一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：腹部損傷課件01前言O(shè)NE前言站在急診室的搶救臺(tái)前，監(jiān)護(hù)儀的滴答聲與護(hù)士的腳步聲交織成最緊張的“生命協(xié)奏曲”。作為從事急診護(hù)理十余年的老兵，我太清楚腹部損傷在急救醫(yī)學(xué)中的分量——它可能是一場(chǎng)車禍后的“沉默殺手”，也可能是斗毆中被忽略的致命傷；它可以因?qū)嵸|(zhì)器官破裂（如肝脾）引發(fā)瞬間的失血性休克，也可能因空腔臟器（如胃腸）穿孔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎。數(shù)據(jù)顯示，腹部損傷占創(chuàng)傷患者的8%-15%，其中閉合性損傷死亡率高達(dá)10%-20%，而延誤診斷的患者死亡率更是翻倍。為什么說“關(guān)鍵技能”？因?yàn)閺幕颊弑煌七M(jìn)搶救室的第一秒起，護(hù)理人員的每一次評(píng)估、每一步操作都可能改寫結(jié)局。我曾見過因查體疏漏漏診脾破裂的年輕護(hù)士，也見證過憑借“三秒摸腹法”（壓痛-反跳痛-肌緊張）快速鎖定空腔穿孔的前輩。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例串起腹部損傷的護(hù)理邏輯，和大家聊聊如何在分秒必爭中“穩(wěn)、準(zhǔn)、狠”地守住生命防線。02病例介紹ONE病例介紹那是個(gè)暴雨夜，120的鳴笛聲撕開了寂靜。推床剛進(jìn)搶救室，我就聞到了濃重的血腥味——患者是35歲的貨車司機(jī)，半小時(shí)前追尾大貨車，方向盤重重頂在腹部。他蜷縮著身體，面色蒼白如紙，右手死死攥著左上腹，呻吟聲微弱：“護(hù)士……我疼……喘不上氣……”家屬舉著外院CT報(bào)告沖進(jìn)來：“醫(yī)生說脾可能破了！”我迅速掃了眼生命體征：血壓85/50mmHg，心率125次/分，呼吸28次/分，指尖血氧92%（未吸氧）?；颊咭庾R(shí)清醒但煩躁，皮膚濕冷，靜脈塌陷。查體時(shí)，左上腹有局限性壓痛，反跳痛（+），肌緊張不明顯（可能因患者肥胖掩蓋體征），腸鳴音未聞及。急診血常規(guī)：血紅蛋白92g/L（入院時(shí)128g/L），紅細(xì)胞壓積28%，白細(xì)胞13×10?/L。床旁超聲提示“脾被膜連續(xù)性中斷，腹腔積液（最深約5cm）”。病例介紹初步診斷：閉合性腹部損傷，脾破裂（可能為中央型或被膜下破裂進(jìn)展為真性破裂），失血性休克（代償期）。醫(yī)生當(dāng)機(jī)立斷：“備血4U，急診剖腹探查！”而我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)的號(hào)角，早在推床進(jìn)搶救室的瞬間就吹響了。03護(hù)理評(píng)估ONE護(hù)理評(píng)估面對(duì)腹部損傷患者，護(hù)理評(píng)估必須“全面+精準(zhǔn)”，就像給受傷的腹部“拍一張360度立體照片”。1.病史采集：我半蹲著握住患者的手，盡量讓語氣平穩(wěn)：“師傅，剛才撞車時(shí)，肚子是直接頂?shù)椒较虮P了嗎？現(xiàn)在除了左上腹，其他地方疼嗎？”他皺著眉點(diǎn)頭：“就左邊最疼，后腰也酸……”家屬補(bǔ)充：“他有乙肝小三陽，平時(shí)身體挺好，沒做過手術(shù)?！边@些信息很關(guān)鍵——乙肝可能影響凝血功能，外傷史明確提示直接暴力致傷，腰背部放射痛可能提示腹膜后出血或膈肌受刺激。護(hù)理評(píng)估2.身體評(píng)估：按“望、觸、叩、聽”順序：望診：患者仰臥位，腹部稍膨隆，未見開放性傷口，但左側(cè)季肋區(qū)有瘀斑（“安全帶征”），這是閉合性損傷的典型體征。觸診：從無痛區(qū)（如右下腹）開始，逐漸過渡到左上腹?；颊咦笊细箟和疵黠@，深壓時(shí)突然縮身（反跳痛陽性），但肌緊張僅輕度（可能因疼痛抑制或肥胖）。叩診：移動(dòng)性濁音陽性（腹腔積液＞1000ml），肝濁音界存在（排除空腔臟器穿孔）。聽診：腸鳴音消失（正常4-5次/分），提示腸麻痹或腹腔感染早期。護(hù)理評(píng)估3.輔助檢查解讀：血紅蛋白進(jìn)行性下降（2小時(shí)內(nèi)從128g/L降至92g/L），提示活動(dòng)性出血；超聲的“腹腔積液”需結(jié)合生命體征判斷——若患者血壓穩(wěn)定，可能是被膜下出血；若血壓下降，多為真性破裂。本例患者血壓已低于90/60mmHg，符合失血性休克診斷（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg）。4.心理社會(huì)評(píng)估：患者攥著我的手說：“護(hù)士，我是不是活不成了？家里還有倆孩子……”家屬在搶救室門口來回踱步，手機(jī)屏幕亮著“手術(shù)同意書”的照片——恐懼像團(tuán)黑霧，裹著這對(duì)中年夫妻。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷基于評(píng)估，我在護(hù)理記錄單上寫下五個(gè)核心診斷，它們像五盞警示燈，每一盞都需要精準(zhǔn)應(yīng)對(duì)：體液不足：與脾破裂致腹腔內(nèi)出血、有效循環(huán)血容量減少有關(guān)（依據(jù)：血壓85/50mmHg，心率125次/分，血紅蛋白92g/L，皮膚濕冷）。急性疼痛：與腹部組織損傷、腹腔積血刺激腹膜有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“左上腹持續(xù)銳痛”，NRS疼痛評(píng)分7分）。潛在并發(fā)癥：失血性休克（進(jìn)展期）、腹腔感染、深靜脈血栓（依據(jù)：活動(dòng)性出血未控制，腹腔積血是細(xì)菌培養(yǎng)基，休克期血流緩慢）。焦慮/恐懼：與突發(fā)創(chuàng)傷、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及家庭責(zé)任壓力有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)死”，家屬雙手顫抖簽同意書）。32145護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、休克期組織灌注不足有關(guān)（依據(jù)：皮膚濕冷、靜脈塌陷，術(shù)后需平臥6小時(shí)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理的本質(zhì)是“解決問題”，而目標(biāo)就是“問題的答案”。我們?yōu)榛颊咧贫?2小時(shí)內(nèi)的分層目標(biāo)，并細(xì)化到每一步操作。目標(biāo)1：4小時(shí)內(nèi)糾正低血容量，維持收縮壓≥90mmHg，尿量≥0.5ml/(kgh)措施：立即建立2條18G靜脈通路（一條肘正中靜脈，一條大隱靜脈），一條快速輸注乳酸林格液（首劑1000ml/30分鐘），另一條輸注紅細(xì)胞懸液2U（配血完成后）。監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓），維持在5-12cmH?O（本例CVP4cmH?O，提示血容量不足，需加快補(bǔ)液）。每15分鐘記錄血壓、心率、尿量（留置導(dǎo)尿，初始尿量10ml/h，補(bǔ)液后30分鐘升至25ml/h）。目標(biāo)2：2小時(shí)內(nèi)將疼痛評(píng)分降至4分以下，提高患者舒適度護(hù)理目標(biāo)與措施措施：遵醫(yī)囑靜脈注射哌替啶50mg（注意呼吸抑制，給藥后監(jiān)測(cè)SPO?，本例未下降）。采用非藥物鎮(zhèn)痛：調(diào)整體位（半臥位減輕腹肌張力），播放輕音樂（患者選了《回家》），指導(dǎo)家屬輕握其右手（觸覺安撫）。30分鐘后評(píng)估，疼痛評(píng)分降至5分；1小時(shí)后降至4分，患者能間斷閉眼休息。目標(biāo)3：72小時(shí)內(nèi)無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生失血性休克：每30分鐘觸診四肢溫度（從濕冷轉(zhuǎn)為溫暖），觀察意識(shí)（從煩躁轉(zhuǎn)為安靜），復(fù)查血紅蛋白（術(shù)后2小時(shí)升至105g/L）。腹腔感染：術(shù)后保持腹腔引流管通暢（本例引出淡紅色血性液，24小時(shí)量200ml），每日更換引流袋（嚴(yán)格無菌操作），監(jiān)測(cè)體溫（術(shù)后第1天37.8℃，第2天36.9℃），復(fù)查白細(xì)胞（術(shù)后48小時(shí)10×10?/L）。護(hù)理目標(biāo)與措施深靜脈血栓：術(shù)后6小時(shí)開始被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)（每2小時(shí)1次），使用氣壓治療（每日2次，每次30分鐘），術(shù)后24小時(shí)皮下注射低分子肝素4000U（無出血傾向）。目標(biāo)4：術(shù)前30分鐘緩解焦慮，患者能配合簽署手術(shù)同意書措施：拉起床簾保護(hù)隱私，握著患者的手說：“您的情況我們清楚，脾破裂雖然危險(xiǎn)，但手術(shù)是最有效的辦法。我們科做過100多例，成功率95%以上。您家孩子還等您回家輔導(dǎo)作業(yè)呢，對(duì)不對(duì)？”家屬在旁抹淚，我轉(zhuǎn)向他：“您現(xiàn)在最需要做的，是穩(wěn)定情緒，讓他安心手術(shù)。等下他被推出來，第一個(gè)看到的就是你們堅(jiān)定的眼神?！?分鐘后，患者深呼吸說：“護(hù)士，我信你們，簽吧。”目標(biāo)5：術(shù)后72小時(shí)皮膚完整，無壓瘡措施：使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時(shí)翻身1次（軸線翻身，避免牽拉引流管），骨隆突處（骶尾、腳踝）涂抹賽膚潤保護(hù)。術(shù)后第3天查體，皮膚無紅腫、破損。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腹部損傷的并發(fā)癥像“暗礁”，看似平靜，實(shí)則兇險(xiǎn)。我們總結(jié)了最常見的四類，每一類都需要“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。失血性休克（最緊急）觀察要點(diǎn)：血壓＜90/60mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg；心率＞120次/分；尿量＜0.5ml/(kgh)；意識(shí)從清醒→煩躁→淡漠；皮膚從蒼白→花斑→發(fā)紺。護(hù)理關(guān)鍵：保持靜脈通路通暢（必要時(shí)中心靜脈置管），晶膠比例2:1（晶體選平衡液，膠體選羥乙基淀粉），輸血時(shí)加溫（避免低體溫加重凝血障礙）。本例患者術(shù)中出血約1500ml，通過快速補(bǔ)液輸血，術(shù)后血壓穩(wěn)定在110/70mmHg。腹腔感染（最常見）觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天體溫持續(xù)＞38.5℃；引流液渾濁、有臭味；腹痛加劇，腹膜刺激征（+）；白細(xì)胞＞15×10?/L，中性粒細(xì)胞＞85%。護(hù)理關(guān)鍵：保持引流管低位（低于腹腔50cm），每日記錄引流量（突然增多或減少都可能提示堵管或吻合口瘺）；指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)按壓切口（減少震動(dòng)）；術(shù)后第2天開始半臥位（利于引流和呼吸）。腸瘺（最棘手）觀察要點(diǎn)：術(shù)后5-7天（吻合口水腫消退期）出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛；引流液呈黃綠色（含膽汁）或糞臭味；血清淀粉酶升高（提示胰瘺）；腹部CT可見腹腔膿腫。護(hù)理關(guān)鍵：立即禁飲食，持續(xù)胃腸減壓（負(fù)壓4-6kPa）；瘺口周圍皮膚用造口粉+防漏膏保護(hù)（避免消化液腐蝕）；遵醫(yī)囑全腸外營養(yǎng)（TPN），維持電解質(zhì)平衡。深靜脈血栓（最易忽視）觀察要點(diǎn)：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm），皮膚溫度升高，Homan征（+）（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）；D-二聚體＞500μg/L（術(shù)后3天正常值）。護(hù)理關(guān)鍵：術(shù)后6小時(shí)開始主動(dòng)踝泵（每小時(shí)10次），早期下床活動(dòng)（術(shù)后24小時(shí)在床邊坐，48小時(shí)室內(nèi)走）；避免在下肢輸液（減少血管損傷）；高風(fēng)險(xiǎn)患者（肥胖、長期臥床）術(shù)后24小時(shí)啟動(dòng)抗凝。07健康教育ONE健康教育從搶救室到病房，再到出院，健康教育是“生命的接力棒”。我們針對(duì)患者的不同階段，設(shè)計(jì)了“三階段教育”。術(shù)前（30分鐘內(nèi)）：用最通俗的語言講清“為什么手術(shù)”：“您的脾臟破了個(gè)口，像水管漏水一樣止不住，手術(shù)就是把漏的地方補(bǔ)好或者切掉，不然血會(huì)越流越多，很危險(xiǎn)?！睆?qiáng)調(diào)配合要點(diǎn)：“等下推您去手術(shù)室，您要盡量平躺，不要自己翻身；如果覺得冷，告訴我們加被子?！毙g(shù)后（24-72小時(shí)）：重點(diǎn)是“如何康復(fù)”：活動(dòng)：“術(shù)后6小時(shí)可以翻身，24小時(shí)坐起來，48小時(shí)試著在床邊站一站——慢慢來，別著急。”健康教育活動(dòng)：“3個(gè)月內(nèi)別干重活（比如搬50斤以上的東西），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（跑步、打球先別做）?！?5癥狀識(shí)別：“如果回家后發(fā)燒＞38.5℃、肚子持續(xù)疼、大便帶血，立刻來醫(yī)院！”06出院前（3-5天）：強(qiáng)調(diào)“回家后注意什么”：03復(fù)查：“術(shù)后1個(gè)月來門診做腹部超聲，3個(gè)月查血常規(guī)和肝功能（因?yàn)槠⑶谐笱“蹇赡苌撸??！?4飲食：“現(xiàn)在還不能吃飯，等您放屁（腸鳴音恢復(fù)）了，先喝溫水，再喝米湯，循序漸進(jìn)?！?1引流管：“這根管子是幫您排腹腔里的積液的，不要打折、牽拉，翻身時(shí)用手托著。如果看到管子里流出很多血或者膿液，馬上叫護(hù)士。”02健康教育營養(yǎng)：“多吃高蛋白（魚、雞蛋）、高纖維（蔬菜、燕麥）的食物，脾切除后免疫力會(huì)暫時(shí)下降，別吃生的、冷的?！弊詈螅疫f給患者一張“急救聯(lián)系卡”：“上面有我的電話，有問題隨時(shí)打，別自己扛著?！彼罩ㄆα耍骸白o(hù)士，等我好了，請(qǐng)你吃我們家種的西瓜?！?8總結(jié)ONE總結(jié)站在護(hù)士站，看著電子屏上患者的床位狀態(tài)從“危重”轉(zhuǎn)為“好轉(zhuǎn)”，我常想：腹部損