心衰中西醫(yī)結合診療指南解讀與路徑演講人2026-01-0704/《心衰中西醫(yī)結合診療指南（2022年版）》核心解讀03/心衰的中西醫(yī)理論基礎與病機認識02/引言：心衰中西醫(yī)結合診療的時代意義與指南價值01/心衰中西醫(yī)結合診療指南解讀與路徑06/臨床案例分享與經驗總結05/中西醫(yī)結合臨床路徑的構建與實踐08/結論07/挑戰(zhàn)與展望目錄01心衰中西醫(yī)結合診療指南解讀與路徑ONE02引言：心衰中西醫(yī)結合診療的時代意義與指南價值ONE引言：心衰中西醫(yī)結合診療的時代意義與指南價值心力衰竭（簡稱“心衰”）是各類心臟疾病的終末階段，其高發(fā)病率、高再入院率及高死亡率已成為全球性公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。據《中國心血管健康與疾病報告2022》顯示，我國心衰患者已高達1370萬，且每年新增病例超500萬。西醫(yī)在心衰的病理機制認識、靶向藥物治療及器械干預方面取得了顯著進展，但仍存在癥狀控制不佳、藥物副作用及生活質量難以全面提升等問題。中醫(yī)學將心衰歸為“心悸”“喘證”“水腫”等范疇，強調“本虛標實”的病機特點，在改善癥狀、調節(jié)整體功能及減少不良反應方面具有獨特優(yōu)勢。近年來，隨著循證醫(yī)學的深入及多學科交叉融合，中西醫(yī)結合治療心衰逐漸形成規(guī)范化體系?！缎牧λソ咧形麽t(yī)結合診療指南（2022年版）》（以下簡稱《指南》）的發(fā)布，整合了最新中西醫(yī)研究成果，為臨床提供了兼具循證依據與個體化特色的診療路徑。作為臨床一線醫(yī)師，筆者深感該指南不僅是對中西醫(yī)結合診療經驗的總結，引言：心衰中西醫(yī)結合診療的時代意義與指南價值更是推動心衰診療從“單一模式”向“整合醫(yī)學”轉型的里程碑。本文將從理論基礎、指南核心解讀、臨床路徑構建、實踐案例及未來展望五個維度，系統(tǒng)闡述心衰中西醫(yī)結合診療的內涵與實踐，以期為臨床工作提供參考。03心衰的中西醫(yī)理論基礎與病機認識ONE西醫(yī)對心衰的病理生理機制與診療框架西醫(yī)認為心衰的核心病理生理機制是“神經內分泌過度激活”與“心肌重構”，其診療以“改善癥狀、延緩進展、降低死亡率”為目標，形成以“金三角”（ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑）為基礎，聯合SGLT2抑制劑、ARNI等新型藥物的綜合治療體系。根據左心室射血分數（LVEF），心衰分為HFrEF（LVEF≤40%）、HFpEF（LVEF≥50%）及HFmrEF（LVEF41%-49%），不同分型的治療策略存在顯著差異。例如，HFrEF患者以神經內分泌抑制劑為核心，強調“黃金三角”的早期啟用與足量使用；而HFpEF的治療則以控制危險因素（如高血壓、糖尿?。?、改善癥狀為主，尚缺乏明確有效的靶向藥物。中醫(yī)對心衰的病機認識與辨證體系中醫(yī)學認為心衰的基本病機為“本虛標實”，其中“本虛”以心氣虛、心陽虛為根本，漸及脾、肺、腎等臟腑；“標實”以血瘀、水飲、痰濁為主。病位在心，與脾、肺、腎密切相關，病理演變可概括為“由氣及血、由陽及陰、由臟及腑”?！吨改稀穼⑿乃シ譃橐韵伦C型：1.氣虛血瘀證：癥見心悸氣短，胸悶胸痛，面色晦暗，唇甲青紫，舌質紫暗或有瘀斑，脈細澀。2.陽虛水泛證：癥見心悸喘息，不能平臥，畏寒肢冷，下肢水腫，小便短少，舌質淡胖、苔白滑，脈沉細。3.氣陰兩虛證：癥見心悸氣短，乏力自汗，口干咽燥，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數或促。中醫(yī)對心衰的病機認識與辨證體系4.痰濁阻肺證：癥見咳嗽痰多，氣喘不得臥，胸悶如窒，苔白膩，脈滑。值得注意的是，中醫(yī)辨證強調“動態(tài)演變”，例如心衰急性加重期多表現為“陽虛水泛”或“痰濁阻肺”，而穩(wěn)定期則以“氣虛血瘀”或“氣陰兩虛”為主，這為分期論治提供了依據。中西醫(yī)結合的理論結合點中西醫(yī)在心衰診療中的結合并非簡單疊加，而是基于“病證結合”的有機融合。例如：-病機層面：西醫(yī)的“心肌重構”與中醫(yī)的“血瘀”相關，現代研究證實活血化瘀中藥（如丹參、川芎）可通過抑制RAAS系統(tǒng)、減輕氧化應激改善心肌重構；-治療層面：西醫(yī)的“強心、利尿、擴血管”作用與中醫(yī)的“溫陽益氣、利水活血”治法相輔相成，例如西藥利尿劑緩解水腫的同時，配合中藥溫陽化飲可減少電解質紊亂及利尿劑抵抗；-目標層面：西醫(yī)以“降低全因死亡率”為核心目標，中醫(yī)以“改善生活質量、延緩疾病進展”為優(yōu)勢，兩者結合可實現“宏觀調節(jié)”與“微觀干預”的統(tǒng)一。04《心衰中西醫(yī)結合診療指南（2022年版）》核心解讀ONE《心衰中西醫(yī)結合診療指南（2022年版）》核心解讀《指南》基于國內外最新研究證據（包括中醫(yī)辨證論治、中西醫(yī)結合臨床試驗等），結合專家共識，系統(tǒng)規(guī)范了心衰的中西醫(yī)結合診療原則、方案及評價體系。其核心內容可概括為“一個核心、兩個結合、三個階段”。一個核心：病證結合，分期論治“病證結合”是中西醫(yī)結合診療的核心原則，即“辨西醫(yī)之病”與“辨中醫(yī)之證”相結合。例如，對于HFrEF合并氣虛血瘀證患者，在規(guī)范使用“金三角”藥物基礎上，聯合益氣活血中藥（如參芪扶正注射液、血府逐瘀湯）；對于HFpEF合并陽虛水泛證患者，在控制血壓、利尿基礎上，加用真武湯、苓桂術甘湯溫陽利水。“分期論治”則根據心衰的不同階段（急性期、穩(wěn)定期、康復期）制定差異化策略：-急性期：以“治標”為主，西醫(yī)強心、利尿、擴血管快速緩解癥狀，中醫(yī)針對“陽虛水泛”“痰濁阻肺”等證型急則治其標，如靜脈使用參附注射液回陽救逆，口服葶藶大棗瀉肺湯瀉肺平喘；-穩(wěn)定期：以“治本”為主，西醫(yī)長期神經內分泌抑制劑改善預后，中醫(yī)益氣活血、健脾補腎固本，如使用芪參益氣滴丸、補陽還五湯等；一個核心：病證結合，分期論治-康復期：以“預防復發(fā)、提高生活質量”為目標，中西醫(yī)結合康復干預（如中藥湯劑、八段錦、針灸等），調節(jié)整體功能。兩個結合：循證證據與個體化治療并重《指南》強調中西醫(yī)結合治療需基于循證證據，同時兼顧個體化差異。在證據等級方面，參考GRADE系統(tǒng)，將中西醫(yī)結合推薦強度分為：-A級推薦：基于高質量RCT或Meta分析（如參附注射液治療心衰急性加重的RCT顯示可改善LVEF、降低NT-proBNP）；-B級推薦：基于中等質量RCT或高質量隊列研究（如芪藶強心膠囊治療慢性心衰的隊列研究顯示可提高6分鐘步行距離）；-C級推薦：基于專家共識或臨床經驗（如針灸輔助改善心衰患者睡眠障礙的共識）。個體化治療則需考慮患者年齡、合并癥、體質及證型特點。例如，老年心衰患者合并腎功能不全時，西藥利尿劑需減量，配合中藥健脾益腎（如防己黃芪湯）減少腎損傷；糖尿病患者合并氣陰兩虛證時，選用麥冬、五味子等養(yǎng)陰生津中藥，避免使用含糖制劑。三個階段：中西醫(yī)結合治療的具體方案急性期治療方案-西醫(yī)基礎治療：氧療、利尿劑（呋塞米托拉塞米）、血管擴張劑（硝酸甘油）、正性肌力藥物（多巴胺、左西孟旦，用于低心排血量狀態(tài)）。-中醫(yī)干預：-陽虛水泛證：參附注射液靜脈滴注（40-80ml/日）+真武湯（制附子、茯苓、白術、白芍、生姜）口服；-痰濁阻肺證：葶藶大棗瀉肺湯（葶藶子、大棗）+氨茶堿靜脈滴注；-瘀血內阻證：丹參多酚酸鹽注射液（200mg/日）+血府逐瘀湯口服。-注意事項：中藥靜脈制劑需注意過敏反應，含附子的方劑需先煎1小時以上以減毒。三個階段：中西醫(yī)結合治療的具體方案穩(wěn)定期治療方案-西醫(yī)基礎治療：“金三角”藥物（ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、MRA）+SGLT2抑制劑（達格列凈等，適用于HFrEF及部分HFpEF），定期監(jiān)測電解質、腎功能及BNP。-中醫(yī)干預：-氣虛血瘀證：芪參益氣滴丸（每次1袋，每日3次）或補陽還五湯（黃芪、當歸、川芎等）；-氣陰兩虛證：生脈飲口服液（每次10ml，每日3次）或天王補心丹；-陽氣虧虛證：右歸丸（熟地黃、附子、肉桂等）或桂枝甘草龍骨牡蠣湯。-非藥物干預：八段錦（每日30分鐘，以“調理脾胃須單舉”“雙手托天理三焦”式為主）、耳穴壓豆（心、皮質下、交感等穴位）。三個階段：中西醫(yī)結合治療的具體方案康復期治療方案-西醫(yī)康復：心臟康復計劃（運動訓練、營養(yǎng)指導、心理干預），目標提高6分鐘步行距離（≥450m）。-中醫(yī)康復：-中藥調理：根據證型選用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀中藥（如黃芪、丹參、麥冬等）制成膏方長期服用；-針灸治療：選取內關、神門、足三里、三陰交等穴位，每周3次，每次30分鐘，改善心悸、乏力癥狀；-飲食調護：推薦“地中海飲食+中醫(yī)藥膳”，如氣虛者食用黃芪山藥粥，陽虛者食用生姜羊肉湯，血瘀者食用山楂桃仁粥。05中西醫(yī)結合臨床路徑的構建與實踐ONE中西醫(yī)結合臨床路徑的構建與實踐臨床路徑是規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療質量的重要工具。基于《指南》，筆者所在團隊構建了心衰中西醫(yī)結合臨床路徑（見圖1），涵蓋“入院評估-辨證論治-治療方案實施-療效評價-出院隨訪”全流程，其核心特點為“標準化與個體化相統(tǒng)一”。入院評估：病證結合，全面評估1.西醫(yī)評估：-病史與體格檢查：明確心衰病因（冠心病、高血壓、心肌病等）、NYHA心功能分級、水腫程度、肺部啰音等；-實驗室檢查：BNP/NT-proBNP、肌鈣蛋白、電解質、肝腎功能、血常規(guī)；-輔助檢查：心電圖、超聲心動圖（LVEF、LVEDD）、胸部X線（肺淤血程度）。2.中醫(yī)評估：-四診信息采集：望神色、形態(tài)，聞聲音、氣味，問寒熱、汗出、飲食、二便，切脈象（浮沉遲數、滑澀等）、舌象（舌質、舌苔）；-證候診斷：參照《指南》辨證標準，判定證型（如氣虛血瘀證、陽虛水泛證等）；-體質辨識：采用中醫(yī)體質分類與判定量表（平和質、氣虛質、陽虛質等）。入院評估：病證結合，全面評估3.綜合評估：采用CONGESTIVEHEARTFAILURE（CHF）評分或中西醫(yī)結合心衰生活質量量表（CHFLQ），評估病情嚴重程度及生活質量基線水平。辨證論治：動態(tài)調整，精準施治心衰證型并非固定不變，需根據病情演變動態(tài)調整。例如：-急性加重期：患者初始表現為“陽虛水泛證”（畏寒肢冷、下肢水腫），經利尿治療后水腫減輕，但出現“氣虛血瘀證”（心悸氣短、面色晦暗），此時需調整治法為“益氣活血”，方用補陽還五湯加減；-穩(wěn)定期：患者長期服用“金三角”藥物后，出現“氣陰兩虛證”（口干咽燥、五心煩熱），需加用生脈飲或天王補心丹，兼顧益氣與養(yǎng)陰。治療方案實施：中西協(xié)同，減毒增效1.藥物聯合應用：-西藥+中藥湯劑：如HFrEF患者服用培哚普利、美托洛爾、螺內酯的基礎上，加用芪藶強心膠囊（每次4粒，每日3次），研究顯示可進一步降低NT-proBNP水平，改善6分鐘步行距離；-西藥+中藥靜脈制劑：急性心衰伴低血壓患者，靜脈使用多巴胺聯合參附注射液，較單純西藥更快提升血壓，減少正性肌力藥物用量；-西藥+中成藥：HFpEF患者合并高血壓，使用纈沙坦聯合牛黃降壓丸，在控制血壓的同時改善頭暈、心悸癥狀。治療方案實施：中西協(xié)同，減毒增效2.非藥物聯合干預：-運動康復：西醫(yī)心臟康復中的“有氧運動（如步行、騎自行車）”與中醫(yī)“八段錦”“太極拳”相結合，每周3-5次，每次30-45分鐘，提高運動耐量；-心理干預：西醫(yī)認知行為療法（CBT）聯合中醫(yī)“情志調護”（如聽音樂、冥想、穴位按摩），改善焦慮抑郁狀態(tài)（心衰患者焦慮抑郁發(fā)生率高達30%-50%）。療效評價：多維指標，綜合判斷療效評價需結合西醫(yī)客觀指標與中醫(yī)證候評分：1.西醫(yī)指標：-主要終點：全因死亡率、心衰再住院率；-次要終點：LVEF、NT-proBNP水平、6分鐘步行距離、NYHA分級改善。2.中醫(yī)指標：-證候積分：參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則》，對心悸、氣短、水腫、乏力等癥狀進行量化評分（改善率≥70%為顯效，30%-69%為有效，<30%為無效）；-生活質量量表：CHFLQ評分（包括軀體功能、心理狀態(tài)、社會適應維度，評分越高表示生活質量越好）。出院隨訪：全程管理，預防復發(fā)心衰是慢性疾病，出院后的全程管理至關重要。中西醫(yī)結合隨訪路徑包括：1.隨訪頻率：出院后1周、1個月、3個月、6個月，之后每6個月1次；2.隨訪內容：-西醫(yī)：監(jiān)測血壓、心率、體重（每日監(jiān)測，體重短期內增加>2kg提示水潴留），調整西藥劑量（如β受體阻滯劑逐步加量至目標劑量）；-中醫(yī)：辨證調整中藥方案（如夏季偏熱加用麥冬、沙養(yǎng)陰，冬季偏寒加用附子、肉桂溫陽），指導飲食與運動；-患者教育：發(fā)放《心衰中西醫(yī)結合自我管理手冊》，內容包括藥物服用方法、癥狀監(jiān)測（如水腫加重、呼吸困難立即就醫(yī)）、中醫(yī)養(yǎng)生技巧（如艾灸關元、氣海穴溫補陽氣）。06臨床案例分享與經驗總結ONE案例：慢性心衰急性加重（氣虛血瘀證+陽虛水泛證）患者，男，68歲，因“反復胸悶氣促3年，加重伴下肢水腫1周”入院。-西醫(yī)診斷：冠心病缺血性心肌病，HFrEF（LVEF35%），NYHAIII級；-中醫(yī)診斷：心衰病，氣虛血瘀證兼陽虛水泛證（癥見：心悸氣短，動則加劇，畏寒肢冷，下肢水腫，唇甲青紫，舌質紫暗、苔白滑，脈沉細澀）；-治療經過：1.急性期：靜脈使用呋塞米20mg利尿，硝酸甘油擴張血管，參附注射液60ml回陽益氣；口服真武湯（制附子10g、茯苓15g、白術12g、白芍12g、生姜10g）溫陽利水，每日1劑；案例：慢性心衰急性加重（氣虛血瘀證+陽虛水泛證）2.穩(wěn)定期：出院后口服培哚普利2mg、美托洛爾12.5mg、螺內酯20mg（“金三角”基礎治療），加用芪藶強心膠囊4粒每日3次，補陽還五湯（黃芪30g、當歸15g、川芎12g、赤芍12g、桃仁10g、紅花6g、地龍10g）益氣活血，每日1劑；3.康復期：每日進行八段錦鍛煉30分鐘，艾灸關元、氣海穴（每次15分鐘），飲食上食用黃芪山藥粥（黃芪20g、山藥30g、粳米50g）健脾益氣。-療效：治療2周后，患者水腫消退，NYHA分級降至II級；3個月后，LVEF提升至45%，6分鐘步行距離從280m增至420m，NT-proBNP從1200pg/ml降至350pg/ml，中醫(yī)證候積分減少75%。經驗總結1.抓住病機演變，動態(tài)調整治法：心衰急性期以“陽虛水泛”為急，需溫陽利水快速緩解癥狀；穩(wěn)定期以“氣虛血瘀”為本，需益氣活血改善長期預后；2.注重中西協(xié)同，減少西藥副作用：如西藥利尿劑易導致電解質紊亂，配合中藥茯苓、白術健脾利水，可減少低鉀血癥發(fā)生；β受體阻滯劑可能引起乏力，加用黃芪、黨參益氣，可改善患者耐受性；3.發(fā)揮中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢，全程管理：通過康復鍛煉、飲食調護、情志調節(jié)等非藥物干預，降低心衰再住院率，提高生活質量。07挑戰(zhàn)與展望ONE挑戰(zhàn)與展望展望未來，心衰中西醫(yī)結合診療應在以下方向深化：3.中西醫(yī)結合人才短缺：既懂西醫(yī)病理生理又精通中醫(yī)辨證論治的復合型人才匱乏，制約診療模式的推廣。04在