房顫管理技能和防治建議總結(jié)2026近期，深圳市心血管疾病醫(yī)防融合項目組、深圳查與管理的主戰(zhàn)場，并提出在ABC路徑(A:抗凝以預(yù)防腦卒中；B:癥(Connect)、強(qiáng)化多學(xué)科協(xié)作(Coordinate)及持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量缺乏協(xié)調(diào)性與連續(xù)性，在房顫的篩查、評估和診斷和處理，難以對患者進(jìn)行全面評估以及隨訪也面臨多重挑戰(zhàn)，部分患者因種種原因無法按時復(fù)診，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也缺管理。這種管理模式的核心內(nèi)容包括：(1)以患者為中心的服務(wù)理念；(2)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊；(3)標(biāo)準(zhǔn)化的管理流程(ABC路徑);(4)移動健康技術(shù)的應(yīng)用；(5)管理、培訓(xùn)、登記研究和質(zhì)量控制的有機(jī)整合。在ABC路徑的指導(dǎo)下，社區(qū)房顫管理工作可進(jìn)一步構(gòu)建以“3CQ”為核(1)篩查(Check):對老年人及高血壓等高危人群定期開展心電圖檢(2)轉(zhuǎn)診(Connect):建立社區(qū)與上級醫(yī)院之間高效、規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)(3)協(xié)作(Coordinate):加強(qiáng)共病協(xié)同管理，對合并的心力衰竭、缺(4)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)(Qualityimprovement):結(jié)合相關(guān)學(xué)會發(fā)布的房共識還提出了社區(qū)醫(yī)生應(yīng)掌握的5個房顫管理技能和14個防治建議。建議1:社區(qū)醫(yī)生應(yīng)掌握房顫的定義、分類和危害。房顫是一種室上性心律失常，其典型特征為心房電活動和機(jī)械活動的無序化，相關(guān)主要體征包括心律絕對不齊、第一心音強(qiáng)弱不等、脈搏短絀等。房顫可分為：(1)陣發(fā)性房顫：房顫可自行終止或經(jīng)過干預(yù)后終止，持續(xù)時間短于7d;(2)持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)時間≥7d,需要干預(yù)，持續(xù)性房顫經(jīng)治療后變?yōu)殛嚢l(fā)性房顫，仍應(yīng)定義為持續(xù)性房顫；(3)長程持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)時間超過1年；(4)永久性房顫：房顫持續(xù)10~20年以上，轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律的可能性小，已不再嘗試恢復(fù)和(或)維持竇性心律。房顫的危害包括：全因死亡風(fēng)險增加、血栓栓塞與腦卒中風(fēng)險較高、誘發(fā)和加重心力衰竭、認(rèn)知功能障礙與癡呆癥風(fēng)險較高、生活質(zhì)量降低與反復(fù)住院。技能1:社區(qū)醫(yī)生應(yīng)能通過體格檢查和心電圖診斷房顫。房顫最典型的特征是心律絕對不齊、心音強(qiáng)弱不等和脈搏短絀。房顫的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：單導(dǎo)聯(lián)心電圖或12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示P波消失，代之以大小、形態(tài)及時限均不規(guī)則的顫動波(f波)、RR間期絕對不規(guī)則，同時排除其他心律失常或干擾因素，即可診斷為房顫。建議2:對于可穿戴設(shè)備發(fā)現(xiàn)的疑似房顫患者，建議到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查和確診。鑒于目前可穿戴設(shè)備檢測準(zhǔn)確度低、誤報率高，建議患者在收到可穿戴設(shè)備提示的房顫信息后，前往有條件診斷房顫的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查和確診。高危人群識別和房顫預(yù)防技能2:社區(qū)醫(yī)生應(yīng)具備識別房顫高危人群的技能，包括老年人以及有多重危險因素(包括高血壓、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停、糖尿病、飲酒)、合并心腦血管疾病(包括瓣膜性心臟病、心力衰竭、冠心病、腦卒中等)者，合并多種情況和疾病的患者危險性更高。建議3:對于房顫高危人群，應(yīng)在其就診時進(jìn)行心臟聽診或每年定期行心電圖檢查，以篩查房顫。推薦年齡≥65歲、有多重心血管危險因素、心血管疾病高風(fēng)險人群以及已確診心血管疾病(包括冠心病、瓣膜性心臟病、心肌病、心力衰竭、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作)的患者篩查房顫。診斷房顫應(yīng)基于心電圖或24小時動態(tài)心電圖。智能手機(jī)或智能手表使用光電體積描記信號判斷房顫，尚不足以可靠診斷房顫。使用示波法血壓計發(fā)現(xiàn)的房顫也需要心電圖進(jìn)一步確認(rèn)。應(yīng)用單導(dǎo)貼片式心電圖和12導(dǎo)聯(lián)智能心電衣可實現(xiàn)更精準(zhǔn)的多導(dǎo)聯(lián)心電數(shù)據(jù)采集，對于提高房顫診斷準(zhǔn)確率具有積極意義。建議4:建議對房顫高危人群進(jìn)行健康教育，尤其是改善生活方式，并控制危險因素和管理合并疾病。超重或肥胖患者應(yīng)減輕體重，維持理想體重；規(guī)律進(jìn)行身體活動，尤其久坐不動者；戒煙；限酒(≤1標(biāo)準(zhǔn)酒精飲料/d);控制糖尿??；控制血壓等。建議5:建議初次發(fā)現(xiàn)的房顫患者均到有診治能力的醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范評估和對于新診斷的房顫患者，建議進(jìn)行超聲心動圖檢型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)。若懷疑有其建議6:在房顫患者就診時，應(yīng)常規(guī)評估“三高”(高血壓、糖尿病和高脂血癥)的控制情況。建議7:在房顫患者就診時，應(yīng)常規(guī)評估其心血管疾病患病情況并進(jìn)行規(guī)建議8:對于同時存在肥胖和高血壓的房顫患者，需要了解其是否存在阻技能3:社區(qū)醫(yī)生應(yīng)掌握腦卒中風(fēng)險分層評估技能(CHA2DS2-VASc-60評分，見表1),對未接受抗凝治療的房顫患者在其就診時進(jìn)行評估。CHA2DS2-VASc-60評分≥2分的男性或≥3分的女性，應(yīng)長期口服抗凝藥物治療；評分為1分的男性或評分為2分的女性，在權(quán)衡獲益與風(fēng)險后，可考慮抗凝治療；評分為0分的男性或評分為1分的女性，無需抗凝表1CHA?DS?-VASc-60評分評分(分)C慢性心力衰竭(Congestiveheartfilure)包括射血分?jǐn)?shù)降低/保留/中間值的心力衰竭及左心室收縮功能障礙(LVEF≤40%)1H高血壓(Hypertension)1A年齡(Age)2D糖尿病(Diabetes)1S腦卒中(Strokeortransientischemicattack)既往腦卒中(包括缺血性和出血性腦卒中人、短暫性2V血管疾病(Vasculardisease)包括影像學(xué)證實的冠心病、心肌梗死病史、外周動脈疾病(外周動脈狹窄≥501A年齡(Age)1Sc性別(Sexcategory)1建議9:在為有腦卒中高風(fēng)險的房顫患者處方抗凝藥物前，應(yīng)評估出血風(fēng)險(HAS-BLED評分，見表2)。評分(分)H未控制的高血壓(Hypertension)1Aandrenal肝功能不全：肝硬化、膽紅素>正常上S腦卒中(Stroke)既往發(fā)生缺血性或出血性腦卒中2B出血史或出血傾向(Bleeding)既往發(fā)生大出血或貧血或嚴(yán)重血小板減少既往發(fā)生大出血或貧血或嚴(yán)重血小板減少1L2E老年(Elderly)1D藥物或飲酒(Drugsandalcohol)注：AST:天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；ALT:丙氦酸氨基轉(zhuǎn)移酶；ALP:堿性磷酸酶；INR:國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；NSAID:非甾體類抗炎藥。1mmHg=0.1對于HAS-BLED評分≥3分的患者，應(yīng)注意篩查并糾正增加出血風(fēng)險的可逆因素，如未控制的高血壓(收縮壓>160mmHg)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值不穩(wěn)定、合用一些可能增加出血的藥物(如阿司匹林)以及酗酒等。需要技能4:對于有明確口服抗凝治療適應(yīng)證的房顫患者，應(yīng)規(guī)范應(yīng)用口服抗抗凝治療是房顫治療的基礎(chǔ)，CHA2DS2-VASc-60評分≥2分(男性)或≥3分(女性)的房顫患者應(yīng)長期接受抗凝冶療；高齡與非高齡房顫患者從抗凝治療中的獲益一致，應(yīng)用新型口服抗凝藥(NOA益更多；超高齡(>90歲)人群仍可從抗凝治療中獲益，但高齡患者應(yīng)根據(jù)NOAC的劑量調(diào)整要求(如年齡、腎功能等)用藥(表3)。無以下患者推薦口服達(dá)比加群110mg,CrCI15~29ml/min或滿足的2條：年齡≥80歲；體重≤60ml/min;體重≤60kg;合用決注：NOAC:新型口服抗凝藥：CrCl:肌酐清除率。社區(qū)醫(yī)生啟動抗凝治療應(yīng)優(yōu)先選用NOAC,包括達(dá)比加群、利伐沙班、艾二尖瓣狹窄的房顫患者禁用NOAC,應(yīng)使用華法林進(jìn)行抗凝治療。合并其他瓣膜病的房顫患者使用NOAC是安全的。嚴(yán)重血小板減少(血小板計數(shù)<50×109/L)、血友病等];近期發(fā)生高危出血(如顱內(nèi)出血等)。不推薦用抗血小板藥物替代抗凝治療。若應(yīng)用NOAC后發(fā)生輕度出血，包括肢體瘀自限性鼻衄等，由于NOAC半衰期較短，停用后12~24h抗凝作用即可消失。在出血癥狀得到控制且病情穩(wěn)定后，可繼續(xù)使用NOAC。而若出現(xiàn)中度出血(無血液動力學(xué)障礙但需要輸血)和大出血，需及時轉(zhuǎn)診。使用NOAC無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)，但要注意監(jiān)測肝腎功能。腎功能正常的患者應(yīng)每年一次、腎功能減退的患者應(yīng)每3~6個月監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。技能5:掌握房顫患者控制心室率的常用藥物，主要是β受體阻滯劑。房顫患者的心室率初始可控制≤110次/min,若仍有癥狀或合并心力衰竭，可進(jìn)一步降到60~80次/min。β受體阻滯劑(如美托洛爾和比索洛爾)是控制心室率的一線用藥，適用于大多數(shù)房顫患者，無論有無基礎(chǔ)心臟病，尤其適合合并冠心病或高血壓的患者。地高辛適合房顫伴心力衰竭或靜息時心率控制不佳的患者，尤其適用于活動量較小、臥床或老年患者。地高辛主要控制靜息心率，對運動時的心率控制作用有限。非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如地爾硫草)適用于無心力衰竭或左心室收縮功能不全的患者，能有效降低心室率，但對血壓影響較大，低血壓或心力衰竭患者禁用。胺碘酮主要用于其他藥物效果不佳或禁忌使用時，尤其是危重房顫合并心力衰竭、低血壓等情況。長期應(yīng)用胺碘酮時，需警惕其多系統(tǒng)副作用。建議10:了解常用的房顫復(fù)律和預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的抗心律失常藥物。目前用于房顫復(fù)律和預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的主要藥物有Ic類(普羅帕酮)和Ⅲ類(胺碘酮、伊布利特和決奈達(dá)隆)抗心律失常藥物。普羅帕酮適用于無質(zhì)性心臟病的患者，對于維持竇性心律效果建議11:不建議在社區(qū)常規(guī)進(jìn)行房顫電復(fù)律治療，但對于房顫伴快速心當(dāng)房顫患者出現(xiàn)血液動力學(xué)不穩(wěn)定(如低血壓、暈厥、休克)、急性心力衰竭或合并預(yù)激綜合征導(dǎo)致極快心室率時，電復(fù)律，能量100~200J。建議12:了解導(dǎo)管消融和左心耳封堵術(shù)的適應(yīng)證、術(shù)后隨訪要求和其他建議。導(dǎo)管消融治療房顫的主要適應(yīng)證包括：(1)對于有明顯癥狀(如心悸、乏力、活動耐力下降等)且藥物治療無效或不耐受的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者，導(dǎo)管消融是公認(rèn)的有效治療手段；(2)對于新發(fā)、病程較短、無明顯心臟結(jié)構(gòu)異常的年輕房顫患者、不愿意或不適合藥物治可考慮導(dǎo)管消融；(3)對于房顫合并左心室收縮功能障礙(如左心室射血分?jǐn)?shù)降低)的患者，導(dǎo)管消融不僅能改善癥狀，還能改善心功能以及降導(dǎo)管消融術(shù)后早期(術(shù)后3個月內(nèi)，又稱為“空白期”)出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)常凝治療，以防止血栓形成，尤其是有腦卒中風(fēng)險者。若3個月后仍有癥狀適合長期規(guī)范抗凝治療或抗凝治療效果不佳的通常仍需接受45d抗凝治療，45d后行經(jīng)食道超聲心動圖或心臟增強(qiáng)計算機(jī)斷層掃描檢查確認(rèn)左心耳封堵完全后改為雙聯(lián)抗血小板治療至術(shù)后6建議13:與有房顫中心、卒中中心等的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持良好溝通，參建議14:在上級醫(yī)院的指導(dǎo)下，對社區(qū)房顫患者進(jìn)行登記和質(zhì)量控制。心室率控制、節(jié)