202X演講人2026-01-07循證視角下2型糖尿病血糖目標分層設定01循證視角下2型糖尿病血糖目標分層設定02引言：血糖目標設定的“循證轉向”與分層邏輯的必然性03循證視角的內涵與血糖目標設定的理論基礎04血糖目標分層設定的核心循證維度與臨床錨點05臨床實踐中的分層目標設定策略與實施路徑06當前挑戰(zhàn)與未來展望07結論：回歸“以患者為中心”的循證本質目錄01PARTONE循證視角下2型糖尿病血糖目標分層設定02PARTONE引言：血糖目標設定的“循證轉向”與分層邏輯的必然性引言：血糖目標設定的“循證轉向”與分層邏輯的必然性在2型糖尿?。═2DM）的管理實踐中，血糖控制始終是核心環(huán)節(jié)。然而，長期以來“一刀切”的血糖目標（如HbA1c<7.0%）雖被廣泛推廣，卻也在臨床實踐中暴露出諸多問題：老年低血糖風險增加、病程較長者強化控制的獲益遞減、合并多器官疾病患者的過度醫(yī)療等。這些矛盾促使我們反思：血糖目標設定是否應超越“數值達標”的單一維度？循證醫(yī)學（Evidence-BasedMedicine,EBM）的發(fā)展為此提供了答案——血糖目標的制定必須基于個體患者的證據整合，而分層設定正是循證邏輯在臨床實踐中的具體體現。作為臨床一線工作者，我曾在診療中遇到一位68歲的T2DM患者，合并冠心病、慢性腎臟?。╡GFR45ml/min/1.73m2）和糖尿病周圍神經病變。初始治療中，我們嚴格遵循指南將其HbA1c控制在6.5%以下，引言：血糖目標設定的“循證轉向”與分層邏輯的必然性但患者卻因反復發(fā)生無癥狀性低血糖導致跌倒，生活質量顯著下降。調整目標至HbA1c7.5%-8.0%后，不僅低血糖事件消失，其心血管癥狀和腎功能進展也得到更好控制。這一案例讓我深刻認識到：血糖目標并非“越低越好”，而是需要在“獲益-風險比”的循證框架下，以患者為中心進行分層定制。本文將從循證視角出發(fā)，系統(tǒng)梳理血糖目標分層設定的理論基礎、核心維度、臨床策略及未來方向，旨在為臨床工作者提供兼具科學性與個體化的實踐路徑。03PARTONE循證視角的內涵與血糖目標設定的理論基礎循證視角的內涵與血糖目標設定的理論基礎循證醫(yī)學的核心是“當前最佳研究證據+臨床專業(yè)經驗+患者價值觀與意愿”的整合。在血糖目標設定中，這一邏輯要求我們不僅依賴大型臨床試驗的宏觀證據，還需結合患者個體特征進行證據外推與決策優(yōu)化。1循證醫(yī)學在血糖管理中的核心原則1.1隨機對照試驗（RCT）的基石地位大型RCT是血糖目標設定的“金標準”。例如，UKPDS研究證實，新診斷T2DM患者通過強化控制（HbA1c<7.0%）可使微血管并發(fā)癥風險降低25%，且這種獲益在10年后仍存在“代謝記憶效應”；而ACCORD研究則顯示，對于合并心血管疾病的老年患者，將HbA1c強化至<6.0%不僅未降低心血管事件風險，反而因嚴重低血糖導致全因死亡率增加14%。這些研究揭示了“人群異質性”對血糖目標的影響，為分層設定提供了直接證據。1循證醫(yī)學在血糖管理中的核心原則1.2系統(tǒng)評價與Meta分析的證據整合單一研究樣本量有限、人群特征單一，而系統(tǒng)評價可整合多項研究結果，提供更可靠的證據鏈。例如，2018年發(fā)表在《Lancet》的Meta分析納入了102項RCT（超13萬例患者），結果顯示：HbA1c每降低1%，主要心血管事件風險降低14%，但低血糖風險增加37%；當HbA1c<7.0%時，年輕（<60歲）、病程較短（<5年）患者的獲益-風險比顯著優(yōu)于老年、長病程患者。這種“量效關系”與“人群差異”的證據，正是分層設定的重要依據。1循證醫(yī)學在血糖管理中的核心原則1.3臨床指南的循證等級與推薦強度國內外權威指南（如ADA、EASD、中國2型糖尿病防治指南）均采用循證等級（如GRADE系統(tǒng)）對血糖目標進行推薦。例如，ADA指南推薦“大多數成人T2DM患者HbA1c目標為<7.0%”，但同時強調“對于有嚴重低血糖史、預期壽命有限、合并嚴重并發(fā)癥的患者，目標可放寬至<8.0%”。這種“推薦+條件”的表述，本質上體現了分層設定的循證邏輯。2血糖控制與并發(fā)癥關系的“J型曲線”假說傳統(tǒng)觀點認為血糖與并發(fā)癥呈線性正相關，但越來越多研究支持“J型曲線”甚至“U型曲線”關系。例如，ADVANCE研究發(fā)現，當HbA1c<6.5%時，全因死亡率隨血糖降低而上升；而在HbA1c>9.0%時，微血管并發(fā)癥風險則顯著增加。這種非線性關系提示：血糖目標的設定需避免“過度強化”或“控制不足”，而應尋找個體化的“最佳靶點”。3“一刀切”目標的局限性與分層設定的必要性01“一刀切”目標的本質是“人群平均效應”向“個體患者”的簡單外推，忽視了以下關鍵差異：05-價值觀差異：部分患者更關注生活質量而非長期并發(fā)癥，而部分年輕患者則愿意承受短期治療負擔以換取長期獲益。03-并發(fā)癥狀態(tài)差異：已存在視網膜病變的患者需更嚴格控制血糖以延緩進展，而合并終末期腎病的患者則需避免藥物蓄積風險；02-生理儲備差異：老年患者肝腎功能減退，降糖藥物清除率下降，低血糖風險顯著高于年輕患者；04-治療耐受性差異：胰島素治療者低血糖風險是口服藥治療的3-5倍，其目標需相應放寬；因此，分層設定不是對指南的“背離”，而是對循證醫(yī)學“個體化”原則的踐行。0604PARTONE血糖目標分層設定的核心循證維度與臨床錨點血糖目標分層設定的核心循證維度與臨床錨點血糖目標分層需基于多維度評估，整合“疾病特征-患者因素-治療條件”三大類證據，形成動態(tài)、個體化的決策框架。以下維度基于最新循證證據（截至2023年）和臨床實踐經驗提出。1基于年齡與預期壽命的分層：生命階段決定治療強度年齡是影響血糖目標最核心的變量之一，其循證邏輯主要源于“時間維度”的獲益-風險權衡：年輕患者有足夠時間從長期血糖控制中獲益，而老年患者則更需關注短期安全性。3.1.1青年/成年患者（<50歲，預期壽命>10年）-循證依據：UKPDS長期隨訪（30年）顯示，新診斷T2DM患者在確診后10年內將HbA1c控制在<7.0%，可使心肌梗死風險降低15%，全因死亡風險降低13%；EMPA-REGOUTCOME研究進一步證實，對于合并心血管疾病的年輕患者，SGLT2抑制劑將HbA1c控制在<7.0%的同時，可額外降低心血管死亡風險38%。-目標設定：HbA1c<6.5%-7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖<10.0mmol/L。1基于年齡與預期壽命的分層：生命階段決定治療強度-臨床錨點：強調“早期達標、長期維持”，優(yōu)先選擇具有心血管獲益證據的藥物（如GLP-1RA、SGLT2抑制劑），避免使用低血糖風險高的磺脲類藥物或胰島素。3.1.2中年患者（50-65歲，預期壽命5-10年）-循證依據：VADT研究顯示，病程較長（>8年）、合并心血管疾病的T2DM患者，強化控制（HbA1c<6.5%）vs.常規(guī)控制（HbA1c7.0%-7.9%）在10年隨訪中心血管事件無顯著差異，但低血糖風險增加2倍；而對于病程<5年的中年患者，強化控制仍可延緩視網膜病變進展。-目標設定：HbA1c<7.0%-7.5%，空腹血糖4.4-8.0mmol/L，餐后2小時血糖<11.1mmol/L。-臨床錨點：結合病程和并發(fā)癥狀態(tài)調整目標，病程短、無并發(fā)癥者可參考青年患者目標，病程長或有并發(fā)癥者則適當放寬。1基于年齡與預期壽命的分層：生命階段決定治療強度3.1.3老年患者（>65歲，預期壽命<5年）-循證依據：老年糖尿病（OLDER）研究顯示，HbA1c<6.5%的老年患者（>75歲）跌倒風險增加40%，認知功能下降速度加快；而HbA1c控制在7.0%-8.0%時，不僅低血糖事件減少50%，且自我管理能力評分顯著提高。-目標設定：-健康老年（無嚴重并發(fā)癥，認知功能正常）：HbA1c<7.5%-8.0%，空腹血糖5.0-9.0mmol/L，餐后2小時血糖<11.1mmol/L；-虛弱/老年綜合評估（GPA）異常：HbA1c<8.0%-8.5%，空腹血糖5.0-10.0mmol/L，以“避免癥狀性高血糖”為核心，允許一定程度的血糖波動。1基于年齡與預期壽命的分層：生命階段決定治療強度-臨床錨點：優(yōu)先選擇低血糖風險低的藥物（如二甲雙胍、DPP-4抑制劑、SGLT2抑制劑），避免使用長效胰島素或格列奈類藥物；定期評估認知功能、跌倒風險，動態(tài)調整目標。2基于病程與并發(fā)癥狀態(tài)的分層：并發(fā)癥風險決定控制強度病程長短和并發(fā)癥類型直接影響血糖控制的“獲益閾值”，需根據“微血管-大血管”并發(fā)癥風險分層制定目標。3.2.1新診斷/短病程患者（<5年，無并發(fā)癥）-循證依據：UKPDS亞組分析顯示，新診斷T2DM患者在確診后2年內將HbA1c控制在<6.5%，可使10年后視網膜病變風險降低40%，腎病風險降低30%；而START研究證實，短病程患者通過胰島素短期強化治療（3-6個月），可實現“蜜月期”，后續(xù)僅需小劑量藥物維持。-目標設定：HbA1c<6.0%-6.5%，空腹血糖4.4-6.1mmol/L，餐后2小時血糖<8.0mmol/L。-臨床錨點：強調“逆轉或延緩β細胞功能衰退”，可采用短期胰島素強化或GLP-1RA治療，聯合生活方式干預。2基于病程與并發(fā)癥狀態(tài)的分層：并發(fā)癥風險決定控制強度3.2.2中病程/伴微血管并發(fā)癥患者（5-10年，合并視網膜病變/腎病/神經病變）-循證依據：ETDRS研究證實，對于非增殖期視網膜病變患者，HbA1c每降低1%，視網膜病變進展風險降低25%；IDNT研究顯示，合并蛋白尿的T2DM患者將HbA1c控制在<7.0%，可延緩eGFR下降速率1.5ml/min/1.73m2/年。-目標設定：HbA1c<7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖<10.0mmol/L。-臨床錨點：根據并發(fā)癥類型選擇藥物（如視網膜病變優(yōu)先選擇SGLT2抑制劑，腎病優(yōu)先選擇非奈利酮），定期進行并發(fā)癥篩查（如每年眼底檢查、尿微量白蛋白檢測）。2基于病程與并發(fā)癥狀態(tài)的分層：并發(fā)癥風險決定控制強度3.2.3長病程/伴大血管并發(fā)癥患者（>10年，合并冠心病/腦卒中/外周動脈?。?循證依據：ACCORD亞組分析顯示，合并心血管疾病的T2DM患者中，HbA1c<6.5%組vs.7.0%-7.9%組，主要心血管事件無差異，但嚴重低血糖風險增加2.3倍；而LEADER研究證實，GLP-1RA將HbA1c控制在<7.0%的同時，可降低心血管死亡風險22%。-目標設定：HbA1c<7.5%-8.0%，空腹血糖5.0-8.0mmol/L，餐后2小時血糖<11.1mmol/L。-臨床錨點：以“心血管保護”為核心，優(yōu)先選擇GLP-1RA、SGLT2抑制劑等有心血管獲益的藥物，避免過度強化導致低血糖。2基于病程與并發(fā)癥狀態(tài)的分層：并發(fā)癥風險決定控制強度3.2.4終末期腎病（ESRD）/終末期肝病患者（eGFR<15ml/min/1.73m2或Child-PughC級）-循證依據：在ESRD患者中，胰島素和磺脲類藥物的清除率下降，低血糖風險增加3-5倍；而CREATE研究顯示，HbA1c控制在7.0%-8.0%的ESRD患者，與<7.0%相比，全因死亡率無差異，但低血糖事件減少60%。-目標設定：HbA1c<8.0%-8.5%，空腹血糖6.0-10.0mmol/L，以“避免高血糖相關癥狀”（如口渴、多尿）為首要目標，允許餐后血糖輕度升高（<13.9mmol/L）。-臨床錨點：優(yōu)先選擇不經腎臟排泄的藥物（如格列凈類的達格列凈、利格列凈），或調整胰島素劑量（根據血糖監(jiān)測結果減少20%-30%）。3基于低血糖風險的分層：治療方式決定安全底線低血糖是血糖控制中最常見的嚴重不良事件，其風險直接影響目標的“可及性”。根據患者治療方式、血糖監(jiān)測頻率和既往史，可分為低風險、中風險、高風險三類。3.3.1低風險患者（生活方式干預或單藥治療，無低血糖史）-循證依據：LEADER研究顯示，接受GLP-1RA治療的低風險患者，HbA1c<6.5%時低血糖發(fā)生率僅3.2%，顯著低于胰島素治療的15.8%。-目標設定：參考“年齡-病程-并發(fā)癥”維度的嚴格目標（如HbA1c<6.5%-7.0%）。3基于低血糖風險的分層：治療方式決定安全底線3.3.2中風險患者（雙聯口服藥或胰島素聯合口服藥，偶發(fā)輕度低血糖）-循證依據：ORBIT研究顯示，對于接受胰島素聯合二甲雙胍的中風險患者，將HbA1c控制在<7.0%vs.<6.5%，低血糖風險從12%升至18%，但微血管并發(fā)癥風險僅從8%降至5%。-目標設定：HbA1c<7.0%-7.5%，加強血糖監(jiān)測（每周至少3次指尖血糖）。3.3.3高風險患者（胰島素治療或多次低血糖史，合并自主神經病變）-循證依據：糖尿病心血管風險控制研究（ACCORD）的亞分析顯示，高風險患者（既往有嚴重低血糖）中，強化控制組（HbA1c<6.0%）的全因死亡率是常規(guī)控制組的1.8倍。3基于低血糖風險的分層：治療方式決定安全底線-目標設定：HbA1c<7.5%-8.0%，采用“寬松控制+個體化監(jiān)測”策略，如動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）報警低血糖風險，調整胰島素劑量時每次僅增減10%-20%。4基于合并癥與共病的分層：多病共存的治療優(yōu)先級T2DM患者常合并高血壓、血脂異常、肥胖等疾病，共病狀態(tài)會影響血糖治療的“獲益權重”。4基于合并癥與共病的分層：多病共存的治療優(yōu)先級4.1合并肥胖（BMI≥28kg/m2）或代謝綜合征-循證依據：STEP1研究顯示，替爾泊肽（GLP-1/GCGR雙受體激動劑）在降低HbA1c（平均降低2.0%）的同時，可使體重降低15%，且低血糖風險僅2.1%；對于肥胖的T2DM患者，體重每降低5%，HbA1c可額外降低0.5%。-目標設定：HbA1c<7.0%，優(yōu)先選擇減重效果顯著的藥物（如GLP-1RA、SGLT2抑制劑），聯合生活方式干預。4基于合并癥與共病的分層：多病共存的治療優(yōu)先級4.2合并心血管疾病（CVD）或心血管高風險因素-循證依據：DECLARE-TIMI58研究顯示，SGLT2抑制劑使合并CVD的T2DM患者心血管死亡或心衰住院風險降低14%，且不受HbA1c基線水平影響；對于此類患者，血糖控制需服務于心血管風險管理，而非單純數值達標。-目標設定：HbA1c<7.5%，優(yōu)先選擇SGLT2抑制劑、GLP-1RA等有心血管獲益的藥物，血壓控制在<130/80mmHg，LDL-C<1.8mmol/L。4基于合并癥與共病的分層：多病共存的治療優(yōu)先級4.3合并認知功能障礙或精神疾病-循證依據：糖尿病認知障礙研究（MIND-DM）顯示，認知功能障礙的T2DM患者中，HbA1c<7.0%組vs.>8.0%組，認知功能下降速度無差異，但低血糖相關認知損傷風險增加2倍。-目標設定：HbA1c<8.0%，簡化治療方案（如每日1次口服藥或基礎胰島素），由家屬或照護者參與血糖監(jiān)測，避免使用復雜的多藥聯合方案。5基于社會心理因素的分層：治療意愿與依從性的現實考量循證醫(yī)學強調“患者價值觀”，社會心理因素（如治療意愿、自我管理能力、經濟狀況）直接影響血糖目標的實現。5基于社會心理因素的分層：治療意愿與依從性的現實考量5.1高自我管理能力/治療意愿強烈者-特征：能夠熟練使用血糖儀、胰島素筆，主動學習疾病知識，愿意為長期達標付出短期努力（如嚴格控制飲食、規(guī)律運動）。-目標設定：可參考“嚴格目標”（如HbA1c<6.5%），但需定期評估心理狀態(tài)，避免“達標焦慮”。5基于社會心理因素的分層：治療意愿與依從性的現實考量5.2低自我管理能力/治療意愿薄弱者-特征：獨居、經濟困難、文化程度低，或存在糖尿病distress（糖尿病困擾），對治療持消極態(tài)度。-目標設定：采用“最低有效目標”（如HbA1c<8.0%），優(yōu)先選擇口服單藥治療，結合社區(qū)醫(yī)療支持，每2-4周隨訪一次，強化健康教育。5基于社會心理因素的分層：治療意愿與依從性的現實考量5.3職業(yè)特殊需求者-特征：如飛行員、司機等，需避免低血糖導致的意識障礙。-目標設定：HbA1c<6.5%，且餐后血糖<8.0mmol/L，配備CGM實時監(jiān)測，避免使用長效降糖藥。05PARTONE臨床實踐中的分層目標設定策略與實施路徑臨床實踐中的分層目標設定策略與實施路徑血糖目標分層設定不僅是理論框架，更需轉化為可操作的臨床流程?；凇霸u估-決策-實施-監(jiān)測”的閉環(huán)管理，提出以下實施路徑。1第一步：全面評估——構建個體化“證據檔案”1.1基礎信息采集-人口學特征：年齡、性別、職業(yè)、文化程度、經濟狀況；01-疾病特征：T2DM病程、體重指數（BMI）、血糖譜（空腹/餐后/血糖波動）、HbA1c水平；02-合并與癥：高血壓、血脂異常、肥胖、CVD、CKD、視網膜病變、神經病變等；03-治療情況：當前降糖藥物、劑量、依從性、既往低血糖事件史；04-社會心理：自我管理能力、治療意愿、家庭支持、糖尿病困擾程度（采用DDS量表評估）。051第一步：全面評估——構建個體化“證據檔案”1.2特殊檢查與評估1-并發(fā)癥篩查：眼底檢查（每年1次）、尿微量白蛋白/肌酐比（每年1次）、eGFR（每3-6個月1次）、神經肌電圖（必要時）、頸動脈超聲（評估動脈粥樣硬化）；2-低血糖風險評估：采用低血糖風險評估量表（如HFS-II），評估無癥狀低血糖風險；3-老年綜合評估（GPA）：包括日常生活能力（ADL）、認知功能（MMSE）、跌倒風險等。1第一步：全面評估——構建個體化“證據檔案”1.3證據整合與風險分層將上述信息轉化為“年齡-病程-并發(fā)癥-低血糖風險-社會心理”五維評分表，參考ADA/EASD2023共識和中國指南，將患者分為“嚴格控制”“一般控制”“寬松控制”三層（表1）。|分層|特征|HbA1c目標|適用人群舉例||----------------|--------------------------------------------------------------------------|---------------|---------------------------------------------------|1第一步：全面評估——構建個體化“證據檔案”1.3證據整合與風險分層|嚴格控制|青年/短病程/無并發(fā)癥/低低血糖風險/高自我管理能力|<6.5%-7.0%|35歲，新診斷T2DM，BMI24，無并發(fā)癥，GLP-1RA治療|12|寬松控制|老年/長病程/伴大血管/終末器官并發(fā)癥/高低血糖風險/低自我管理能力/預期壽命短|<7.5%-8.5%|78歲，病程15年，合并冠心病、eGFR30，胰島素治療|3|一般控制|中年/中病程/伴微血管并發(fā)癥/中低血糖風險/中等自我管理能力|<7.0%-7.5%|55歲，病程6年，合并輕度蛋白尿，二甲雙胍+SGLT2抑制劑|2第二步：共享決策——將循證證據轉化為患者意愿2.1溝通技巧與工具-可視化工具：使用“獲益-風險圖表”（如“將HbA1c從8.0%降至7.0%，5年內視網膜病變風險從20%降至15%，但低血糖風險從5%升至10%”），讓患者直觀理解目標設定的邏輯；-決策輔助工具：采用ADA開發(fā)的“糖尿病決策助手”，幫助患者根據自身情況選擇目標；-共情式溝通：避免單向灌輸，如“對于您的情況，我們建議將HbA1c控制在7.5%左右，這樣既能減少高血糖癥狀，又能避免低血糖風險，您覺得這個目標合適嗎？”2第二步：共享決策——將循證證據轉化為患者意愿2.2特殊人群的決策策略-認知功能障礙者：與家屬共同決策，簡化目標表述（如“血糖控制在餐前不高過10，餐后不高過13”）；-老年獨居者：結合社區(qū)醫(yī)療資源，制定“緊急情況處理預案”（如低血糖時的自救措施）。3第三步：個體化治療方案的制定與優(yōu)化3.1藥物選擇與目標匹配21-嚴格控制層：優(yōu)先選擇GLP-1RA、SGLT2抑制劑、DPP-4抑制劑，聯合二甲雙胍；必要時短期胰島素強化治療；-寬松控制層：單藥治療（如二甲雙胍、格列凈類），或基礎胰島素，避免使用長效磺脲類藥物。-一般控制層：二甲雙胍+SGLT2抑制劑或GLP-1RA，或胰島素聯合口服藥；33第三步：個體化治療方案的制定與優(yōu)化3.2血糖監(jiān)測方案調整A-嚴格控制層：每周3-5次指尖血糖（空腹+三餐后）或CGM；B-一般控制層：每周2-3次指尖血糖（空腹+隨機血糖）；C-寬松控制層：每周1-2次指尖血糖，或每月1次HbA1c（反映長期控制）。3第三步：個體化治療方案的制定與優(yōu)化3.3生活方式干預的個體化-肥胖者：強調熱量限制（每日減少500-750kcal）和運動（每周150分鐘中等強度有氧運動+抗阻訓練）；-老年者：避免劇烈運動，推薦散步、太極，注意預防運動后低血糖。4第四步：動態(tài)監(jiān)測與目標調整——閉環(huán)管理的核心4.1監(jiān)測頻率與指標-短期監(jiān)測（1-3個月）：每2-4周測1次HbA1c、空腹血糖，調整藥物劑量；01-中期監(jiān)測（3-6個月）：評估并發(fā)癥進展（如尿微量白蛋白、眼底檢查）；02-長期監(jiān)測（>6個月）：每6個月評估一次低血糖事件、生活質量、社會心理狀態(tài)。034第四步：動態(tài)監(jiān)測與目標調整——閉環(huán)管理的核心4.2目標調整的觸發(fā)條件-放寬目標：出現嚴重低血糖（需他人協(xié)助）、新發(fā)嚴重并發(fā)癥（如心肌梗死）、預期壽命縮短（如晚期腫瘤）、自我管理能力顯著下降；-收緊目標：血糖控制顯著優(yōu)于目標（如HbA1c<6.0%且無低血糖）、新發(fā)可逆并發(fā)癥（如早期糖尿病腎?。?、治療意愿增強。4第四步：動態(tài)監(jiān)測與目標調整——閉環(huán)管理的核心4.3多學科團隊（MDT）協(xié)作對于復雜病例（如合并多器官功能障礙、嚴重低血糖），需組建內分泌科、心內科、腎內科、營養(yǎng)科、心理科MDT團隊，共同制定目標與治療方案。06PARTONE當前挑戰(zhàn)與未來展望1循證實踐中的主要挑戰(zhàn)1.1證據外推的局限性現有RCT人群多為中青年、病程較短、并發(fā)癥較少的“理想患者”，而臨床中常見的老年、長病程、多共病患者缺乏直接證據，需依賴間接證據和專家經驗，可能導致決策偏差。1循證實踐中的主要挑戰(zhàn)1.2個體化與標準化的平衡分層設定強調個體化，但醫(yī)療系統(tǒng)需兼顧效率。如何在個體化決策與臨床路徑標準化之間找到平衡，是當前醫(yī)療管理面臨的難題。1循證實踐中的主要挑戰(zhàn)1.3患者參與的障礙部分患者對“分層目標”存在誤解（如“我的目標比別人高，是不是病情更重？”），或因健康素養(yǎng)不足無法參與決策，影響治療依從性。1循證實踐中的主要挑戰(zhàn)1.4醫(yī)療