醫(yī)療安全核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者

的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，

并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的

患者應(yīng)在對癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診；

3、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事

項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所

屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院土管部門組織會(huì)診。危重癥

患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診

醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定

患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒

絕。

二、三級醫(yī)師查房制度

查房實(shí)行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房。危重者入院后當(dāng)

天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄，二級幽幃寫三

級醫(yī)師查房記FKffi書寫二^醫(yī)師查房i曝，酚前各級網(wǎng)網(wǎng)獻(xiàn)腑討論綴制臺

流料，但好汾淮備，以提高查房質(zhì)量。

1、三級醫(yī)師查房規(guī)定

（1）每周查房1-2次，應(yīng)由上級醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員

參加。

（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定大手術(shù)及特殊檢

查，新的治療方案及參加全科會(huì)診。

（3）抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級醫(yī)師查房，記錄書寫的質(zhì)量）護(hù)理

質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。

（4）利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。

（5）聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法

或建議，以提高管理水平。

2、上級醫(yī)師查房規(guī)定

（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，上級醫(yī)師首次查房不得超過

48小時(shí)。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。

⑵對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查

措施，了解病情變化以及療效判定。

⑶對危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，提出有效和切實(shí)可行

處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。

（4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)

檢查與討論，查明原因。

⑸疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排上級醫(yī)師查房。

⑹對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)

講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

⑦負(fù)責(zé)修改和指導(dǎo)一級醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢查病

歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤。

⑻檢查指導(dǎo)住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診，

特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

⑨協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。

（10）注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面

意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。

3、住院醫(yī)師查房規(guī)定

（1）對所管的病人每口至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視

一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化

及時(shí)處理。

（2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。

（3）及時(shí)修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。

（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要

點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。

（5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病員對醫(yī)療、護(hù)

理和管理方面的意見。

（6）作好上級醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病歷。

三、疑難病例討論制度

疑難病例：入院一周診斷不明確；住院期間實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查有重要發(fā)

現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染者；疑難重大手術(shù)。

重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。

1、科室進(jìn)行討論，討論會(huì)由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。

2、討論前，主管的住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師負(fù)責(zé)收集病例資料，住院醫(yī)師匯報(bào)病

史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應(yīng)補(bǔ)充匯報(bào)病史、分析病情、提出討論目的及觀點(diǎn)；

主任醫(yī)ff、副主任圖族吉合i匆，.規(guī)范、國內(nèi)外資料分析制定診治措施。

3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報(bào)告醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部根據(jù)

具體情況組織全院進(jìn)行討論。

4、全院討論時(shí)，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關(guān)科室

專家和醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)通知并組織討論。

5、認(rèn)真進(jìn)行討論：盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經(jīng)過由經(jīng)治醫(yī)師記

錄整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后，分別記入病程記錄和疑難

危重討論記錄本。

四、會(huì)診制度

會(huì)診制度，是為了加強(qiáng)各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全；在臨床工

作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學(xué)科有關(guān)的病例，須及時(shí)申

請會(huì)診。

1、會(huì)診醫(yī)師須做到：

（1）詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補(bǔ)充、完善必要的檢

查；

（2）會(huì)診醫(yī)師須詳細(xì)記錄會(huì)診意見，提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑，會(huì)

診記錄包括會(huì)診意見和建議、會(huì)診醫(yī)師的科室、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等；

（3）必須充分尊重病人的知情權(quán)，對患者需要自費(fèi)或部分自費(fèi)的藥物或醫(yī)用

材料以及特殊用法須在會(huì)診意見記錄中注明，并告知患者和患者授權(quán)代理人履行

疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，以及時(shí)做出診治意見。

申請醫(yī)師必須在場，配合會(huì)診及搶救工作。

（4）院內(nèi)大會(huì)診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內(nèi)大會(huì)診的，科室向醫(yī)

務(wù)部提出申請，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)通知專家和主持討論，科室負(fù)責(zé)將病歷摘要送達(dá)參加會(huì)診

討論的專家；邀請會(huì)診科室的主任或副主任須參加會(huì)診討論。

五、急危重患者搶救制度

1、急危重患者的泡救工作，一般由科主任或正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并

主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工

作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊病人或需多學(xué)科協(xié)同搶救的病

人，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和主管院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

2、對急危重患者嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何借口推遲搶救，必須全

力以赴，分秒必爭，各種t曝及時(shí)全面，對有他科病情由主診科負(fù)責(zé)邀請有關(guān)科室參加

搶救。

3、參加危重患者拾救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅(jiān)

守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，

可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。

4、參加搶救.1：作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴(yán)

密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)

應(yīng)復(fù)頌一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。

5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，各班應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過

及各種用藥要詳細(xì)交班，所用藥品的空安培經(jīng)T人核對方可高開，各刷例藥晶，器械用

后應(yīng)及時(shí)清理，清毒，補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。

6、需多學(xué)科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)部或醫(yī)療副院長等組織搶

救工作，并指定主持搶救人員、參加多學(xué)科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科專業(yè)特長，

團(tuán)結(jié)協(xié)作致力于病人的搶救工作。

7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份

交病人家屬。要及時(shí)、認(rèn)真向病人家屬講明病情及預(yù)后，填寫病情告知書，以期取得家

屬的配合。

8、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡

可疑的傷病員，除應(yīng)積極進(jìn)行搶救工作外，同時(shí)執(zhí)行特殊情況報(bào)告制度，在正常工作日

應(yīng)向醫(yī)務(wù)部部和保衛(wèi)部門匯報(bào)，非工作日向醫(yī)院總值班匯報(bào),必要時(shí)報(bào)告公安部門。

9、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員一般不進(jìn)入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤

工作。

10、搶救工作中，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他輔科室及后勤部門，應(yīng)滿足臨床搶救

工作的需要，要給予充分的支持和保證。

六、手術(shù)分級管理制度

1、根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》要求，根據(jù)

醫(yī)院功能制定手術(shù)分級管理制度。

2、各科室要認(rèn)真組織全科人員進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)情況，科

學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍。

3、科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，定期申報(bào)調(diào)整其手術(shù)

范圍申請，由院學(xué)術(shù)委員會(huì)組織專家評議后確認(rèn)。所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行

政部門核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。

4、科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個(gè)人大得

擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。

5、若遇特殊情況〔例如：急診、病情不允許、危及生命等）醫(yī)師可超范圍開展

與其職、級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。手術(shù)分

級管理辦法：

根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》及《臨床醫(yī)療

技術(shù)應(yīng)用管理辦法》相關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際情況。

（一）手術(shù)分類

手術(shù)及有創(chuàng)操作分級：手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法（以下

統(tǒng)稱手術(shù)）依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級：

一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。

二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。

三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。

四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。

（二）手術(shù)醫(yī)師級別

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資珞、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定

手術(shù)醫(yī)師的級別。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

1、住院醫(yī)師

（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、

曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)

位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、主治醫(yī)師

0低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士

學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士

學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

3、副主任醫(yī)師：

。低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后

學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

（三）各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

1、）低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級英師指導(dǎo)下，可主持級手術(shù)。

2、）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可

逐步開展二級手術(shù)。

3、低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展

三級手術(shù)。

4、高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。

5、低年資副主任醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開

展四級手術(shù)。

6、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)

際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

7、主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門

批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

8、對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得

相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

9、考慮到我院人才梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師（取得現(xiàn)有

職稱3年以上）可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，

醫(yī)院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主

任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作，若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。

（四）手術(shù)審批程序

1手術(shù)科室主任必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組組長由主治醫(yī)

師職稱以上醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組組長按醫(yī)師級別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。需

要全科會(huì)診的，至少提前1天交科主任組織全科會(huì)診并審批。

2科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級別與

手術(shù)分類相對應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準(zhǔn)越級手術(shù)。特殊情況下可以批準(zhǔn)，

但必須保證有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。

3患者選擇醫(yī)生時(shí)應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手術(shù)制度為前提。

（五）手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審

批權(quán)限。我院施行手寫通知單報(bào)送，科主任必須審核通過后簽字方可報(bào)送。

常規(guī)手術(shù)：

一級手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。

二級手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。

三級手術(shù)：科主任審批，由住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。

四級手術(shù)：科主任審批，由住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。

（六）特殊手術(shù)審批權(quán)限

1、資格準(zhǔn)入手術(shù)

資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)

資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)

構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手

術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。

2、高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級別的手術(shù)。

須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后，上報(bào)醫(yī)務(wù)部，按照醫(yī)院《重大、疑難、特殊

病例手術(shù)報(bào)告審批制度》或《重大、疑難、新開展、特殊病例全院會(huì)診及手術(shù)報(bào)告審

批管理辦法（補(bǔ)充》相關(guān)要求，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人決定組織院內(nèi)多學(xué)科專家小組會(huì)

診后提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)安排手術(shù)。

3、急診手術(shù)

預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時(shí)，可施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告科主任審批。但在需緊急搶救生命的

情況下，在上級醫(yī)師暫時(shí)不能SU場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的

前提卜有權(quán)、也必須短體情況主持其認(rèn)為伊野怵救手術(shù)不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

4、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)

Q）一般的新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科

主任在已填寫的各種特殊手術(shù)審批單上簽署同意意見后，上報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部備

案并審批。

O高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部

門備案或?qū)徟夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。

5、需要向醫(yī)務(wù)部表告或?qū)徟氖中g(shù)需填寫《資中資州醫(yī)院重大、疑難、特

殊病例手術(shù)報(bào)告審批單》。

（1）該學(xué)科新開展或高難度的重大手術(shù)。

（2）邀請?jiān)和?、國?nèi)相關(guān)專家參加的手術(shù)。

（3）預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大的手術(shù)。

（4）可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。

（5）干部病人（省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士）的手術(shù)。

（6）可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。

以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)

部或業(yè)務(wù)院長審批同意并備案。

6、外出會(huì)診手術(shù)

本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、胸恒也會(huì)

診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本

細(xì)則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。

（七）行政管理

1、為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔(dān)的責(zé)任，實(shí)行各級醫(yī)師分級手術(shù)

制度。各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，醫(yī)療組組長或科室主任根據(jù)規(guī)定審

批參加手術(shù)的術(shù)者和助手名單。手術(shù)醫(yī)師在提升手術(shù)級別時(shí)，必須由科主任實(shí)行具體

考核，并以“分級手術(shù)變更申請表”上報(bào)醫(yī)務(wù)部，經(jīng)學(xué)術(shù)委員會(huì)專家審核討論，主管院

長審批后，簽字蓋章生效。一般每年進(jìn)行一次變更，變更后由醫(yī)務(wù)部及時(shí)卜.發(fā)變更通

知及各類醫(yī)師手術(shù)范圍。

2、手術(shù)按照己確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需

要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行

手術(shù)。如施行螂手術(shù)時(shí)，需經(jīng)科主伯雌并必須且卜級醫(yī)師場指導(dǎo)。

3、除正在進(jìn)行的手術(shù)術(shù)者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會(huì)

診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續(xù)，而直接參加手術(shù)。

4、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽

署知情同意告知書。

對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室和責(zé)任人的

責(zé)任；對由此而造成醫(yī)療事故的，追究科主任及相應(yīng)人員責(zé)任。

明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人利益的有

力措施，各手術(shù)科室及各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。

七、術(shù)前討論制度

1、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例

應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部備案或醫(yī)務(wù)部派人參加討論。

2、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持）手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士

及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術(shù)需上報(bào)醫(yī)務(wù)部組織

多學(xué)科專家進(jìn)行討論。

3、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，如特殊檢

查、血源等；重新開展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范

措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)

人員的組織和安排。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。

4、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。

八、死亡病例討論制度

1、各科對每例死亡病例必須進(jìn)行詳細(xì)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、提高臨

床診療水平。

2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)完成，尸檢病例在有病理報(bào)告后

二周內(nèi)進(jìn)行。

3、死亡病例討論必須由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，全體醫(yī)

師和護(hù)士長參加。

4、主管醫(yī)師匯報(bào)病史；負(fù)責(zé)搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)搶救經(jīng)過，陳述死因；主

治醫(yī)師補(bǔ)充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題；副主任、主任醫(yī)師重點(diǎn)對■診

斷、治療、死因和存在的不足進(jìn)行進(jìn)一步綜合分析，提出改進(jìn)措施。

5、討論情況記入專設(shè)的《死亡病例討論本》中，要求有完整的死亡討論記

錄，不納入病歷。完成死亡討論綜合意見后由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

九、查對制度

（一）臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診

號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓

名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要

求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史：使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對：靜

脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。

（二）手術(shù)室

1、接患者時(shí)，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名

稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏

試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械

數(shù)。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。

（三）藥房

1、配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥林查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符：查楙熠（藥袋）與處方

內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代

用法及注意事項(xiàng)。

（四）血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一

次。

2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配

血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

（五）檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。

（六）病理科

1、收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。

2、制片時(shí)，查本編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時(shí),查充編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對單位。

（七）放射線科

1、檢查時(shí)，查市科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時(shí)，查本科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。

（八）理療科及針灸室

1、各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

2、低頻治療時(shí)，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

（九）特殊檢查室（心電圖、腦電圖等部門）

1、檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、診斷時(shí)，查本姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)查市科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

（十）供應(yīng)室

1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。

十、病歷書寫與管理制度

（一）病歷書寫的一般要求：

1、病歷書寫要認(rèn)真執(zhí)行國家衛(wèi)生行政主管部門制定的《病歷書寫基本規(guī)

范》，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色

油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

3、各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。

4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾

病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾

病和手術(shù)分類等名稱填寫。

5、度量衡均用法定計(jì)量單位,書寫時(shí)一律采用國際符號。一律采用中華人

民共和國法定計(jì)量單位，如米（m）厘米（cm）升（（L）、毫升（ml）、千克（Kg）、克

（g）、毫克（mg）等書寫。

6、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

7、病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清

楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

8、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6

小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

9、對按K*有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊

治療、手術(shù)、輸血、自費(fèi)藥的使用及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等）應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同

意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者

因無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，

在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授

權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知

患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親

屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

10、按規(guī)定真實(shí)、客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)容。

（二）門診病歷書寫要求

1、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。

2、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。

3、病歷一律用中文填寫，力求通順、準(zhǔn)確、簡練、完整，字跡清晰工整、

不潦草，重要字段不得有涂改。

4、醫(yī)師簽字要簽全名。

5、初診病歷書寫要求：

⑴認(rèn)真逐項(xiàng)書寫首次病歷，不可漏項(xiàng)；⑵有就診日期；⑶有患者主訴、病

史、查體；⑷有檢查、初步診斷、處置；⑸有醫(yī)師簽名。

6、復(fù)診病歷書寫要求：

⑴有就診日期；⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點(diǎn)突出）治

的裸、重要I罐結(jié)果（3用病f酸化g的查依存初邰勝體的復(fù)查；⑷有處置、復(fù)

診時(shí)間；

⑸有醫(yī)師簽名。

7、有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。

8、病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。

9、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

10、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，

跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。

（三）急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：

1、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。

3、危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等

內(nèi)容。

4、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。走需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶

救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

（四）住院病歷書寫要求：

1）書寫時(shí)間和審閱要求：

1、新入院患者由見習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷

（或表格病歷）患者因同一種疾病再次或多次入住本院，應(yīng)寫再次或多次入院

記錄，要求及特點(diǎn)按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。

2、對入院不足24小時(shí)即出院的患者，可只書寫24小時(shí)入出院記錄。記錄應(yīng)詳

細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的

簽字；入院時(shí)間超過8小時(shí)的應(yīng)書寫首次病程記錄；24小時(shí)入出院記錄應(yīng)于患者出

院后24小時(shí)內(nèi)完。

3、入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書寫24小時(shí)入院死亡記錄，必須詳細(xì)記

錄主訴、入院時(shí)情況、宜體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診

斷，24小時(shí)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時(shí)書寫首次病程記錄，在不妨礙

搶救的前提下，盡快完成住院病歷。

5、實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，

必須由本阮取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住阮醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)

師時(shí)，則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補(bǔ)充和審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)

重寫。病歷巾寫完畢其真實(shí)性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)。

6、住院時(shí)間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由住院

醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替

階段小結(jié)。主治醫(yī)師按《住院時(shí)間超過30天的患者管理與評價(jià)制度》要求完成相關(guān)

表格填寫。

7、醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師

及時(shí)完成接班記錄。

8、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)

入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。書寫文

件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。

2）病程記錄書寫要求：

1、首次病程記錄在病人入院8小時(shí)內(nèi)完成。書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依

據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見等。

2、入院病人前三天每天必須有病程記錄，手術(shù)后三天每天必須有病程記錄，病情

相對穩(wěn)定的病人可三天一次病程記錄，對病危、病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)汜

錄，每天至少1次，住院超過一周的病人每周要有上級醫(yī)師查房記錄。

3、口常病程記錄內(nèi)容包括：

（1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下

一步診療意見。

（2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）

（3）與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄。

（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。

（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診

斷的依據(jù)和理由。

（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床

旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術(shù)前一定要有告知同

意書。

（7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后

情況記錄。術(shù)前一定要有患者同意書。

（8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并

說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。

（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，

應(yīng)有相關(guān)記錄。

（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)

有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。

（11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式，手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托

代理人同意的記錄和簽字。

（12）輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應(yīng)。

（13）患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況。自動(dòng)出院者，

應(yīng)記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。

4、新入院患者48小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。急診危重入院病人,

24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主

治醫(yī)師對有史、查體的補(bǔ)充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查

房內(nèi)容時(shí)，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師

查房的要有注明。

5、上級醫(yī)師查房后1—2天內(nèi)，應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。

6、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會(huì)診制度》規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)，分

別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫申請會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。

7、患者入院時(shí)間大于一周未確診時(shí)，應(yīng)組織全科討論。入院診斷為待查、

患者入院時(shí)間大于兩周未確診時(shí)，應(yīng)組織多科多專業(yè)討論。大查房和多科會(huì)診時(shí)，由主

管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會(huì)診記錄。在科室危重疑難病人

討論記錄本中記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分

析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。

8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時(shí)，應(yīng)寫

出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職稱。

9、危重患者搶救汜錄必須反映出整個(gè)搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、

搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。

搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成并注明是搶救后補(bǔ)的記錄。

10、在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代

理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托代理人

簽名認(rèn)可。

3）專項(xiàng)記錄書寫要求：

1、手術(shù)患者的病歷必須書寫術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、難度較大的中型以上手術(shù)

應(yīng)書寫術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級職稱以上的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)

指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期；

急診手術(shù)患者可只寫術(shù)前小結(jié)，但必須有中級職稱以上醫(yī)師查看患者的分析，診斷以

及需施行手術(shù)治療指示的記錄。

2、外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。

3、在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，同時(shí)應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽名。

4、患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周

內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。

5、患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成書寫出院記錄。

6、病歷首頁應(yīng)按《衛(wèi)健委關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知》的要求認(rèn)真

填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。

7、病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定

標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救郵標(biāo)準(zhǔn)》填寫。

四）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

（五）醫(yī)患合同書寫要求：

1、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)由患者本人簽署同

意書，患者不具備完全民事能力行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。

2、在簽署各種醫(yī)患合同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人

告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并就這些問題與患方進(jìn)行

溝通。

3、各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定弋理

人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。

4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他

人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

5、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)

醫(yī)患合同。

6、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實(shí)記錄拒

簽時(shí)間、合同名稱及其理由。

7、各種醫(yī)患合同中各項(xiàng)內(nèi)容，必須填寫完整、準(zhǔn)確。

（六）檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書寫要求：

1、各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、

床號、住院號、檢查項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告日期以及報(bào)告單編號。

2、報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請檢查項(xiàng)目一致。

3、檢驗(yàn)報(bào)告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時(shí)應(yīng)有正常范圍參

考值。

4、檢驗(yàn)報(bào)告單除有報(bào)告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。

5、各種報(bào)告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。

6、影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報(bào)告疾病診斷，但影像

和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。

7、所有檢查資料和報(bào)告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保存。

8、進(jìn)修醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師不能單獨(dú)出報(bào)告，其簽署報(bào)告結(jié)果必須有本院執(zhí)業(yè)

醫(yī)師的復(fù)核簽字。

9、凡計(jì)算機(jī)打印的各種報(bào)告單，必須有報(bào)告人親筆簽字。

十一、值班交接班制度

1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假口，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小和床位

多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班

時(shí)，應(yīng)巡視病房，對危重病人應(yīng)做好床旁交接。

3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項(xiàng)，

手術(shù)病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。

4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時(shí)處理，對急診

入院的病人及時(shí)檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理，參加急診手術(shù)。

5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)師。

6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護(hù)理人員邀請查看病

人時(shí)，應(yīng)立即前往巡視。如因公必須離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方式。

7、值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會(huì)上，應(yīng)將病人情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師和病

房全體工作人員報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危事病人情況及尚待處理的工作。

8、值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點(diǎn)記錄危重患者的病情和治療措

施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術(shù)病人情況，死亡病人搶救和

交班醫(yī)生交班的所有事項(xiàng)。

9、藥房、檢驗(yàn)科、放射科、超聲科（心電圖）等科室，須根據(jù)情況安排好

值班，堅(jiān)守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好記錄。

十二、分級護(hù)理制度

住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級并下達(dá)醫(yī)囑，分為I、n、m級護(hù)

理及特級護(hù)理四種。

一、特級護(hù)理

（一）病情依據(jù):

1.病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。

2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。

3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。

（二）護(hù)理要求：

1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。

2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道

護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。

5.保持患者的舒適和功能體位。

6.實(shí)施床旁交接。

二、一級護(hù)理

（一）病情依據(jù):

1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。

2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。

（二）護(hù)理要求：

1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道

護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。

5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

三、二級護(hù)理

（一）病情依據(jù)：

1.病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，

臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。

2.年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者。

3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。

（二）護(hù)理要求：

1每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，

2根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

4根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。

5提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

四、三級護(hù)理

（一）病情依據(jù):

L輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。

2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。

3.可以下床活動(dòng)，生活可以自理。

（二）護(hù)理要求：

1每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，

2根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

4提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

十三、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

1、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。2、實(shí)施者提出

書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)

果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后及醫(yī)務(wù)部。

3、醫(yī)務(wù)部組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長批準(zhǔn)后方

可開展實(shí)施。

4、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義

務(wù)。

5、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及

時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作

由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

6、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)部提交

總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)部召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開

展。

7、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技

術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥

善處理，做好記錄。

十四、臨床“危急值”報(bào)告制度

為加強(qiáng)對臨床“危急值”的管理，確保將“危急宜”及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，以便臨床

醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定

本制度。

1、“危急值”是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)

果時(shí)，表明患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣，臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚

至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警

告值。

2、各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)

熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的“危急值”范圍及其臨慶意義，檢查出的結(jié)果為“危急

值”，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng).上級醫(yī)師或科主任復(fù)核后立即電話報(bào)告臨床科室，不

得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。

3、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保

醫(yī)療安全。

4、具體操作程序：

》、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀加和檢查過程是否止

常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果

吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在《檢查危

急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)i原，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、

檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人、備注等

項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)巴。檢驗(yàn)科對原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)

查。

2、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，

臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的

“危急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施。

3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床

病情不相符或標(biāo)本的采集看?問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果

與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并

在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告（接收）誰記錄”的原則C

5、“危急值”報(bào)告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點(diǎn)對^是急診科、手術(shù)室、各

類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。

6、“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)

技科室。

7、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對所有與危急值

報(bào)告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報(bào)告、

處理流程。

8、“危急值”報(bào)告作為科室管理評價(jià)的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)部對科室的危急

值報(bào)告工作定期檢杳并總結(jié)。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)

告而有所改善，提出“危急值”報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)措施。

十五、抗菌藥物分級管理制度

根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等

因素，將抗菌藥物分為非限制使Hi、限制使ffl與特殊頗三類進(jìn)行分級管理。

（一）分級原則

1.非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)

格相對較低的抗菌藥物。

2.限制使用