PAGE門診病歷書寫規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強門診病歷書寫管理，提高門診醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方的合法權益，依據《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構所有從事門診醫(yī)療工作的醫(yī)務人員，包括醫(yī)師、護士及其他相關工作人員。（三）基本原則1.客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。門診病歷應如實反映患者病情、醫(yī)療過程及診療結果，嚴禁隱匿、偽造、篡改或者銷毀病歷資料。2.尊重患者隱私。保護患者個人信息及醫(yī)療信息安全，不得泄露患者隱私。3.體現(xiàn)醫(yī)療服務的連續(xù)性。門診病歷應與住院病歷等其他醫(yī)療記錄相互銜接，確保醫(yī)療信息的完整性和連貫性。二、門診病歷的基本要求（一）病歷內容門診病歷應包括封面、首頁、病歷記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、治療同意書、手術同意書等相關資料。（二）書寫格式1.病歷首頁應按照規(guī)定格式填寫患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、就診日期、科室、診斷等。2.病歷記錄應使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，字跡工整、清晰，表述準確、語句通順。采用電子病歷系統(tǒng)書寫的，應符合信息安全及相關規(guī)定，并定期備份。3.病歷記錄應按照時間順序書寫，包括就診時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療意見等內容。（三）簽名要求1.醫(yī)師簽名應清晰可辨，不得代簽。實習醫(yī)師書寫的病歷，應由帶教醫(yī)師審核并簽名。2.涉及醫(yī)療行為的同意書、告知書等，應由醫(yī)師本人簽名，并向患者或其家屬詳細說明相關內容，取得同意并簽字確認。三、門診病歷書寫規(guī)范（一）主訴1.主訴是患者就診的主要原因及最明顯的癥狀或體征，應簡明扼要，一般不超過20個字。2.應能準確反映疾病的主要特征，如“發(fā)熱、咳嗽3天”、“腹痛伴嘔吐1小時”等。（二）現(xiàn)病史1.詳細記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括癥狀出現(xiàn)的部位、性質、程度、持續(xù)時間、緩解因素等。2.記錄病情的變化情況，如是否有新的癥狀出現(xiàn)、原有癥狀的加重或減輕等。3.對于慢性病患者，應記錄近期病情控制情況及用藥情況。（三）既往史1.記錄患者過去的健康狀況，包括曾患疾病、手術史、外傷史、輸血史、過敏史等。2.對于傳染病史，應注明疾病名稱、患病時間、治療情況等。（四）個人史記錄患者的個人生活習慣、職業(yè)、嗜好等情況，如吸煙、飲酒史等。（五）家族史記錄患者家族中與疾病相關的遺傳病史、傳染病史等情況。（六）體格檢查1.按照系統(tǒng)順序進行體格檢查，記錄檢查結果。檢查應全面、細致，重點突出。2.對于重要的陽性體征和陰性體征應詳細記錄，必要時可繪圖說明。（七）輔助檢查1.記錄患者進行的各項實驗室檢查、影像學檢查等結果，注明檢查日期及檢查機構。2.對于異常檢查結果，應分析其臨床意義，并與病情相結合進行綜合判斷。（八）診斷1.診斷應明確、規(guī)范，包括疾病的中文名、英文名、分類等。2.對于疑難病例或診斷不明確的情況，應在病歷中注明進一步的檢查計劃或會診意見。（九）治療意見1.根據診斷結果，提出合理的治療方案，包括藥物治療、手術治療、物理治療等。2.詳細記錄藥物的名稱、劑量、用法、療程等，對于特殊用藥應注明注意事項。3.如需患者簽署治療同意書，應在病歷中注明，并向患者或其家屬充分說明治療的必要性、風險及可能的并發(fā)癥等。四、門診病歷的審核與修改（一）審核1.醫(yī)師書寫完成門診病歷后，應進行自我審核，確保病歷內容準確、完整、規(guī)范。2.科室負責人或上級醫(yī)師應定期對本科室門診病歷進行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并督促醫(yī)師改正。（二）修改1.病歷書寫過程中如需修改，應在原記錄上劃雙線，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時間及修改人簽名。2.修改處應加蓋醫(yī)師個人印章或簽字確認，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.嚴禁事后重抄病歷或偽造病歷。五、門診病歷的保管與查閱（一）保管1.門診病歷應由醫(yī)療機構指定的部門或專人負責保管，確保病歷的安全與完整。2.病歷應按照規(guī)定的期限進行保存，一般不少于15年。電子病歷應定期進行備份，防止數據丟失。（二）查閱1.醫(yī)療機構內部人員因醫(yī)療、教學、科研等工作需要查閱門診病歷時，應填寫查閱申請表，經所在科室負責人批準后，在指定地點查閱。2.涉及患者隱私的內容，查閱人員應嚴格保密，不得泄露。3.患者本人或其家屬要求查閱門診病歷時，應提供有效身份證明，經醫(yī)療機構同意后，在指定地點查閱。醫(yī)療機構可根據情況收取一定的復印費用。六、門診病歷書寫的質量控制（一）定期檢查1.醫(yī)療機構應定期組織對門診病歷書寫質量進行檢查，檢查內容包括病歷的完整性、準確性、規(guī)范性等。2.檢查結果應進行通報，并納入科室及個人的績效考核指標。（二）專項培訓1.針對門診病歷書寫中存在的問題，定期組織專項培訓，提高醫(yī)務人員的病歷書寫水平。2.培訓內容應包括法律法規(guī)、行業(yè)標準、病歷書寫規(guī)范等知識，并結合實際案例進行分析講解。（三）獎懲措施1.對門診病歷書寫質量優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵，如頒發(fā)榮譽證書、獎金等。2.對病歷書寫質量不符