案3.透析患者特殊評(píng)估：-血液透析患者：評(píng)估透析充分性（Kt/V≥1.6）、透析器復(fù)用次數(shù)（復(fù)用>20次增加溶血風(fēng)險(xiǎn)）、抗凝方式（肝素過(guò)量致出血）。-腹膜透析患者：評(píng)估腹膜超濾量、腹膜炎病史（腹膜炎增加鐵丟失及炎癥反應(yīng)）。個(gè)體化評(píng)估流程1.第一步：明確貧血嚴(yán)重程度：Hb<70g/L為重度貧血，70-90g/L為中度，90-110g/L為輕度（妊娠期非貧血標(biāo)準(zhǔn)為Hb≥110g/L）。2.第二步：鑒別貧血類(lèi)型：結(jié)合MCV、SF、TSAT、Ret等，判斷是腎性貧血、缺鐵性貧血、混合性貧血還是其他原因（如葉酸缺乏）。3.第三步：尋找可逆因素：是否存在感染、SHPT、營(yíng)養(yǎng)不良、透析不充分、EPO劑量不足等，優(yōu)先糾正可逆因素。五、妊娠合并透析患者貧血的綜合糾正策略：多靶點(diǎn)、個(gè)體化、全程管理貧血糾正需遵循“病因治療為主、替代治療為輔、營(yíng)養(yǎng)支持為基礎(chǔ)”的原則，結(jié)合妊娠期生理特點(diǎn)，制定動(dòng)態(tài)調(diào)整的個(gè)體化方案。病因治療：糾正可逆因素，改善造血微環(huán)境1.控制感染與炎癥：-積極治療尿路感染、肺炎、腹膜炎等感染灶，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇妊娠期安全的抗生素（如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)）。-對(duì)于CRP持續(xù)升高的慢性炎癥患者，可短期使用小劑量糖皮質(zhì)激素（如潑尼松5mg/日），但需評(píng)估對(duì)胎兒的影響。2.糾正SHPT：-限制飲食磷攝入（<800mg/日），使用磷結(jié)合劑（如碳酸鈣、司維拉姆，妊娠期首選碳酸鈣，避免司維拉姆的維生素K缺乏風(fēng)險(xiǎn)）。-活性維生素D（如骨化三醇、帕立骨化醇）可抑制PTH分泌，但需監(jiān)測(cè)血鈣，避免高鈣血癥（妊娠期血鈣目標(biāo)為2.1-2.6mmol/L）。病因治療：糾正可逆因素，改善造血微環(huán)境-對(duì)于難治性SHPT（iPTH>800pg/ml），可考慮甲狀旁腺次全切除術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)宜選孕中期（胎兒器官形成完成、子宮大小適中）。3.優(yōu)化透析方案：-血液透析：建議延長(zhǎng)透析時(shí)間（每周3-4次，每次4-5小時(shí)），采用高生物相容性透析膜（如聚砜膜），減少透析器復(fù)用次數(shù)，降低炎癥反應(yīng)；對(duì)于失血量大的患者，可使用閉環(huán)式透析機(jī)減少管路殘留血。-腹膜透析：增加透析液濃度（如2.5%葡萄糖透析液），保證超濾量；避免腹膜炎（嚴(yán)格無(wú)菌操作，出口處護(hù)理），一旦發(fā)生立即拔管，改行血液透析。鐵劑補(bǔ)充：滿(mǎn)足妊娠期高鐵需求，糾正儲(chǔ)備與利用障礙鐵是血紅蛋白合成的原料，妊娠合并透析患者需“靜脈鐵劑為主、口服鐵劑為輔”，強(qiáng)調(diào)“功能性鐵”的補(bǔ)充。1.靜脈鐵劑的選擇與用法：-常用藥物：蔗糖鐵、葡萄糖酸亞鐵、羧基麥芽糖鐵，妊娠期均安全（FDA分類(lèi)B/C），其中蔗糖鐵證據(jù)最充分，臨床應(yīng)用最廣泛。-劑量方案：-初始補(bǔ)鐵：SF<30μg/L或TSAT<20%，予100mg靜脈鐵劑（溶于100ml生理鹽水，靜滴1小時(shí)），每周2-3次，直至SF>100μg/L、TSAT>30%。鐵劑補(bǔ)充：滿(mǎn)足妊娠期高鐵需求，糾正儲(chǔ)備與利用障礙-維持補(bǔ)鐵：SF維持在100-500μg/L、TSAT30-50%，予100mg/周，或根據(jù)每周透析次數(shù)調(diào)整（如HD患者50-100mg/次，PD患者25-50mg/次）。-注意事項(xiàng)：靜脈鐵劑需緩慢輸注（首次靜滴需至少15分鐘，觀察過(guò)敏反應(yīng)）；避免長(zhǎng)期大劑量使用（SF>500μg/L可能增加氧化應(yīng)激風(fēng)險(xiǎn)）。2.口服鐵劑的輔助應(yīng)用：-適用情況：輕度貧血、SF>30μg/L但TSAT<20%（功能性缺鐵）、作為靜脈鐵劑的補(bǔ)充。-藥物選擇：多糖鐵復(fù)合物（150mg/次，每日1次）、琥珀酸亞鐵（100mg/次，每日3次），餐后服用減少胃腸道刺激。鐵劑補(bǔ)充：滿(mǎn)足妊娠期高鐵需求，糾正儲(chǔ)備與利用障礙-局限性：妊娠期惡心嘔吐影響口服吸收，且腸道鐵吸收受鐵調(diào)素抑制，療效有限，僅作為輔助治療。（三）促紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）的應(yīng)用：精準(zhǔn)替代，避免過(guò)度糾正ESAs是糾正腎性貧血的核心藥物，妊娠期需根據(jù)貧血程度、EPO抵抗情況個(gè)體化調(diào)整劑量。1.藥物選擇：-短效ESAs：重組人促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO），需每周2-3次皮下注射，妊娠期因半衰期縮短（妊娠期血容量擴(kuò)張、清除率增加），需較非孕期增加劑量。-長(zhǎng)效ESAs：達(dá)依泊汀α（每1-2周1次）、甲氧基聚乙二醇-epoetinβ（每2-4周1次），注射次數(shù)少，患者依從性更好，但妊娠期安全性數(shù)據(jù)較少，建議在短效ESAs療效不佳時(shí)選用。鐵劑補(bǔ)充：滿(mǎn)足妊娠期高鐵需求，糾正儲(chǔ)備與利用障礙2.劑量與靶目標(biāo)值：-起始劑量：rHuEPO100-150IU/kg/周，分2-3次皮下注射；長(zhǎng)效ESAs相當(dāng)于短效劑量的1/3-1/2（如達(dá)依泊汀α初始劑量0.45μg/kg/周）。-靶目標(biāo)值：KDIGO指南建議非孕透析患者Hb目標(biāo)為100-120g/L，但妊娠期需適當(dāng)放寬至90-110g/L，原因：①避免Hb>110g/L增加高血壓、血栓風(fēng)險(xiǎn)；②妊娠期血液稀釋?zhuān)琀b生理性下降；③胎兒需維持相對(duì)低氧環(huán)境以促進(jìn)胎盤(pán)血管發(fā)育。-劑量調(diào)整：每2-4周監(jiān)測(cè)Hb，若Hb增長(zhǎng)速度<10g/L/4周，排除感染、鐵缺乏等因素后，可增加ESAs劑量25%；若Hb>110g/L或增長(zhǎng)速度>20g/L/4周，減少ESAs劑量25%，必要時(shí)暫停使用。鐵劑補(bǔ)充：滿(mǎn)足妊娠期高鐵需求，糾正儲(chǔ)備與利用障礙3.不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理：-高血壓：妊娠期ESAs使用后高血壓發(fā)生率達(dá)30%-40%，需密切監(jiān)測(cè)血壓，優(yōu)先選用拉貝洛爾、硝苯地平等妊娠期安全降壓藥，避免ACEI/ARB（胎兒腎毒性）。-血栓形成：ESAs增加血液黏度，尤其合并腎病綜合征、高凝狀態(tài)時(shí)，需定期監(jiān)測(cè)D-二聚體，必要時(shí)使用低分子肝素（預(yù)防劑量，如那曲肝素4000IU/日）。-純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）：罕見(jiàn)，與ESAs制劑雜質(zhì)或抗體相關(guān)，表現(xiàn)為Hb急劇下降、Ret極度降低，需立即停用ESAs，改輸血治療。輸血治療：嚴(yán)格掌握指征，避免濫用輸血是糾正重度貧血的快速方法，但妊娠合并透析患者需嚴(yán)格掌握指征，避免輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（如過(guò)敏、alloimmunization、容量負(fù)荷過(guò)重、傳播疾?。?。1.輸血指征：-絕對(duì)指征：Hb<60g/L或伴有明顯缺氧癥狀（如心絞痛、呼吸困難、意識(shí)障礙）；-相對(duì)指征：Hb60-70g/L，合并感染、心衰、胎兒窘迫等，在積極病因治療和ESAs、鐵劑糾正無(wú)效時(shí)考慮輸血。輸血治療：嚴(yán)格掌握指征，避免濫用2.輸血方案：-成分輸血：首選懸浮紅細(xì)胞，每次輸注2-4U（200-400ml），輸注速度<2ml/kg/h，避免急性心衰。-配血與監(jiān)測(cè)：輸血前交叉配血，輸注過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)生命體征及有無(wú)輸血反應(yīng)，輸血后復(fù)查Hb（目標(biāo)提升20-30g/L，避免過(guò)度提升）。營(yíng)養(yǎng)支持：奠定造血基礎(chǔ)，滿(mǎn)足妊娠需求營(yíng)養(yǎng)是造血的物質(zhì)基礎(chǔ)，妊娠合并透析患者需在“低蛋白飲食（延緩腎衰進(jìn)展）”與“高蛋白需求（胎兒生長(zhǎng)）”間找到平衡。1.蛋白質(zhì)攝入：每日1.2-1.5g/kg（其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、瘦肉、牛奶），避免植物蛋白過(guò)多增加磷攝入。2.能量供給：每日125-146kJ/kg（30-35kcal/kg），碳水化合物供能占50%-60%，脂肪占30%-35%，保證蛋白質(zhì)充分利用。3.維生素與微量元素：-葉酸：每日600μg（孕前3個(gè)月開(kāi)始補(bǔ)充，持續(xù)至產(chǎn)后哺乳期），可預(yù)防胎兒神經(jīng)管缺陷及巨幼細(xì)胞性貧血。營(yíng)養(yǎng)支持：奠定造血基礎(chǔ)，滿(mǎn)足妊娠需求-維生素B12：每日2.6μg，素食者或吸收障礙者需肌注補(bǔ)充（每月100μg）。1-維生素C：每日100mg（促進(jìn)鐵吸收，但避免大劑量，<200mg/日，以防草酸鹽沉積）。24.飲食指導(dǎo)：由營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)體化食譜，避免高磷（如堅(jiān)果、飲料）、高鉀（如香蕉、橙子）食物，少量多餐，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。304PARTONE多學(xué)科協(xié)作管理模式：構(gòu)建妊娠合并透析患者的“安全網(wǎng)”多學(xué)科協(xié)作管理模式：構(gòu)建妊娠合并透析患者的“安全網(wǎng)”妊娠合并透析患者的貧血管理絕非單一學(xué)科能完成，需腎內(nèi)科、產(chǎn)科、血液凈化中心、營(yíng)養(yǎng)科、麻醉科、新生兒科等多學(xué)科協(xié)作，建立“孕前-孕期-分娩期-產(chǎn)后”全程管理模式。孕前咨詢(xún)與準(zhǔn)備1.生育力評(píng)估：ESRD患者常合并排卵障礙，但輔助生殖技術(shù)（如IVF）可增加多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)，需與生殖醫(yī)學(xué)科共同評(píng)估，建議自然妊娠或單胚胎移植。2.貧血糾正與優(yōu)化：孕前3-6個(gè)月將Hb控制在90-100g/L，SF>100μg/L，TSAT>30%，停用致畸藥物（如ACEI、霉酚酸酯）。3.心理支持：多數(shù)患者對(duì)妊娠存在焦慮，需告知妊娠風(fēng)險(xiǎn)及管理措施，增強(qiáng)治療信心。孕期多學(xué)科動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與管理1.監(jiān)測(cè)頻率：-腎內(nèi)科/血液凈化中心：每周1次Hb、鐵代謝指標(biāo)，每2周1次腎功能、電解質(zhì)、iPTH，每月1次透析充分性評(píng)估。-產(chǎn)科：每2周1次產(chǎn)科超聲（評(píng)估胎兒生長(zhǎng)、羊水指數(shù)），每月1次胎心監(jiān)護(hù)，孕晚期每周1次。2.團(tuán)隊(duì)協(xié)作：每周1次MDT討論，根據(jù)貧血程度、胎兒生長(zhǎng)、血壓等情況調(diào)整治療方案，如ESAs劑量、鐵劑補(bǔ)充、透析方案等。分娩期與產(chǎn)后管理1.分娩時(shí)機(jī)：孕34-36周為宜，避免孕周過(guò)小（FGR風(fēng)險(xiǎn)）或過(guò)大（心衰、胎盤(pán)功能不全風(fēng)險(xiǎn)）。2.麻醉選擇：優(yōu)先選擇椎管內(nèi)麻醉（硬膜外麻醉），避免全麻（增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)），麻醉前糾正貧血至Hb>80g/L。3.產(chǎn)后管理：-貧血糾正：產(chǎn)后失血量約200-500ml，易加重貧血，需繼續(xù)監(jiān)測(cè)Hb，靜脈鐵劑維持1-2周，ESAs劑量較孕期減少30%-50%（產(chǎn)后血容量逐漸恢復(fù)）。-透析調(diào)整：產(chǎn)后GFR下降，透析需求增加，HD患者可增加至每周4次，PD患者增加透析液濃度或次數(shù)。-母乳喂養(yǎng)：鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，但需保證鐵攝入（每日額外增加10mg鐵），監(jiān)測(cè)新生兒貧血。05PARTONE臨床病例分享：一位28歲透析患者的妊娠貧血管理歷程臨床病例分享：一位28歲透析患者的妊娠貧血管理歷程患者女，28歲，因“慢性腎炎尿毒癥期，維持性血液透析2年，停經(jīng)30周”入院。孕前Hb85g/L，SF80μg/L，TSAT20%，予rHuEPO6000IU/周、蔗糖鐵100mg/周治療，孕早期因惡心嘔吐暫停鐵劑，孕20周時(shí)Hb