醫(yī)療質(zhì)量考核與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案一、學(xué)習(xí)與培訓(xùn)考核1.缺席一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)扣6.25分。2.缺席一次業(yè)務(wù)考試或考試不合格扣5分。二、主要專業(yè)部門質(zhì)量考核（一）門、急診醫(yī)療質(zhì)量考核1.門、急診必須安排具有2－3年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師坐診，禁止進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師坐診或替班。2.認(rèn)真執(zhí)行首診、首科醫(yī)師負(fù)責(zé)制；連續(xù)三次未能確診或治療無效及危重病人應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診；凡需他科會(huì)診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求會(huì)診，院內(nèi)急診會(huì)診時(shí)間10分鐘內(nèi)到位，并必須有會(huì)診前、后病歷記錄。3.所有門、急診病人(僅開體檢單者除外)必須書寫門診病歷，病人帶走病歷時(shí)須在登記本上簽名，同時(shí)作好門診日志登記。4.留觀察病人遵照誰觀察誰記錄的原則，必須書寫留觀記錄，值班醫(yī)師每天至少有一次觀察記錄，次日接班醫(yī)師應(yīng)有接班記錄。急診留觀時(shí)間不超過48小時(shí)。5.門診危、重、急診病人必須有搶救記錄并有病人去向登記；對(duì)危重病人及拒絕住院的病人，門診病歷應(yīng)有病情告知記錄并有病人(代理人)簽名；治療意見中對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予說明，應(yīng)注明是否需要復(fù)診及復(fù)診要求。6.對(duì)門、急診期間死亡的患者，必須及時(shí)書寫死亡記錄。8.門、急診病歷必須按病歷書寫規(guī)范認(rèn)真書寫，得分必須≥90分，每低1分扣1分。9.專家門診名副其實(shí)，不得隨意停診，不得以下級(jí)醫(yī)師頂替。10.急救藥品、器材配備完善，儀器完好率100%。11.認(rèn)真執(zhí)行傳染病登記報(bào)告制度，做到漏報(bào)數(shù)為0。12.門診處方合格率≥95％。（二）臨床住院科室醫(yī)療質(zhì)量考核Ⅰ住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基

本

要

求扣

分

標(biāo)

準(zhǔn)扣分分值病

案

首

頁10

分1、基本項(xiàng)目填寫完整準(zhǔn)確。2、門（急）診診斷、出院診斷、醫(yī)院感染名稱、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、手術(shù)、操作名稱等需寫全稱，英文診斷要有中英文對(duì)照。3、出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序。4、按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行正確分類。5、入院時(shí)情況、出院情況按要求填寫。6、藥物過敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、輸血反應(yīng)、輸血品種逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。7、麻醉方式、切口愈合等級(jí)按實(shí)際情況填寫。8、診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨診、隨診期限、按實(shí)際情況填寫。9、醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)由各級(jí)醫(yī)師親自簽名。10、按照省衛(wèi)生行政部門增加的首頁項(xiàng)目要求認(rèn)真填寫。1、首頁空白或缺失單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)2、門（急）診診斷填寫錯(cuò)誤或漏填5分3、入院診斷填寫錯(cuò)誤或漏填5分4、出院診斷填寫錯(cuò)誤、漏項(xiàng)單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)5、主次診斷選擇錯(cuò)誤3分6、2分/項(xiàng)7、出院診斷名稱填寫不全2分/項(xiàng)8、診斷未按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)

(ICD-10)進(jìn)行正確分類2分/項(xiàng)1分/項(xiàng)10、入出院情況填寫錯(cuò)誤或遺漏2分/項(xiàng)11、2分12、藥物過敏空白或填寫有錯(cuò)誤2分13、Hbs-Ab填寫錯(cuò)誤或漏填2分14、HCV-Ab填寫錯(cuò)誤或漏填2分15、HIV-Ab填寫錯(cuò)誤或漏填5分16、血型填寫錯(cuò)誤單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)17、血型漏填2分18、輸血品種或輸血量填寫錯(cuò)誤或漏填2分19、輸血反應(yīng)填寫錯(cuò)誤或漏填2分20、搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)未實(shí)際情況填寫1分21、隨診、隨診期限未按實(shí)際情況填寫0.5分22、麻醉方式錯(cuò)填或漏填2分23、切口愈合錯(cuò)填或漏填1分/項(xiàng)24、手術(shù)操作名稱錯(cuò)填5分/項(xiàng)25、手術(shù)操作名稱漏填2分/項(xiàng)26、手術(shù)時(shí)間錯(cuò)填或漏填1分/項(xiàng)27、基本項(xiàng)目空白或填寫不全3分/項(xiàng)28、醫(yī)院感染錯(cuò)填或未填5分29、損傷和中毒的外部原因錯(cuò)填或未填2分30、首頁無主治醫(yī)師簽名2分31、首頁無科主任、主(副)主任醫(yī)師簽名2分/項(xiàng)32、傳染病漏報(bào)單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)項(xiàng)目分值基

本

要

求扣

分

標(biāo)

準(zhǔn)扣分分值住

院

志20

分1、主訴要突出病人主要癥狀+部位+時(shí)間，概括準(zhǔn)確、描述清楚。2、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反應(yīng)本次疾病(1)、起病情況；起病時(shí)間、緩急、有無發(fā)病原因和誘因。(2)、主要發(fā)病癥狀、發(fā)生的部位、性質(zhì)、程度及病情變化的發(fā)展情況。(3)、伴隨發(fā)病癥狀：發(fā)生的時(shí)間、特點(diǎn)、病情進(jìn)展情況與主要癥狀的關(guān)系，以及有鑒別診斷意義的陰性癥狀及陽性癥狀。(4)、診治經(jīng)過：曾作過何種特殊檢查，診斷，治療以及結(jié)果療效。(5)、一般情況：如精神、飲食睡眠、大小便等。(6)、描述必須符合規(guī)范性語言要求。內(nèi)容完整，要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確。有鑒別診斷資料。3、既往史：包括與本病有關(guān)的各種過去病史(含過敏史，各種手術(shù)史，預(yù)防接種史等)以及診治情況，平時(shí)健康狀況。4、個(gè)人史：與本病有關(guān)的出生、經(jīng)歷、職業(yè)、生活習(xí)慣、嗜好、接觸過敏史?；橐鍪?女病人應(yīng)有月經(jīng)史,已婚者應(yīng)有婚育史)。5、家族史：與本病有關(guān)的遺傳史。主要親屬成員的健康狀況。6、病史記錄要求陳述者簽字及注明簽字時(shí)間。7、體格檢查：項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄；有專科或重點(diǎn)檢查。特別對(duì)診斷有關(guān)的陽性體征和陰性體征要有記錄，手術(shù)科室要求有?？魄闆r。8、入院記錄必須有上級(jí)醫(yī)師檢查修改，簽名。首次上級(jí)醫(yī)師(主治醫(yī)師以上)查房發(fā)現(xiàn)入院記錄與查房?jī)?nèi)容有差異，主治醫(yī)師應(yīng)在入院記錄中修正并簽名。9、門診及院外重要檢查結(jié)果要求記錄主要的檢查項(xiàng)目、檢查醫(yī)院、檢查日期及結(jié)果10、病史小結(jié)：要求簡(jiǎn)明扼要地綜合病史要點(diǎn)，主要癥狀和陽性體征門診主要的化驗(yàn)及各種特檢的結(jié)果11、入院診斷:(1)、主要診斷(病因、解剖、病理生理)。(2)、次要診斷(包括并發(fā)癥)。(3)、待診或診斷不肯定者應(yīng)有修正診斷。(4)、診斷明確時(shí)，可無修正診斷。12、診療計(jì)劃:根據(jù)診斷訂出進(jìn)一步檢查計(jì)劃,并提出主要治療方案(治療原則、主要措施、主要藥物等)。13、再次入院記錄注明本次住院次數(shù)，按再次入院記錄要求書寫。14、表格式入院記錄內(nèi)容必須完整，不得遺漏。

1、無入院記錄(入院24小時(shí)以上)單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)2、入院記錄、再入院記錄、多次≥3次入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)3、由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)4、無主訴單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)5、主訴描述錯(cuò)誤或與現(xiàn)病史不符2分/項(xiàng)6、現(xiàn)病史陳述者未填或無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者1分7、現(xiàn)病史中主要疾病發(fā)生、發(fā)展變化過程描述不清或起病時(shí)間與主訴不一致、發(fā)病原因、誘因記述不清楚或有缺陷。3分/項(xiàng)8、發(fā)病后院外檢查診治情況記述不詳細(xì)2分9、無與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料3分/項(xiàng)10、無既往史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠2分/項(xiàng)11、無個(gè)人史或主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠2分/項(xiàng)12、無婚育史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠2分/項(xiàng)13、無家族史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠2分/項(xiàng)14、兒童患者無嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長(zhǎng)發(fā)育史2分/項(xiàng)15、無體格檢查或查體遺漏主要陽性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征4分/項(xiàng)16、查體記錄不準(zhǔn)確或有漏項(xiàng)，或表格病歷漏填項(xiàng)或錯(cuò)填項(xiàng)2分/項(xiàng)17、無?？茩z查或?qū)？茩z查記錄內(nèi)容有缺欠3分/項(xiàng)18、入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫不準(zhǔn)確2分/項(xiàng)19、無病史小結(jié)單項(xiàng)否決

(乙級(jí)病歷)20、無入院初步診斷5分21、入院初步診斷有更改而無修正診斷或修正診斷錯(cuò)誤4分/項(xiàng)22、入院初步診斷、修正診斷書寫不全或修正診斷無簽名及日期2分/項(xiàng)23、入院初步診斷主次順序錯(cuò)誤或次要診斷有重要遺漏2分/項(xiàng)24、低年級(jí)住院醫(yī)生未按規(guī)定書寫入院病歷2分25、入院記錄無書寫醫(yī)師簽名5分26、住院醫(yī)師書寫的入院記錄無上級(jí)醫(yī)師審簽及日期5分病

程

記

錄25

分1、首次病程記錄突出病歷特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃2、日常病程記錄應(yīng)及時(shí)記錄病情發(fā)展和變化(主要癥狀和體征)的分析判斷，處理措施及治療效果等。危急重病人隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定患者可3天一次病程記錄，病情穩(wěn)定慢性病人至少5天記錄一次。凡下病危通知病人，每日均應(yīng)有記錄，危重病人或病情突然變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。搶救記錄具體到分鐘，來不及記錄時(shí)，應(yīng)在搶救完成后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。3、病程記錄及時(shí)記錄各種檢查結(jié)果的分析處理及診治意見。4、重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的修改及其理由要有記錄。5、有創(chuàng)檢查與治療應(yīng)有本人或家屬簽字。各種診療操作經(jīng)過(胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等)和重要操作后病人情況(注：胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等)，均應(yīng)有記錄。6、入院二天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)生意見，病程記錄要及時(shí)反映上級(jí)醫(yī)師查房和會(huì)診醫(yī)師的意見，包括對(duì)病情的分析，對(duì)診斷治療及預(yù)后的具體意見，能反映三級(jí)醫(yī)師查房意見。主治醫(yī)師日常查房每周2次，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等，科主任或副主任醫(yī)師以上任職資格醫(yī)師查房記錄，要求每周一次，內(nèi)容包括對(duì)下級(jí)醫(yī)師診療計(jì)劃的更正，對(duì)病情的診斷分析、制定新的診治計(jì)劃或意見及教學(xué)查房有關(guān)內(nèi)容。7、長(zhǎng)期住院病人每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。8、治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇合理。9、更改重要醫(yī)囑要記錄原因。10、要記錄診治過程中向患者及家屬交待的及他們的意愿。11、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、會(huì)診記錄填寫完整。交接班記錄是醫(yī)師在調(diào)班之際對(duì)經(jīng)管病人的病情作的簡(jiǎn)要小結(jié)，格式與出院記錄類似，交班記1、無首次病程記錄單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)2、未能在規(guī)定時(shí)間(6小時(shí))內(nèi)及時(shí)完成搶救病人搶救記錄或未能在規(guī)定時(shí)間（8小時(shí)）內(nèi)完成首次病程記錄單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)3、首次病程記錄無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計(jì)劃單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)4、入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)5、診療計(jì)劃不全面、不具體3分6、病情穩(wěn)定患者未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)完成病程記錄5分/項(xiàng)7、重要病情變化、體征變化記錄不全或未記錄或未向患者及其近親屬告知4分/項(xiàng)8、病程記錄中對(duì)病情變化無分析判斷或無具體處理意見3分/項(xiàng)9、重要的治療措施未記錄或記錄不全3分/項(xiàng)10、病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析3分/項(xiàng)11、無重要輔助檢查記錄或?qū)z查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見或檢查不當(dāng)3分/項(xiàng)12、重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善3分/項(xiàng)13、未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明5分/項(xiàng)14、抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》2分/項(xiàng)15、修改診斷時(shí)，未記錄修改理由2分/項(xiàng)16、病危、病重、疑難病人無主任或副主任醫(yī)師或科主任查房記錄單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)17、病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時(shí)記錄(每天至少一次，時(shí)間具體到小時(shí)、分鐘)單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)18、病重患者至少每2天記錄一次2分/項(xiàng)19、搶救記錄無標(biāo)題2分/項(xiàng)20、搶救病人無搶救記錄單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)21、搶救記錄記述不清(病情變化情況、搶救時(shí)間及措施)或無上級(jí)醫(yī)師意見及參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)5分/項(xiàng)病

程

記

錄25

分錄在交班前完成，接班記錄在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室在患者轉(zhuǎn)出前完成，轉(zhuǎn)入記錄由接診者在24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括主訴、入院情況、入院診斷、診療情況、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)12、新診斷的確定或原診斷的修改，說明理由并記錄。13、有病人委托書的填寫記錄，凡特殊治療和服務(wù)的病人(如：輸血、放療、化療、有創(chuàng)檢查、麻醉等)均有病人同意書記錄。14、有搶救醫(yī)囑時(shí)應(yīng)有搶救記錄。15、自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有病人委托人或家屬的簽名。16、死亡病歷有按時(shí)間記錄的搶救經(jīng)過記錄(包括何級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)參加搶救)及死亡討論在一周內(nèi)有討論記錄，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論綜合意見。17、疑難病例討論，入院7到10天未能確診者要組織?？苹蚩仆鈱＜矣懻摚懻搩?nèi)容包括：病情分析、診斷意見、進(jìn)一步檢查意見、治療方案、療效分析及預(yù)后評(píng)估。其討論記錄要求集中主題，歸納討論綜合意見。18、會(huì)診記錄:包括另頁書寫會(huì)診記錄和病程內(nèi)的會(huì)診記錄，在病程記錄中摘錄會(huì)診醫(yī)師主要診療意見和診療措施的落實(shí)情況。22、死亡病人無死亡病例討論記錄5分23、死亡討論無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、無參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期3分/項(xiàng)24、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)25、無交(接)班記錄或交(接)班記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)26、交(接)班記錄未按規(guī)定書寫2分/項(xiàng)27、轉(zhuǎn)科病人24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)28、無階段小結(jié)5分/項(xiàng)29、階段小結(jié)未按規(guī)定書寫2分/項(xiàng)30、會(huì)診病人無會(huì)診記錄(會(huì)診單)5分/項(xiàng)31、會(huì)診記錄(會(huì)診單)未按規(guī)定書寫2分/項(xiàng)32、輸血病人無輸血同意書或無簽名單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)33、輸血病人無輸血記錄3分/項(xiàng)34、無特殊檢查、特殊治療同意書單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)35、無特殊檢查、特殊治療記錄3分/項(xiàng)36、自動(dòng)出院、放棄治療或放棄搶救者無記錄及患者、法定代理人或授權(quán)委托人簽字單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)37、未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見及簽字2分38、無出院前一天記錄2分39、住院醫(yī)師書寫的病程記錄無上級(jí)醫(yī)師審簽2分/項(xiàng)手術(shù)相關(guān)記錄10分1、術(shù)前要有第一手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天必須有病程記錄；中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論；手術(shù)報(bào)告單要有主治醫(yī)師簽名；手術(shù)記錄要求由第一手術(shù)者在術(shù)后及時(shí)完成。術(shù)后當(dāng)天的病程記錄要及時(shí)完成。2、術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。3、手術(shù)記錄：由手術(shù)者或第一助手書寫，不允許代寫，要求在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱，術(shù)者及助手姓名，麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(包括體位、消毒方法、切口及組織分層解剖、手術(shù)步、驟、改變?cè)中g(shù)計(jì)劃需闡明理由、術(shù)中出血量、輸血量、輸血成份、輸液量、切除病灶的大小，剖面情況，“膿液、滲液、血液”量，術(shù)中麻醉效果及有無麻醉意外，縫合切口前清點(diǎn)手術(shù)器械和物品、術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材的名稱、型號(hào)、產(chǎn)地、期限等說明貼在手術(shù)記錄備查)。手術(shù)者或第一助手簽名。4、手術(shù)護(hù)理記錄：對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料等醫(yī)用器材的詳細(xì)記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士分別簽字。1、手術(shù)無術(shù)前小結(jié)單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)2、病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)3、無手術(shù)同意書或無簽名單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)4、無麻醉同意書或無簽名單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)5、無術(shù)前一天主管醫(yī)師查看病人的病程記錄2分6、無術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄5分7、無術(shù)前麻醉醫(yī)生查看病人記錄或記錄有缺欠5分8、無術(shù)后麻醉醫(yī)生查看病人的記錄。5分9、無麻醉記錄單單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)10、麻醉記錄描述不清、缺項(xiàng)或記錄內(nèi)容錯(cuò)誤5分/項(xiàng)11、無手術(shù)記錄或手術(shù)護(hù)理記錄單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)12、手術(shù)記錄描述不清、缺項(xiàng)或記錄內(nèi)容錯(cuò)誤5分/項(xiàng)13、24小時(shí)內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄或其他醫(yī)師代寫手術(shù)記錄單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)14、手術(shù)記錄無第一手術(shù)者簽名5分15、無術(shù)后首次病程記錄單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)16、術(shù)后三天無連續(xù)病程記錄3分17、無術(shù)后三天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人記錄3分18、無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)

目分值基

本

要

求扣

分

標(biāo)

準(zhǔn)扣分分值上級(jí)醫(yī)師查房記錄10分1、首次查房要求48小時(shí)內(nèi)完成；病危病人當(dāng)天、病重病人第二天要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。2、病危病人每天、病重病人48小時(shí)內(nèi)、病情穩(wěn)定病人七天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄1、入院48小時(shí)以上無副主任(主任)醫(yī)師以上的醫(yī)師首次查房記錄5分2、上級(jí)醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計(jì)劃3分3、入院一周內(nèi)無主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄3分4、上級(jí)醫(yī)師查房無病情分析或欠缺、無診療意見3分5、上級(jí)醫(yī)師查房意見記錄不全2分/項(xiàng)6、未寫明上級(jí)醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計(jì)劃未執(zhí)行的原因2分7、確診困難或療效不佳病例無疑難病例討論5分8、上級(jí)醫(yī)師查房記錄無本人審閱及簽名3分9、教學(xué)病歷上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容應(yīng)體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展5分10、無上級(jí)醫(yī)師查看單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)出院記錄10分1、出院記錄或死亡記錄要簡(jiǎn)要記錄入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。2、出院醫(yī)囑要具體，出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑量，用藥時(shí)間、減藥、停藥等注意事項(xiàng)。1、出院病人無出院記錄單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)2、死亡病人無死亡記錄單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)3、患者入院不足24小時(shí)出院的無24小時(shí)入出院記錄單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)4、患者入院不足24小時(shí)死亡的無24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)5、產(chǎn)科無嬰幼兒出院記錄、無新生兒腳印取樣及性別錯(cuò)誤單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)6、出院或死亡記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全2分7、出院記錄無醫(yī)師簽名或上級(jí)醫(yī)師審簽5分/項(xiàng)8、無入院主訴3分9、無入院時(shí)主要癥狀或陽性體征或重要的陰性體征3分10、無入院診斷2分/項(xiàng)11、無與診斷相關(guān)的重要輔助檢查結(jié)果2分12、無主要診治經(jīng)過4分13、治療經(jīng)過不詳細(xì)(無主要藥品名稱或名稱寫錯(cuò)、無用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間等)2分/項(xiàng)14、無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸2分15、無出院時(shí)病人的癥狀和體征2分16、無出院診斷5分17、出院診斷填寫錯(cuò)誤3分18、無出院醫(yī)囑3分19、出院帶藥不詳細(xì)(無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間或藥名、劑量寫錯(cuò))2分/項(xiàng)20、出院或死亡記錄未在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)21、死亡記錄中死亡時(shí)間未具體到分或與醫(yī)囑體溫單不符2分輔助檢查5分1、住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。2、切除的組織或器官應(yīng)有病理報(bào)告單。3、輸血前要求查乙肝二對(duì)半、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。4、對(duì)患者診斷、治療起決定性作用的輔助檢查不得缺項(xiàng)。1、無住院期間對(duì)診斷、治療有重在價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷)2、凡做病理檢查無病理報(bào)告單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷)3、病歷中已記錄的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果但無報(bào)告單1分/項(xiàng)4、報(bào)告單、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范、不整齊或未按要求做標(biāo)記2分項(xiàng)5、無輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1分/項(xiàng)6、檢驗(yàn)、檢查報(bào)