肺移植術(shù)后原發(fā)性移植物失功預(yù)警和規(guī)范化治療路徑中國專家共識(shí)摘要物功能恢復(fù)、提高患者長期生存率。共識(shí)采用GRADE(GradingofRecommendations,Assessment,Deve正文患者生存與生活質(zhì)量。原發(fā)性移植物失功(primarygraft發(fā)生與早期死亡和長期慢性肺移植物功能障礙(chroniclung理基礎(chǔ)是缺血-再灌注損傷，在器官冷缺血與熱缺血過程中，氧自由胞損傷。這一過程還引發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，大量炎性細(xì)胞(如中性粒細(xì)TNF-α等促炎因子，造成肺泡-毛細(xì)血管屏障破壞，引起漿液滲出、損傷和急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,1.1工作組組建本共識(shí)由國內(nèi)肺移植領(lǐng)域臨床專家牽頭組織制定，成立了4個(gè)專題制定小組。①供受體風(fēng)險(xiǎn)因素評估小組：主要負(fù)責(zé)供體選擇標(biāo)準(zhǔn)、靜脈-靜脈體外膜肺氧合(veno-venousextracorporealmembrane1.2目標(biāo)用戶1.3目標(biāo)人群所有肺移植手術(shù)后的成人患者，包括術(shù)后發(fā)生或高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生PGD1.4利益沖突聲明與管理共識(shí)制定專家組成員均獨(dú)立參與制定工作，遵循臨床客觀、公正、中立原則。無直接的商業(yè)利益沖突，相關(guān)制定過程接受獨(dú)立學(xué)術(shù)審閱、監(jiān)督。1.5共識(shí)范圍及優(yōu)先臨床問題的確定本共識(shí)按照術(shù)前評估、術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后治療及出院隨訪的完整流程進(jìn)行章節(jié)設(shè)計(jì)；每部分均以臨床實(shí)際操作為導(dǎo)向，結(jié)合多學(xué)科管理模式。1.6證據(jù)來源與評價(jià)Transplantation,ISHLT)PGD共識(shí)、多倫多肺移植管理協(xié)議等，近5年內(nèi)發(fā)表的肺移植與PGD相關(guān)高質(zhì)量研究文獻(xiàn)，以及我國心真實(shí)世界臨床數(shù)據(jù)總結(jié)。在制定過程中，參考國際公認(rèn)的GRADE (GradingofRecommendations,Assessment,DevelopmEvaluation)分級(jí)體系[3]對所有推薦意見的推薦強(qiáng)度與證據(jù)質(zhì)量進(jìn)合判斷后實(shí)施。證據(jù)質(zhì)量分為4級(jí)：A級(jí)證據(jù)指基于高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)、系統(tǒng)評價(jià)或Meta分析的研究結(jié)果，具有高度可信性；B于有限證據(jù)和專家意見提出，獲益效果不確定含義說明推薦意見強(qiáng)度多數(shù)患者弱推薦弱推薦況個(gè)體化決策證據(jù)質(zhì)量等級(jí)(級(jí))A(高質(zhì)量)B(中等質(zhì)量)A(高質(zhì)量)B(中等質(zhì)量)C(低質(zhì)量)D(極低質(zhì)量)Meta分析，結(jié)果可靠、偏倚風(fēng)險(xiǎn)低基于單個(gè)隨機(jī)對照研究或大規(guī)模觀察性研究，有一定局限性但整體可信描述性研究，可靠性較低基于有限證據(jù)和專家意見提出，獲益效果不確定，需謹(jǐn)慎使用1.7推薦意見確定際權(quán)威指南、真實(shí)世界臨床數(shù)據(jù)以及現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)超過80%以上專家成員同意，方可納入正式共識(shí)文本。ISHLT于2005年發(fā)布了PGD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],將PGD定義為肺移分為0～3級(jí)(表2)。最終診斷以術(shù)后0、24、48、72h最重等級(jí)表2國際心肺移植學(xué)會(huì)PGD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)PGD等級(jí)(級(jí))胸部X線片表現(xiàn)比值(mmHg)說明0無浸潤正常1有浸潤僅影像異常2有浸潤中度PGD3有浸潤PGD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，影響因素眾多，目前已知的PGD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)環(huán)使用等。近年研究[5]還發(fā)現(xiàn)，受體炎癥狀態(tài)、術(shù)前合并感染或免pressureofarterialoxygen,PaO?)/吸入氧濃度(fractionofglycationendproducts,sRAGE)等炎癥與損傷生物標(biāo)志物[6]。我們將從這幾個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)，方便對高?；颊哌M(jìn)行早期預(yù)警和識(shí)別。3.1供體相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素共識(shí)1:供體質(zhì)量及邊緣供體使用與PGD直接相關(guān)(弱推薦，B級(jí)證據(jù))。邊緣供體(如氧合功能下降、輕度感染、年長供體等)使用增加PGD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1],使用前需綜合評估供肺氧合、影像及支氣管鏡表系統(tǒng)(表3)。年齡>55歲吸煙史>20包年氧合指數(shù)PaO?/FiO?<300mmHg共識(shí)2:供肺與受體體積不匹配增加PGD風(fēng)險(xiǎn)(弱推薦，B級(jí)證在肺移植中，供受體大小匹配(體積匹配)是決定術(shù)后肺順應(yīng)性與氧合功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素之一。研究[7]顯示，供體肺總肺容量 (totallungcapacity,TLC)與受體TLC比例若<0.8或>1.2時(shí)，或胸部CT測量肺容量(computedtomography-derivedcapacity,ctTLC)進(jìn)行精準(zhǔn)評估，推薦供受體TLC比例控制在0.8~1.2范圍內(nèi)。必要時(shí)可在術(shù)中采取肺葉切除等手段進(jìn)行體積調(diào)整，優(yōu)肺不張、提高氧合能力和保護(hù)供肺結(jié)構(gòu)完整性具有重要作用[8]。通過維持肺泡持續(xù)開放，可有效避免塌陷肺泡的反復(fù)開放-關(guān)閉所產(chǎn)生共識(shí)3:合理設(shè)置供肺呼吸機(jī)參數(shù)是術(shù)中和術(shù)后預(yù)防PGD發(fā)生的重要基礎(chǔ)(弱推薦，B級(jí)證據(jù))。推薦采用肺保護(hù)性通氣策略，具體參數(shù)如下：①潮氣量(tidalvolume,Vt):6～8mL/kg理想體重，避免肺泡過度擴(kuò)張；②呼氣末正壓(positiveend-expiratorypressure,PEEP):維持在5~③吸氣平臺(tái)壓：控制在<30cmH?0;④呼氣末二氧化碳(end-tidal共識(shí)4:在供肺通氣期間，建議每2～4h進(jìn)行1次定期肺復(fù)張別是在觀察到順應(yīng)性下降、氣道分泌物增多或氧合波動(dòng)時(shí)(弱推薦，B級(jí)證據(jù))。3.2受體相關(guān)因素肺血流動(dòng)力學(xué)條件及免疫激活水平等多個(gè)方面[1](表4)。BMI>30kg/m2或<18.5kg/m2(肥胖或營養(yǎng)不良)單肺移植患者相較雙肺移植PGD風(fēng)險(xiǎn)增加女性受體PGD發(fā)生率略高BMI:體重指數(shù)；ECMO:體外膜肺氧合；PGD:原發(fā)性移植物失功。共識(shí)5:優(yōu)化術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)：對于營養(yǎng)不良患者，術(shù)前通過營養(yǎng)支持改善免疫功能；對于肥胖患者，應(yīng)控制體重、優(yōu)化呼吸力學(xué)(強(qiáng)推薦，B級(jí)證據(jù))。共識(shí)6:積極控制感染與炎癥狀態(tài)：術(shù)前應(yīng)徹底評估感染病灶并B級(jí)證據(jù))。免支持時(shí)間過長(弱推薦，B級(jí)證據(jù))。超過14d,患者因持續(xù)氧化應(yīng)激和肺部微循環(huán)損傷，移植后PGD發(fā) (弱推薦，C級(jí)證據(jù))。共識(shí)9:術(shù)前全身狀態(tài)評估與康復(fù)干預(yù)：包括功能鍛煉、戒煙戒疫功能低下、術(shù)后修復(fù)能力差(弱推薦，C級(jí)證據(jù))。3.3圍術(shù)期相關(guān)因素術(shù)期因素(表5)與PGD風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。冷缺血時(shí)間延長(>6h)再灌注損傷加劇術(shù)中容量管理不當(dāng)引發(fā)肺水腫或灌注障礙術(shù)中高FiO?持續(xù)應(yīng)用大量輸血(>4單位紅細(xì)胞)PGD:原發(fā)性移植物失功；FiO?:吸入氧濃度。共識(shí)10:優(yōu)化低溫保存時(shí)間，控制冷缺血共識(shí)11:采用肺保護(hù)性通氣(Vt6～8mL/kg理想體重，平臺(tái)壓<30cmH?O);PEEP維持5～8cmH?O,防止肺不張；再灌注期間避免持續(xù)高FiO?(推薦控制FiO?<50%),降低氧化應(yīng)激(弱推薦，C級(jí)證據(jù))。共識(shí)12:精確液體管理，維持適度負(fù)液體平衡；術(shù)中應(yīng)用超聲/血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)輸液量，避免液體過載導(dǎo)致肺水腫(強(qiáng)推薦，B級(jí)證據(jù))。共識(shí)13:再灌注初期控制血流速度，逐漸增加至目標(biāo)流量，避口狹窄(弱推薦，C級(jí)證據(jù))。防止肺不張及局灶感染(弱推薦，C級(jí)證據(jù))。3.4術(shù)中PGD的早期診斷共識(shí)15:術(shù)中及時(shí)識(shí)別PGD的早期表現(xiàn)(表6),對于優(yōu)化術(shù)中表6預(yù)示PGD的早期臨床特征肺順應(yīng)性動(dòng)態(tài)監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測靜態(tài)順應(yīng)性(Cstat),如術(shù)中順應(yīng)性顯著下降(<30mL/cmH?O),提示肺泡水腫或?qū)嵶儼l(fā)展動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO?/FiO?比值):實(shí)時(shí)監(jiān)測氧合水平，若術(shù)中床旁胸部X線片或肺超聲(LUS評分):術(shù)中影像學(xué)出現(xiàn)彌漫性斷依據(jù)生物標(biāo)志物檢測(探索性):如術(shù)中血清IL-6、sRAGE升高，提示系統(tǒng)炎癥激活與肺泡上皮損傷sRAGE:可溶性晚期糖基化終末產(chǎn)物受體；PGD:原發(fā)性移共識(shí)16:經(jīng)過術(shù)前對供體和受體風(fēng)險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評估，以及肺薦，B級(jí)證據(jù))。主要遵循如下原則：(1)早期識(shí)別、早期干預(yù)：盡量在病理、生理改變尚可逆階段采取治療措施。(2)分級(jí)治療路徑化：根據(jù)PGD嚴(yán)重程度(PGD1～3級(jí))制定對應(yīng)的干預(yù)策略，避免過度或不足治療。(3)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作：包括外科、重癥、麻醉、影像、康復(fù)等團(tuán)隊(duì)共同決策，實(shí)施路徑化管理。(4)動(dòng)態(tài)評估與調(diào)整：在治療過在確診PGD或出現(xiàn)PGD樣表現(xiàn)前，必須排除可逆性病因(表7),可逆性病因術(shù)中經(jīng)TTE/TEE、CT肺血管成像；解除吻雙肺浸潤左心功能不全(合并肺動(dòng)脈高壓的受體)肌力藥物支持巴酚丁胺支持出入量監(jiān)測，CVP監(jiān)測；液體負(fù)平衡(利尿劑、CRRT)共識(shí)17:早期識(shí)別并去除病因，是優(yōu)化PGD患者預(yù)后的重要策略(強(qiáng)推薦，B級(jí)證據(jù))。4.2PGD的分級(jí)治療共識(shí)18:確診PGD后應(yīng)迅速分級(jí)評估，啟動(dòng)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化治療流程(強(qiáng)推薦，B級(jí)證據(jù))。PGD的治療策略應(yīng)根據(jù)其嚴(yán)重程度(分級(jí))進(jìn)行分層管理。輕度PGD(PGD1～2級(jí))通常通過肺保護(hù)性通氣、液體管理和氧合優(yōu)化可以穩(wěn)定控制，預(yù)后較好；而重度PGD(PGD3級(jí))則需要積極的綜合4.2.1初始干預(yù)(PGD1～2級(jí)):(1)啟動(dòng)肺保護(hù)性通氣(Vt6mL/kg,PEEP8～12cmH?O);(2)維持平臺(tái)壓<30cmH?0,驅(qū)動(dòng)壓<15cmH?0;(3)負(fù)液體平生素覆蓋并動(dòng)態(tài)調(diào)整；(5)每8h重新評估氧合、影像、炎癥指標(biāo)。4.2.2強(qiáng)化干預(yù)(PGD3級(jí)或氧合急劇惡化):(1)立即啟動(dòng)俯臥位通氣(每日12～16h);(2)啟動(dòng)VV-ECMO支持，指征包括PaO?/FiO?<80mmHg(1mmHg=0.133kPa),FiO?=1.0維持>6h無改善；(3)個(gè)體化考慮激素沖擊治療(如甲潑尼龍500mg/d×3d),特別是合并ARDS表現(xiàn)或炎癥風(fēng)暴時(shí)；(4)評估是否存在感染并行氣道分泌物清除(氣管鏡吸痰、霧化吸入、生理鹽水沖洗等)。4.3多學(xué)科定期評估、動(dòng)態(tài)調(diào)整治療共識(shí)19:建議每天由外科、重癥、呼吸、心臟、麻醉等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同評估1次，包括氧合、肺順應(yīng)性、血流動(dòng)力學(xué)、感染狀態(tài)、器官功能、影像學(xué)進(jìn)展，統(tǒng)一調(diào)整策略(強(qiáng)推薦，B級(jí)證據(jù))。動(dòng)態(tài)調(diào)整的主要原則包括：以最小化肺損傷為核心：在允許范圍內(nèi)，盡量避免大Vt、高平臺(tái)壓等造成進(jìn)一步機(jī)械損傷。靈活調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)：根據(jù)肺順應(yīng)性和氧合趨勢，實(shí)時(shí)優(yōu)化PEEP和Vt。液體管理動(dòng)態(tài)調(diào)整：根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)、尿量、血乳酸水平，適時(shí)調(diào)整負(fù)液體根據(jù)氧合和二氧化碳清除需要實(shí)時(shí)優(yōu)化。炎癥風(fēng)暴控制需要個(gè)體化：激素應(yīng)用時(shí)機(jī)和劑量根據(jù)炎癥指標(biāo)、感染風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)決策，避免盲目加在PGD患者的治療過程中，同樣必須警惕因過度治療導(dǎo)致的新并發(fā)癥。每一次治療調(diào)整(如呼吸機(jī)參數(shù)、液體管理、ECMO流量、激素劑量)必須依據(jù)連續(xù)動(dòng)態(tài)指標(biāo)變化，應(yīng)始終堅(jiān)持“精準(zhǔn)調(diào)控、最小有效干預(yù)”的原則，避免以下常見問題：過度使用利尿劑或CRRT導(dǎo)致低血容量，引發(fā)低血壓、腎功能急劇惡化、低灌注性器官損傷。過高的PEEP(>15cmH?O)可能導(dǎo)致心排量下降、右心功能受損、氣血管剪切應(yīng)力升高，可導(dǎo)致血小板減少、出血傾向、微血管栓塞。無明確指征時(shí)過早或過大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊，增加重癥感染、血糖失控及肌無力發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。5、出院后管理與預(yù)后監(jiān)測共識(shí)20:規(guī)范的長期監(jiān)測與干預(yù)不僅有助于早期發(fā)現(xiàn)潛在問題、間(強(qiáng)推薦，B級(jí)證據(jù))。每1～3個(gè)月肺功能[第一秒用力呼氣