子宮內(nèi)膜癌三級預(yù)防策略中國專家共識(2025年版)子宮內(nèi)膜癌(endometrialcancer,EC)是全球范圍內(nèi)最常見的婦科惡性腫瘤之一。由于人口老齡化、代謝性疾病患病率上升以及生育模式的改變等因素，其發(fā)病率呈不斷上升的趨勢。在發(fā)達國家和我國部分城市，如北京、上海、廣州等地，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率已躍居女性生殖道惡性腫瘤之首。對子宮內(nèi)膜癌進行有效的預(yù)防和管理需要多學科協(xié)作，涵蓋一級預(yù)防、二級預(yù)防和三級預(yù)防策略。通過對病因的一級預(yù)防、二級預(yù)防中的早期篩查和診斷，以及三級預(yù)防中的綜合治療和康復(fù)，可以有效降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風險，從而提高患者的生存率和生活質(zhì)量。目前子宮頸癌三級預(yù)防體系的建立和實施已相對完善和成熟，而子宮內(nèi)膜癌三級預(yù)防體系的建立尚未統(tǒng)一和完善。中國婦幼健康研究會婦產(chǎn)科精準醫(yī)療專業(yè)委員會和上海市醫(yī)學會婦科腫瘤學分會組織專家，依據(jù)當前循證醫(yī)學證據(jù)和真實世界臨床經(jīng)驗，形成子宮內(nèi)膜癌的三級預(yù)防策略中國專家共識，以供臨床醫(yī)生參考應(yīng)用。1子宮內(nèi)膜癌一級預(yù)防1.1目標一級預(yù)防側(cè)重于通過控制可改變的危險因素和倡導(dǎo)健康的生活方式來降低罹患子宮內(nèi)膜癌的風險。其目標是在疾病發(fā)生之前進行預(yù)防，尤其是在高危人群中。見圖1。子宮內(nèi)膜癌防治一級預(yù)防圖1子宮內(nèi)膜癌一級預(yù)防內(nèi)容1.2高危因素子宮內(nèi)膜癌受遺傳、激素、代謝和環(huán)境等多種因素的綜合影響[1]。主要的危險因素如下。45歲以后患子宮內(nèi)膜癌的風險顯著增加，大多數(shù)病例在絕經(jīng)后女性中被診斷出來[2-4]。1.2.2肥胖體重超標是一個主要的危險因素。脂肪組織會導(dǎo)致雌激素水平升高，可能會促進子宮內(nèi)膜增生和癌變[5-7]。1.2.3內(nèi)外源性雌激素相關(guān)因素包括未生育、絕經(jīng)晚(>55歲)和初潮早(<12歲),絕經(jīng)后女性單獨使用雌激素的激素補充療法(HRT)等。由于長期暴露于雌激素環(huán)境中，導(dǎo)致患病風險增加[8]。1.2.4疾病狀況抵抗有關(guān)，可能會促進子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生[9]。功能性卵巢腫瘤(分泌雌激素的卵巢腫瘤)、乳腺癌、甲狀腺疾病、垂體疾病、子宮內(nèi)膜增生都會增加罹患子宮內(nèi)膜癌的風險[10-11]。的遺傳性疾病，占子宮內(nèi)膜癌病例的2%~5%[12-13]。此外，還有PTEN基因胚系突變引起的Cowden綜合征等。1.3預(yù)防措施1.3.1生活方式的調(diào)整1.3.1.1體重管理維持健康的體重指數(shù)(BMI)在18.5~24.0之間至關(guān)重要。包括1.3.1.2飲食改變定期進行運動(例如，每周150min的中等強度運動)可使患子宮內(nèi)膜癌的風險降低20%~30%[14]。1.3.3內(nèi)外源性雌激素相關(guān)高危因素管理1.3.4遺傳咨詢和基因檢測有林奇綜合征或其他遺傳性腫瘤綜合征家族史的女性應(yīng)接受遺完成生育后，可考慮在40歲之后接受預(yù)防性的子宮和雙附件切除，而對于攜帶PMS2基因突變者，可考慮50歲之后實施手術(shù)，以降低子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的發(fā)病風險[12]。推薦意見：(1)子宮內(nèi)膜癌的一級預(yù)防旨在通過綜合干預(yù)措施倡導(dǎo)健康生活方式。(2)主要風險因素包括年齡(>45歲)、肥胖、生育因素(未生育、絕經(jīng)晚、初潮早)、糖尿病等慢性病及遺傳易感性(如林奇綜合征)。(3)預(yù)防策略涵蓋：維持健康體重，均衡飲2子宮內(nèi)膜癌二級預(yù)防2.1目標進行診斷檢查及評估。對低風險人群篩查并無獲益[15]。見圖2。2合井代謝性疾病1診斷性刮宮術(shù)1診斷性刮宮術(shù)1異常子宮出血6盆腔影像學檢查(如有)2.2風險增加因素2.2.1年齡及疾病史45歲以上的女性，尤其合并肥胖或代謝綜合征的女性。接受選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療的乳腺癌患者[16-17]。代謝綜合征是機體健康的臨床癥候群。根據(jù)中華醫(yī)學會糖尿病學分會2020年版診斷標準，符合以下5項指標中任意3項及以上，即可診斷為代謝綜合征：(1)腹型肥胖(即中心型肥胖):腰圍男性≥90cm,女性≥85cm。(2)空腹血糖≥6.1mmol/L和(或)餐后2h血糖≥7.8mmol/L,和(或)已確診糖尿病并治療者。(3)收縮壓/舒張壓≥130/85mmHg (1mmHg=0.133kPa),和(或)已確診高血壓并治療者。(4)空腹2.2.2有癥狀的個體脹、疲勞、體重減輕等癥狀[18]。血流信號豐富等)。單純子宮內(nèi)膜厚度不是子宮內(nèi)膜活檢的指征，需要結(jié)合患者是否屬于風險人群而定。一項基于10萬例50歲以上未接受激素治療的絕經(jīng)后女性的理論隊列決策樹分析結(jié)果顯示[19],無陰道流血的絕經(jīng)后女性，子宮內(nèi)膜厚度>11mm患子宮內(nèi)膜癌6.7%,≤11mm者該風險為0.002%;而伴有陰道流血癥狀者，子宮內(nèi)膜厚度>5mm時，患子宮內(nèi)膜癌的風險為7.3%,≤5mm者該風險為0.07%,且風險隨著危險因素的增加而增加。此外，臨床上對于腫瘤標志物[如糖類抗原(CA)125水平]升高、子宮頸細胞學檢查提示有非典型腺細胞(子宮內(nèi)膜來源)等異常檢查結(jié)果，均應(yīng)引起重視。絕經(jīng)后有陰道流血且子宮內(nèi)膜厚度大于4mm(基于部分研究將4mm作為閾值，本專家共識選取4mm作為處理界值),以及無陰道流血且子宮內(nèi)膜厚度大于11mm,均強烈建議行子宮內(nèi)膜活檢。如無陰道流血，子宮內(nèi)膜厚度4~11mm,具備風險因素者仍建議行子宮內(nèi)膜2.2.4遺傳易感性2.3.1病史問診及體格檢查膜癌的風險[20]。2.3.2經(jīng)陰道超聲(TVS)檢查3.5mm左右[18]。林奇綜合征突變基因攜帶者建議30~35歲后(或家族中診斷子宮內(nèi)膜癌的最小年齡的前5~10年開始)開始關(guān)注子宮內(nèi)膜癌的篩查[21-22]。TVS檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常增厚、回聲不宮內(nèi)膜活檢(微量組織取樣、診斷性刮宮、宮腔鏡檢查取樣)等。理學檢查。合并陰道流血癥狀時不建議進行細胞學檢查[23]。2.3.4子宮內(nèi)膜脫落細胞基因甲基化檢測我國已有兩款檢測產(chǎn)品(武漢凱德威斯生物技術(shù)有限公司和北京起源聚禾生物科技有限公司)正式獲批上市?？梢圆捎脤m腔細胞刷、子宮頸細胞刷、陰道衛(wèi)生棉條、尿液等采樣方法[24-25],檢測基因組等，診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感度和特異度達87.0%~94.51%、86.0%~95.5%。研究結(jié)果均優(yōu)于目前傳統(tǒng)篩查策略，2.3.5微量組織學檢查和診斷性刮宮活檢組織采樣器取樣進行活檢，操作相對簡單且微創(chuàng)，可以在門診進行。然而，獲取的組織量相對較少，可能會因采樣不足而導(dǎo)致漏診[26]。2.3.6宮腔鏡檢查及活檢宮腔鏡檢查可以直接觀察宮腔情況，并對可疑部位子宮內(nèi)膜進行精準定位活檢。尤其適用于TVS或診刮容易漏診的宮腔局灶性病變。宮腔鏡術(shù)中需仔細檢查子宮頸管、子宮頸內(nèi)口及雙側(cè)宮角等診刮容易遺漏的部位[27-28]。2.3.7影像學檢查病理確診為子宮內(nèi)膜癌的患者，建議進行胸部平掃CT、上腹部及盆腔增強檢查磁共振成像(MRI)/CT或正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET-CT)/MRI檢查，以協(xié)助判斷疾病分期[29-30]。2.3.8分子檢測子宮內(nèi)膜癌分子特征分析包括微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)檢測以及MMR、POLE、TP53基因的突變檢測，用于判讀分子分型，提供預(yù)后信也可以進行檢測以輔助選擇藥物。分子分型獨立于病理形態(tài)學，并且每種分子亞型的預(yù)后和治療反應(yīng)都有顯著差異。推薦意見：(1)子宮內(nèi)膜癌的二級預(yù)防聚焦于風險增加人群的早期發(fā)現(xiàn)與精準干預(yù)，通過多維度篩查與精準診斷，實現(xiàn)早診早治，優(yōu)化疾病管理，改善預(yù)后。(2)高危人群涵蓋45歲以上女性、肥胖或代謝綜合征患者、有絕經(jīng)后出血或異常排液癥狀者，以及林奇綜合征或相關(guān)家族史者。(3)篩查、診斷及評估策略包括：病史問診全面評估風險；TVS無創(chuàng)監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度；借助子宮內(nèi)膜細胞學檢查和子宮內(nèi)膜脫落細胞基因甲基化檢測進行篩查；子宮內(nèi)膜組織活檢病理檢查(金標準);宮腔鏡檢查精準活檢，彌補局灶性病變漏診；影像學檢查(CT/MRI/PET-CT)協(xié)助疾病分期。分子檢測進一步明確診斷并指導(dǎo)個體化治療及預(yù)后評估。3子宮內(nèi)膜癌三級預(yù)防3.1目標三級預(yù)防側(cè)重于提高已確診為子宮內(nèi)膜癌患者的生存結(jié)局和生活質(zhì)量。包括綜合治療、康復(fù)以及長期隨訪。見圖3。子宮內(nèi)膜癌防治三級預(yù)防腫瘤隨訪改善癥狀臨終關(guān)懷者的標準手術(shù)方式是全子宮+雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)，改良廣泛廣泛全子宮切除術(shù)僅用于需要達到陰性手術(shù)切緣時圖3子宮內(nèi)膜癌三級預(yù)防內(nèi)容3.2治療策略3.2.1手術(shù)治療筋膜外全子宮切除加雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)是早期低危子宮內(nèi)膜癌的標準治療方法。若病灶可疑累及子宮頸或?qū)m旁組織、全子宮切除術(shù)無法達到陰性切緣時，可考慮行改良廣泛或廣泛全子宮切除術(shù)。病灶局限于子宮的患者可進行前哨淋巴結(jié)活檢以評估淋巴結(jié)受累情主動脈旁淋巴結(jié)活檢或切除[20]。對于病灶超出子宮的患者，建議動脈旁淋巴結(jié)活檢或切除，或腫瘤細胞減滅術(shù)[31]。對于絕經(jīng)前、考慮由經(jīng)驗豐富的多學科協(xié)作團隊進行保留生育功能以及其他內(nèi)分泌治療，并需要進行規(guī)范且密切的隨訪[34]。3.2.2放射治療受手術(shù)的初治患者。術(shù)前輔助性放療可縮小腫瘤體積[35]。手術(shù)后細胞的部位，以降低局部復(fù)發(fā)風險[36]。對復(fù)發(fā)患者進行局部病灶定位姑息性放療，以緩解癥狀[37]。3.2.3化學治療以鉑類為基礎(chǔ)的化療(如卡鉑聯(lián)合紫杉醇)主要用于晚期或復(fù)發(fā)等毒副反應(yīng)[39]。在治療過程中需要密切監(jiān)測并提供相應(yīng)的支持治保留生育功能治療[8,34]。也可用于晚期、復(fù)發(fā)或無法耐受手術(shù)和化療的患者，其副反應(yīng)相對較少，患者耐受性較好[35]。子宮內(nèi)膜癌是對免疫檢查點抑制劑治療相對敏感的婦科腫瘤類抗PD1/PD-L1抗體)治療中獲益顯著。對于晚期、復(fù)發(fā)的無錯配修復(fù)系統(tǒng)缺陷(pMMR)患者，免疫檢查點抑制劑聯(lián)合化療也可獲益[12,子宮內(nèi)膜漿液性癌或癌肉瘤，紫杉醇聯(lián)合卡鉑(TC方案)加曲妥珠單抗治療可能是首選治療方案[41]。對于pMMR或無高度MSI的復(fù)制劑治療[42]。對于NTRK融合基因陽性的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜痛的方法[43]:對于輕度疼痛，從非阿片類鎮(zhèn)痛藥(如對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥)開始；對于中度疼痛，升級至弱阿片類藥物(如可待因);對于重度疼痛，升級至強阿片類藥物(如嗎啡)。輔助藥物(如抗驚厥藥或抗抑郁藥)也可用于治療特定類型的疼痛，如神經(jīng)性疼痛。對于特殊轉(zhuǎn)移部位的腫瘤(如骨轉(zhuǎn)移),姑息性放療是減輕疼痛、提高生活質(zhì)量的有效方法[44-45]。氧療可以緩解呼吸窘迫患者的缺氧情況?？墒褂弥夤軘U張劑、皮質(zhì)類固醇或阿片類藥物[46]。在某些情況下，可使用無創(chuàng)通氣[如助呼吸[47]。適當?shù)奈岛涂鼓憠A能藥物等可協(xié)助控制呼吸道分泌腫瘤晚期患者通常會出現(xiàn)嚴重的體重減輕和肌肉萎縮[48],營提供營養(yǎng)；如患者腸道功能異常，可進行靜脈營養(yǎng)支持[49]。營養(yǎng)3.2.7.4心理支持和抑郁。提供心理咨詢、心理治療或藥物(如抗抑郁藥或抗焦慮藥)科團隊可為患者及其家屬提供全面的心理支持[50]。3.2.7.5臨終關(guān)懷3.2.7.6整體和以患者為中心的方法息治療的效果[52]。3.3定期隨訪手術(shù)后或輔助治療完成后的前2~3年，每3~6個月隨訪1次；此后每6~12個月隨訪1次，直至第5年。5年后每年隨訪1次[53-54]。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況調(diào)整隨訪頻率和隨訪項目[55-56]。查和體格檢查[57]。