微創(chuàng)肺癌手術(shù)ERAS術(shù)后疼痛評(píng)分與干預(yù)演講人2026-01-07微創(chuàng)肺癌手術(shù)ERAS術(shù)后疼痛評(píng)分與干預(yù)01術(shù)后疼痛干預(yù)：ERAS疼痛管理的“引擎”02術(shù)后疼痛評(píng)分：ERAS疼痛管理的“基石”03總結(jié)與展望：疼痛管理是ERAS成功的“隱形翅膀”04目錄微創(chuàng)肺癌手術(shù)ERAS術(shù)后疼痛評(píng)分與干預(yù)01微創(chuàng)肺癌手術(shù)ERAS術(shù)后疼痛評(píng)分與干預(yù)作為胸外科臨床工作者，我始終認(rèn)為，加速康復(fù)外科（ERAS）理念的核心在于“以患者為中心”的全程優(yōu)化，而術(shù)后疼痛管理正是其中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一。微創(chuàng)肺癌手術(shù)雖較傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷顯著減小，但胸腔鏡操作仍不可避免地?fù)p傷胸壁肌肉、肋間神經(jīng)及胸膜，引發(fā)急性疼痛，若處理不當(dāng)，不僅會(huì)增加患者痛苦，還可能導(dǎo)致呼吸功能障礙、活動(dòng)受限，甚至延遲康復(fù)進(jìn)程?；谑嗄甑呐R床實(shí)踐，我深刻體會(huì)到：精準(zhǔn)的疼痛評(píng)分是“導(dǎo)航”，科學(xué)的疼痛干預(yù)是“引擎”，二者協(xié)同方能推動(dòng)ERAS真正落地生根。本文將結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述微創(chuàng)肺癌手術(shù)ERAS術(shù)后疼痛評(píng)分的工具選擇、標(biāo)準(zhǔn)化流程及多維度干預(yù)策略，以期為同行提供可借鑒的實(shí)踐參考。術(shù)后疼痛評(píng)分：ERAS疼痛管理的“基石”02術(shù)后疼痛評(píng)分：ERAS疼痛管理的“基石”疼痛作為“第五生命體征”，其評(píng)估質(zhì)量直接干預(yù)決策的科學(xué)性。在微創(chuàng)肺癌手術(shù)ERAS實(shí)踐中，疼痛評(píng)分絕非簡(jiǎn)單的“打分游戲”，而是貫穿術(shù)后全程的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系，其核心目標(biāo)在于：量化疼痛程度、識(shí)別疼痛性質(zhì)、預(yù)警疼痛風(fēng)險(xiǎn)，為個(gè)體化干預(yù)提供依據(jù)。疼痛評(píng)分的必要性：從“經(jīng)驗(yàn)判斷”到“精準(zhǔn)量化”傳統(tǒng)疼痛管理常依賴患者主訴或醫(yī)護(hù)人員主觀經(jīng)驗(yàn)，但這種模式在ERAS框架下存在明顯局限：一方面，肺癌患者多為中老年人，部分患者存在認(rèn)知功能下降或語(yǔ)言表達(dá)障礙，難以準(zhǔn)確描述疼痛；另一方面，術(shù)后疼痛具有“動(dòng)態(tài)變化”特征（如咳嗽、深呼吸時(shí)疼痛加?。?，靜態(tài)評(píng)估易遺漏關(guān)鍵信息。我曾接診一位72歲男性肺癌患者，術(shù)后第一天主訴“有點(diǎn)疼”，護(hù)士按輕度疼痛處理，但夜間患者因翻身時(shí)突發(fā)劇痛，心率飆升至120次/分，血氧飽和度下降至92%。緊急復(fù)查發(fā)現(xiàn)，患者因疼痛不敢咳嗽，導(dǎo)致痰液堵塞支氣管。這一案例讓我深刻意識(shí)到：疼痛評(píng)分必須突破“一次評(píng)估、全程適用”的誤區(qū)，通過(guò)動(dòng)態(tài)量化實(shí)現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。疼痛評(píng)分工具的選擇：適配患者個(gè)體化特征目前臨床常用的疼痛評(píng)分工具包括數(shù)字評(píng)分法（NRS）、視覺模擬評(píng)分法（VAS）、面部表情疼痛評(píng)分法（FPS-R）、語(yǔ)言描述評(píng)分法（VDS）等，但針對(duì)微創(chuàng)肺癌手術(shù)患者的特殊性，工具選擇需兼顧“準(zhǔn)確性”與“可行性”。疼痛評(píng)分工具的選擇：適配患者個(gè)體化特征NRS：量化疼痛的“通用語(yǔ)言”NRS要求患者用0-10數(shù)字表示疼痛程度（0為無(wú)痛，10為劇烈疼痛），是目前術(shù)后疼痛評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”之一。其優(yōu)勢(shì)在于操作簡(jiǎn)便、結(jié)果直觀，尤其適用于意識(shí)清醒、具備正常認(rèn)知功能的患者。在臨床實(shí)踐中，我們通常為患者配備“疼痛評(píng)分卡”，術(shù)后2h、6h、12h、24h、48h定時(shí)評(píng)估，并記錄咳嗽、深呼吸、活動(dòng)時(shí)的疼痛變化——這些動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)是調(diào)整鎮(zhèn)痛方案的核心依據(jù)。疼痛評(píng)分工具的選擇：適配患者個(gè)體化特征VAS：直觀表達(dá)的“視覺輔助”VAS通過(guò)一條10cm直線，患者根據(jù)自身感受標(biāo)記疼痛位置，由測(cè)量者計(jì)算長(zhǎng)度對(duì)應(yīng)分值。對(duì)于文化程度較低或?qū)?shù)字不敏感的患者，VAS更具優(yōu)勢(shì)。但需注意，部分患者可能因視力障礙或手部活動(dòng)受限（如胸腔鏡手術(shù)肩部疼痛）影響標(biāo)記準(zhǔn)確性，此時(shí)需結(jié)合NRS或FPS-R綜合判斷。疼痛評(píng)分工具的選擇：適配患者個(gè)體化特征FPS-R：認(rèn)知障礙患者的“首選工具”針對(duì)老年、癡呆或語(yǔ)言功能障礙患者，F(xiàn)PS-R通過(guò)6張從微笑到哭泣的面部表情圖卡，讓患者選擇與自身疼痛表情最匹配的圖片。我們?cè)鴮?duì)85歲以上肺癌術(shù)后患者進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)FPS-R的評(píng)估耗時(shí)較NRS縮短40%，且與臨床觀察結(jié)果的一致性高達(dá)92%。疼痛評(píng)分工具的選擇：適配患者個(gè)體化特征VDS：區(qū)分疼痛性質(zhì)的“補(bǔ)充手段”VDS將疼痛分為“輕微、中度、重度、劇烈”四級(jí)，適用于需要快速判斷疼痛強(qiáng)度的場(chǎng)景（如病房巡視時(shí)）。但其缺點(diǎn)是分級(jí)較粗，難以反映細(xì)微變化，需與其他工具聯(lián)合使用。疼痛評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)化流程：從“單次評(píng)估”到“動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”疼痛評(píng)分的科學(xué)性不僅取決于工具選擇，更依賴于規(guī)范化的執(zhí)行流程。在ERAS病房，我們建立了“五定”評(píng)分制度，確保評(píng)估結(jié)果真實(shí)可靠：1.定時(shí)評(píng)估：術(shù)后24h內(nèi)每2h評(píng)估1次（夜間可延長(zhǎng)至4h），24-48h每4h評(píng)估1次，48h后每日2次（晨起8時(shí)、晚8時(shí)）；對(duì)于NRS≥4分的中重度疼痛患者，增加評(píng)估頻率至每1-2h1次，直至疼痛評(píng)分降至3分以下。2.定人評(píng)估：由經(jīng)過(guò)ERAS疼痛管理專項(xiàng)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，避免因不同醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛判斷差異導(dǎo)致結(jié)果波動(dòng)。護(hù)士需在患者安靜狀態(tài)下（非咳嗽、翻身時(shí)）先評(píng)估靜息痛，再指導(dǎo)患者完成咳嗽、深呼吸或下床活動(dòng)時(shí)評(píng)估“活動(dòng)痛”，并分別記錄。3.定部位評(píng)估：微創(chuàng)肺癌手術(shù)疼痛多位于胸壁切口（肋間神經(jīng)損傷）、肩背部（胸腔鏡戳卡牽拉）或胸骨后（胸膜刺激），需明確疼痛主部位及放射范圍，為后續(xù)干預(yù)（如局部神經(jīng)阻滯）提供定位依據(jù)。疼痛評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)化流程：從“單次評(píng)估”到“動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”4.定記錄規(guī)范：采用電子化ERAS管理系統(tǒng)，實(shí)時(shí)錄入疼痛評(píng)分、伴隨癥狀（如呼吸困難、焦慮）、干預(yù)措施及效果，系統(tǒng)自動(dòng)生成疼痛趨勢(shì)曲線，當(dāng)評(píng)分連續(xù)3次≥4分時(shí)自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警，提醒主治醫(yī)師介入。5.定結(jié)果反饋：每日晨會(huì)由疼痛管理小組（麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)）共同分析前24h疼痛數(shù)據(jù)，對(duì)評(píng)分異常波動(dòng)（如評(píng)分突然升高≥2分）的患者進(jìn)行個(gè)案討論，查找原因（如切口感染、引流管刺激、鎮(zhèn)痛不足）并調(diào)整方案。術(shù)后疼痛干預(yù)：ERAS疼痛管理的“引擎”03術(shù)后疼痛干預(yù)：ERAS疼痛管理的“引擎”疼痛評(píng)分的價(jià)值在于指導(dǎo)干預(yù)?；谖?chuàng)肺癌手術(shù)疼痛特點(diǎn)（以急性傷害性疼痛為主，部分患者合并神經(jīng)病理性疼痛），我們提出“多模式、個(gè)體化、全程化”的干預(yù)策略，通過(guò)非藥物、藥物、多學(xué)科協(xié)作三大手段，實(shí)現(xiàn)“最小副作用、最佳鎮(zhèn)痛效果”的目標(biāo)。非藥物干預(yù)：從“被動(dòng)忍受”到“主動(dòng)管理”非藥物干預(yù)是疼痛管理的“第一道防線”，其優(yōu)勢(shì)在于無(wú)副作用、可協(xié)同藥物鎮(zhèn)痛，尤其適用于輕度疼痛或藥物鎮(zhèn)痛的輔助治療。非藥物干預(yù)：從“被動(dòng)忍受”到“主動(dòng)管理”體位管理：減少機(jī)械性刺激術(shù)后6h內(nèi)采取半臥位（床頭抬高30-45），利用重力作用減輕膈肌對(duì)胸腔臟器的壓迫，降低切口張力；協(xié)助患者翻身時(shí)采用“軸線翻身法”，保持胸廓脊柱一條直線，避免牽拉切口；對(duì)于肩背部疼痛明顯的患者，可在胸腔鏡戳卡周圍墊軟枕，減少局部摩擦。非藥物干預(yù)：從“被動(dòng)忍受”到“主動(dòng)管理”呼吸訓(xùn)練：降低呼吸肌做功疼痛患者因害怕切口疼痛，常出現(xiàn)淺快呼吸，導(dǎo)致肺泡通氣量下降、痰液潴留。我們通過(guò)“三步呼吸訓(xùn)練法”改善這一狀況：①縮唇呼吸：用鼻深吸氣4-6s，然后縮唇緩慢呼氣6-8s，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，避免小氣道過(guò)早塌陷；②腹式呼吸：將雙手放于腹部，吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部凹陷，增強(qiáng)膈肌活動(dòng)度；③有效咳嗽：咳嗽時(shí)用手或腹帶按壓切口，減少胸廓震動(dòng)幅度，同時(shí)深吸氣后用力咳嗽1次（而非連續(xù)咳嗽），既保證排痰效果，又減輕疼痛。非藥物干預(yù)：從“被動(dòng)忍受”到“主動(dòng)管理”物理治療：緩解局部炎癥與神經(jīng)刺激①冷敷：術(shù)后24-48h內(nèi)用冰袋（外包毛巾）外敷切口周圍，每次20min，每日3次，通過(guò)低溫收縮血管、減少炎性滲出，緩解切口疼痛；②經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）：將電極片放置于切口兩側(cè)2cm處（避開引流管），選擇連續(xù)脈沖波，頻率為50-100Hz，強(qiáng)度以患者感覺“麻刺感”為宜，每次30min，每日2次，通過(guò)刺激粗神經(jīng)纖維抑制疼痛信號(hào)傳導(dǎo)；③超聲藥物透入：將含有利多卡因凝膠的耦合劑涂抹于切口，通過(guò)超聲儀使藥物滲透至皮下組織，局部鎮(zhèn)痛效果可持續(xù)4-6h。非藥物干預(yù)：從“被動(dòng)忍受”到“主動(dòng)管理”心理干預(yù)：打破“疼痛-焦慮”惡性循環(huán)疼痛與焦慮情緒常相互強(qiáng)化，尤其對(duì)于肺癌患者，術(shù)后疼痛可能引發(fā)“癌癥復(fù)發(fā)”“治療失敗”的消極認(rèn)知。我們通過(guò)“認(rèn)知-行為-支持”三步心理干預(yù)：①認(rèn)知重構(gòu)：用通俗易懂的語(yǔ)言解釋“術(shù)后疼痛是正?，F(xiàn)象，通過(guò)規(guī)范治療可緩解”，糾正“疼痛=病情加重”的錯(cuò)誤認(rèn)知；②放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)性肌肉放松（從足部開始，依次向上收縮再放松肌肉群）或想象放松（回憶愉快的場(chǎng)景），每日2次，每次15min；③社會(huì)支持：鼓勵(lì)家屬參與疼痛管理，教會(huì)家屬按摩患者手部、播放患者喜歡的音樂，通過(guò)情感支持降低患者疼痛敏感度。藥物干預(yù)：從“單一用藥”到“多模式鎮(zhèn)痛”藥物干預(yù)是非藥物管理的“重要補(bǔ)充”，但需嚴(yán)格遵循“按階梯、多模式、個(gè)體化”原則，避免單一阿片類藥物的劑量依賴性副作用。1.第一階梯：非甾體抗炎藥（NSAIDs）——基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛的“主力軍”NSAIDs通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX），減少前列腺素合成，兼具抗炎、鎮(zhèn)痛作用，是術(shù)后輕度疼痛的首選，也可與阿片類藥物聯(lián)合用于中重度疼痛。臨床常用藥物包括：①塞來(lái)昔布（200mg，口服，每日1次），選擇性COX-2抑制劑，對(duì)胃腸道刺激小，適用于老年患者；②氟比洛芬酯（50mg，靜脈滴注，每日2次），脂質(zhì)體制劑，靶向作用于炎癥部位，起效快（15min），維持6h。但需注意NSAIDs的腎毒性風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于術(shù)前存在腎功能不全（eGFR<60ml/min）的患者，改用對(duì)乙酰氨基酚（1g，靜脈滴注，每6h1次），每日最大劑量不超過(guò)4g。藥物干預(yù)：從“單一用藥”到“多模式鎮(zhèn)痛”第二階梯：弱阿片類藥物——中度疼痛的“過(guò)渡橋梁”當(dāng)NRS評(píng)分4-6分時(shí)，在NSAIDs基礎(chǔ)上聯(lián)合弱阿片類藥物，常用曲馬多（100mg，靜脈滴注，每日1-2次）或羥考酮（5mg，口服，每6h1次）。曲馬多兼具阿片受體激動(dòng)和單胺遞質(zhì)再攝取抑制作用，呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)低，但可能引起惡心、嘔吐，需預(yù)防性給予昂丹司瓊（4mg，靜脈滴注，每日2次）；羥考酮的生物利用度較高（60%-87%），對(duì)神經(jīng)病理性疼痛也有一定效果，但需警惕便秘，常規(guī)使用乳果糖（15ml，口服，每日1次）預(yù)防。藥物干預(yù)：從“單一用藥”到“多模式鎮(zhèn)痛”第三階梯：強(qiáng)阿片類藥物——重度疼痛的“最后防線”對(duì)于NRS≥7分或經(jīng)二階梯鎮(zhèn)痛效果不佳的患者，需使用強(qiáng)阿片類藥物，常用芬太尼透皮貼劑（4.2mg，每72h更換1次）或嗎啡患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）。PCA是ERAS術(shù)后鎮(zhèn)痛的“推薦方案”，參數(shù)設(shè)置：負(fù)荷劑量2mg，持續(xù)劑量0.5mg/h，鎖定劑量0.5mg/15min，4h最大劑量≤20mg。通過(guò)患者主動(dòng)給藥，實(shí)現(xiàn)“按需鎮(zhèn)痛”，血藥濃度穩(wěn)定，副作用可控。但需注意，對(duì)于老年患者（>65歲），PCA持續(xù)劑量應(yīng)減至0.25mg/h，避免呼吸抑制。藥物干預(yù)：從“單一用藥”到“多模式鎮(zhèn)痛”輔助藥物：針對(duì)性治療特殊類型疼痛①加巴噴丁（0.3g，口服，每日3次）：用于合并神經(jīng)病理性疼痛（如肋間神經(jīng)分布區(qū)燒灼痛、刺痛）的患者，術(shù)前3天開始使用，可減少術(shù)后神經(jīng)敏感化；②地塞米松（5mg，靜脈滴注，每日1次）：聯(lián)合NSAIDs使用，通過(guò)抑制炎癥介質(zhì)釋放，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)預(yù)防惡心、嘔吐；右美托咪定（0.2-0.4μg/kg/h，持續(xù)泵注）：用于焦慮、躁動(dòng)明顯的患者，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮三重作用，且無(wú)呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，尤其適合老年患者。多學(xué)科協(xié)作（MDT）：從“單打獨(dú)斗”到“團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)”疼痛管理絕非某一學(xué)科的責(zé)任，而是外科、麻醉科、護(hù)理部、康復(fù)科、心理科等多學(xué)科協(xié)作的結(jié)果。在ERAS框架下，我們建立了“疼痛管理MDT小組”，通過(guò)“術(shù)前評(píng)估-術(shù)中優(yōu)化-術(shù)后干預(yù)”全程聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果最大化。多學(xué)科協(xié)作（MDT）：從“單打獨(dú)斗”到“團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)”術(shù)前：超前鎮(zhèn)痛與患者教育麻醉醫(yī)師在術(shù)前訪視時(shí)，評(píng)估患者疼痛敏感度（采用“疼痛災(zāi)難化量表”PCS）、基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺文I功能、凝血功能），制定個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案；外科醫(yī)師向患者解釋微創(chuàng)手術(shù)的疼痛特點(diǎn)及管理措施，發(fā)放《疼痛管理手冊(cè)》，教會(huì)患者使用NRS評(píng)分卡、呼吸訓(xùn)練方法，消除對(duì)疼痛的恐懼。多學(xué)科協(xié)作（MDT）：從“單打獨(dú)斗”到“團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)”術(shù)中：多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)麻醉醫(yī)師采用“全麻+硬膜外麻醉”或“全麻+胸椎旁神經(jīng)阻滯”復(fù)合麻醉，術(shù)中局部浸潤(rùn)麻醉（切口注射0.5%羅哌卡因10ml），并在胸腔鏡退出前，向胸膜腔灌注0.25%布比卡因20ml（含地塞米松5mg），通過(guò)局部麻醉藥直接作用于神經(jīng)末梢，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。多學(xué)科協(xié)作（MDT）：從“單打獨(dú)斗”到“團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)”術(shù)后：動(dòng)態(tài)評(píng)估與方案調(diào)整護(hù)士負(fù)責(zé)每日疼痛評(píng)分及干預(yù)措施落實(shí)，每周召開MDT病例討論會(huì)，對(duì)疼痛控制不佳（如NRS持續(xù)≥4分超過(guò)72h）的患者，共同分析原因：是藥物劑量不足？還是存在未處理的誘因（如引流管壓迫、切口感染）？并制定個(gè)體化調(diào)整方案。例如，一位患者術(shù)后疼痛持續(xù)NRS5分，經(jīng)MDT討論發(fā)現(xiàn)，疼痛源于肋間神經(jīng)卡壓，遂在超聲引導(dǎo)下行肋間神經(jīng)阻滯（0.5%羅哌卡因5ml），疼痛評(píng)分迅速降至2分，下床活動(dòng)時(shí)間提前24h?？偨Y(jié)與展望：疼痛管理是ERAS成功的“隱形翅膀”04總結(jié)與展望：疼痛管理是ERAS成功的“隱形翅膀”回顧全文，微創(chuàng)肺癌手術(shù)ER