PAGE病案管理制度與規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)病案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，特制定本制度與規(guī)范。本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及病案管理的部門和人員，旨在確保病案的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和安全性，為醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健及醫(yī)院管理提供可靠依據(jù)。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)中形成的，記錄患者疾病診斷、治療過程、病情變化及醫(yī)療護(hù)理等信息的所有病案資料，包括住院病案、門診病案、急診病案等各類紙質(zhì)和電子病案。（三）相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)遵循本制度嚴(yán)格遵循國家相關(guān)法律法規(guī)，如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等，以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等要求，確保病案管理工作合法合規(guī)。二、病案管理組織與職責(zé)（一）病案管理委員會1.組成：由醫(yī)院院長擔(dān)任主任委員，醫(yī)務(wù)科科長、護(hù)理部主任、信息科科長、病案室主任等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人及臨床科室主任代表為委員。2.職責(zé)定期審議病案管理工作的重大事項(xiàng)，如管理制度的修訂、病案質(zhì)量監(jiān)控方案的制定等。對病案管理工作中的重大問題進(jìn)行決策，協(xié)調(diào)各部門之間的工作關(guān)系，保障病案管理工作的順利開展。監(jiān)督病案管理工作的執(zhí)行情況，對存在的問題提出改進(jìn)意見和建議。（二）醫(yī)務(wù)科1.職責(zé)負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)全院病案管理工作，制定病案管理相關(guān)工作制度和流程，并監(jiān)督執(zhí)行。定期對全院病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，組織開展病案質(zhì)量控制活動(dòng)，對存在的問題督促相關(guān)科室整改。負(fù)責(zé)處理醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故中涉及的病案相關(guān)問題，協(xié)調(diào)病案的封存、啟封等工作。組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高病案書寫質(zhì)量。（三）護(hù)理部1.職責(zé)負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督護(hù)理人員書寫護(hù)理病歷，確保護(hù)理記錄的準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。定期對護(hù)理病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，組織護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理病歷書寫培訓(xùn)，提高護(hù)理病歷書寫水平。配合醫(yī)務(wù)科做好病案質(zhì)量檢查中涉及護(hù)理相關(guān)內(nèi)容的工作，對存在的問題及時(shí)整改。（四）信息科1.職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)院信息系統(tǒng)中病案管理模塊的維護(hù)和管理，確保電子病案的安全存儲、傳輸和檢索。保障電子病案系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行，及時(shí)處理系統(tǒng)故障和數(shù)據(jù)備份恢復(fù)等工作，防止病案數(shù)據(jù)丟失。協(xié)助病案室進(jìn)行病案信息的數(shù)字化錄入、整理和歸檔，提高病案管理的信息化水平。負(fù)責(zé)提供病案管理相關(guān)的信息技術(shù)支持，如數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、報(bào)表生成等功能的開發(fā)和維護(hù)。（五）病案室1.職責(zé)負(fù)責(zé)全院病案的回收、整理、裝訂、歸檔、存儲和保管工作，確保病案的完整性和安全性。按照規(guī)定的編碼規(guī)則對病案進(jìn)行編碼，建立病案索引和目錄，方便病案的查詢和利用。負(fù)責(zé)病案的借閱、復(fù)印、封存等服務(wù)工作，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)，保障患者的合法權(quán)益。定期對病案管理工作進(jìn)行總結(jié)和分析，向病案管理委員會匯報(bào)工作情況，提出改進(jìn)措施和建議。開展病案質(zhì)量的日常監(jiān)控工作，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并跟蹤整改情況。（六）臨床科室1.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室病案的書寫、收集、整理和上報(bào)工作，確保病案內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。科主任和上級醫(yī)師負(fù)責(zé)對本科室病案質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，定期檢查本科室病案書寫質(zhì)量，對存在的問題及時(shí)督促整改。配合病案室做好病案的回收、借閱等相關(guān)工作，按照要求提供病案相關(guān)資料。三、病案書寫規(guī)范（一）基本要求1.病案書寫應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)、準(zhǔn)確完整、清晰規(guī)范、及時(shí)有效。2.住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照國家衛(wèi)生健康委規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫，項(xiàng)目齊全，字跡清楚，不得漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.病案書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。（二）住院病案書寫內(nèi)容及要求1.住院志患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、體格檢查、輔助檢查等方法，在24小時(shí)內(nèi)完成住院志的書寫。住院志內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等。書寫要求重點(diǎn)突出，條理清晰，避免繁瑣和重復(fù)?，F(xiàn)病史應(yīng)當(dāng)詳細(xì)描述患者疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及診治經(jīng)過。2.病程記錄病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及分析、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，一般每天至少記錄1次，對病情變化較快的患者應(yīng)當(dāng)隨時(shí)記錄。上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)在查房后及時(shí)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、查房時(shí)間、查房意見等。3.手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況記錄。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等全面、準(zhǔn)確的信息。4.術(shù)后病程記錄術(shù)后病程記錄是指患者手術(shù)后，對其病情變化及診療過程的記錄。術(shù)后病程記錄應(yīng)當(dāng)連續(xù)書寫至患者出院，重點(diǎn)記錄患者術(shù)后的生命體征、傷口情況、引流情況、有無并發(fā)癥等，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。5.出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)包括出院后注意事項(xiàng)、帶藥情況、復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)等。6.死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等。死亡原因應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄導(dǎo)致患者死亡的疾病、損傷或其他因素，并對診療過程進(jìn)行客觀評價(jià)。（三）門診病案書寫規(guī)范1.門診病案包括初診病歷和復(fù)診病歷。初診病歷書寫應(yīng)當(dāng)注明就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、處理意見等。2.復(fù)診病歷書寫應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)記錄前次診療后的病情變化、治療效果、藥物不良反應(yīng)等，并根據(jù)當(dāng)前病情提出進(jìn)一步的診療意見。3.門診病歷應(yīng)當(dāng)保持整潔，不得隨意涂改。如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。四、病案的收集與整理（一）收集1.臨床科室應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)將完整的病案資料整理齊全，交至病案室。2.急診病案應(yīng)當(dāng)在搶救工作結(jié)束后及時(shí)整理歸檔，確保病案內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。3.門診病案由掛號處或分診臺在患者就診結(jié)束后，按照規(guī)定的時(shí)間和要求收集整理，交至病案室。（二）整理1.病案室接收病案后，應(yīng)當(dāng)對病案資料進(jìn)行認(rèn)真核對，檢查病案內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確，紙張是否齊全，有無破損等情況。對不符合要求的病案，應(yīng)當(dāng)及時(shí)返回臨床科室補(bǔ)充完善。2.按照病案書寫順序和內(nèi)容要求，對病案資料進(jìn)行分類整理，去除重復(fù)的資料，確保病案資料的邏輯性和連貫性。3.將整理好的病案資料按照規(guī)定的格式進(jìn)行裝訂，裝訂應(yīng)當(dāng)牢固、整齊，便于保存和查閱。對于電子病案，應(yīng)當(dāng)按照信息系統(tǒng)的要求進(jìn)行整理和存儲，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。五、病案的編碼與索引（一）編碼1.病案編碼人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)及國家衛(wèi)生健康委規(guī)定的編碼規(guī)則，對病案中的疾病診斷、手術(shù)操作等信息進(jìn)行準(zhǔn)確編碼。2.編碼人員應(yīng)當(dāng)定期參加編碼培訓(xùn)，掌握最新的編碼標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則，提高編碼水平。對于疑難病癥的編碼，應(yīng)當(dāng)及時(shí)查閱相關(guān)資料或請教專家，確保編碼的準(zhǔn)確性。3.在編碼過程中，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對病案內(nèi)容，確保編碼與病案信息一致。編碼完成后，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行自查和互查，避免出現(xiàn)編碼錯(cuò)誤。（二）索引1.病案室應(yīng)當(dāng)建立病案索引系統(tǒng)，包括姓名索引、疾病索引、手術(shù)索引等，方便病案的查詢和利用。2.姓名索引應(yīng)當(dāng)按照患者姓名的漢語拼音或漢字筆畫順序進(jìn)行排列，確保索引的準(zhǔn)確性和便捷性。3.疾病索引和手術(shù)索引應(yīng)當(dāng)根據(jù)編碼結(jié)果進(jìn)行編制，注明疾病名稱、編碼、手術(shù)名稱、編碼、患者姓名、病案號等信息，便于快速查找相關(guān)病案。4.定期對病案索引進(jìn)行維護(hù)和更新，可以采用信息化手段提高索引管理的效率和準(zhǔn)確性。六、病案的存儲與保管（一）存儲環(huán)境1.病案室應(yīng)當(dāng)具備適宜的存儲環(huán)境，保持溫度在14℃24℃，相對濕度在45%60%。2.病案存儲區(qū)域應(yīng)當(dāng)保持清潔、通風(fēng)良好，避免病案受到潮濕、霉變、蟲蛀等損害。3.應(yīng)當(dāng)配備防火、防盜、防蟲、防潮、防鼠等設(shè)施設(shè)備，確保病案的安全存儲。（二）存儲方式1.紙質(zhì)病案應(yīng)當(dāng)按照病案號順序排列，存放在專用的病案架上。病案架應(yīng)當(dāng)牢固、整齊，便于病案查找和取用。2.對于年代久遠(yuǎn)、破損嚴(yán)重或利用率較低的病案，可以采用縮微膠片存儲等方式進(jìn)行長期保存，以減少存儲空間和保護(hù)病案原件。3.電子病案應(yīng)當(dāng)采用安全可靠的存儲設(shè)備進(jìn)行存儲，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)異地存放，防止數(shù)據(jù)丟失。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)建立數(shù)據(jù)訪問權(quán)限管理制度，確保電子病案數(shù)據(jù)的安全。（三）保管期限1.住院病案的保管期限按照國家規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。2.門診病案的保管期限一般不少于15年。3.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病案應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求進(jìn)行永久保存。（四）病案的銷毀1.對于超過保管期限且無保存價(jià)值的病案，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行銷毀。2.病案銷毀前，應(yīng)當(dāng)由病案管理委員會組織相關(guān)人員進(jìn)行審核，確認(rèn)病案確實(shí)無保存價(jià)值后，填寫病案銷毀申請表，報(bào)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。3.病案銷毀應(yīng)當(dāng)在專人監(jiān)督下進(jìn)行，可以采用粉碎、焚燒等方式進(jìn)行處理，確保病案信息無法恢復(fù)。銷毀過程應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括病案號、數(shù)量、銷毀時(shí)間、銷毀方式等，記錄保存期限與病案保管期限相同。七、病案的借閱與復(fù)?。ㄒ唬┙栝?.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病案的，應(yīng)當(dāng)填寫病案借閱申請表，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。2.病案室應(yīng)當(dāng)對借閱申請進(jìn)行審核，根據(jù)申請用途和借閱期限進(jìn)行審批。借閱期限一般不超過15天，如需延長借閱時(shí)間，應(yīng)當(dāng)重新辦理借閱手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)當(dāng)妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病案上涂改、標(biāo)記、污損等。借閱結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸還病案室，病案室應(yīng)當(dāng)對歸還的病案進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理。（二）復(fù)印1.患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因需要復(fù)印病案的，應(yīng)當(dāng)填寫病案復(fù)印申請表，提交相關(guān)證明材料，到病案室辦理復(fù)印手續(xù)。2.病案室應(yīng)當(dāng)對復(fù)印申請進(jìn)行審核，確認(rèn)申請人身份和復(fù)印用途合法后，按照規(guī)定的內(nèi)容和范圍為申請人復(fù)印病案資料。3.復(fù)印的病案資料應(yīng)當(dāng)加蓋病案室印章，并注明復(fù)印日期和頁數(shù)。對于涉及患者隱私的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行遮蓋處理。4.申請人應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定支付復(fù)印費(fèi)用，病案室應(yīng)當(dāng)出具收費(fèi)憑證。八、病案質(zhì)量監(jiān)控（一）監(jiān)控組織1.成立病案質(zhì)量監(jiān)控小組，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室等相關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對全院病案質(zhì)量進(jìn)行定期檢查和不定期抽查。2.病案質(zhì)量監(jiān)控小組應(yīng)當(dāng)制定詳細(xì)的病案質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和評分細(xì)則，明確檢查內(nèi)容、方法和評分標(biāo)準(zhǔn)。（二）監(jiān)控方法1.定期檢查：每月或每季度對全院各臨床科室的病案進(jìn)行隨機(jī)抽取檢查，檢查數(shù)量根據(jù)科室實(shí)際情況確定。2.不定期抽查：對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種或存在病案質(zhì)量問題較多的科室進(jìn)行不定期抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題。3.專項(xiàng)檢查：針對特定的病案質(zhì)量問題，如手術(shù)記錄規(guī)范、護(hù)理病歷質(zhì)量等進(jìn)行專項(xiàng)檢查，深入分析問題原因，提出改進(jìn)措施。（三）監(jiān)控結(jié)果反饋與整改