急性上消化道大出血的急診影像學(xué)診斷價(jià)值演講人急診影像學(xué)檢查的方法學(xué)選擇與原理總結(jié)與展望急診影像學(xué)診斷的新技術(shù)進(jìn)展與未來(lái)方向急診影像學(xué)診斷的臨床路徑與決策支持不同病因的影像學(xué)表現(xiàn)特征與鑒別診斷目錄急性上消化道大出血的急診影像學(xué)診斷價(jià)值急性上消化道大出血是急診科常見(jiàn)的危急重癥，以嘔血、黑便、失血性休克為主要臨床表現(xiàn)，病死率高達(dá)8%-14%。其病因復(fù)雜多樣，包括消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性胃黏膜病變、腫瘤、Mallory-Weiss綜合征等，快速明確出血部位、病因及活動(dòng)性出血情況，是制定治療方案、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。在急診處置中，內(nèi)鏡檢查雖為首選診斷方法，但部分患者因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、病變內(nèi)鏡下隱匿或反復(fù)出血難以明確病因，亟需影像學(xué)技術(shù)提供補(bǔ)充診斷。作為一名長(zhǎng)期從事急診影像與臨床協(xié)作的醫(yī)師，我深刻體會(huì)到：急診影像學(xué)檢查不僅能在“黃金時(shí)間窗”內(nèi)快速定位出血源，更能通過(guò)多模態(tài)成像評(píng)估病情嚴(yán)重程度、指導(dǎo)治療決策，成為連接急診搶救與病因診斷的核心紐帶。本文將從急診影像學(xué)檢查方法學(xué)、不同病因的影像學(xué)表現(xiàn)特征、臨床決策路徑及新技術(shù)進(jìn)展四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述其在急性上消化道大出血中的診斷價(jià)值，并結(jié)合臨床案例分享實(shí)踐體會(huì)，以期為同行提供參考。01急診影像學(xué)檢查的方法學(xué)選擇與原理急診影像學(xué)檢查的方法學(xué)選擇與原理急性上消化道大出血的急診影像學(xué)診斷，需以“快速、無(wú)創(chuàng)、精準(zhǔn)”為核心原則，根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、出血速度及臨床疑診病因，個(gè)體化選擇檢查技術(shù)。目前，臨床常用的急診影像學(xué)方法包括CT血管造影（CTA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）、超聲內(nèi)鏡（EUS）、床旁超聲及傳統(tǒng)X線(xiàn)鋇餐等，各具優(yōu)勢(shì)與局限性，需合理應(yīng)用。CT血管造影（CTA）：急診一線(xiàn)篩查的“利器”CTA通過(guò)靜脈注射含碘對(duì)比劑，利用CT快速掃描及后處理技術(shù)（如多平面重建、最大密度投影、容積再現(xiàn)等），顯示上消化道動(dòng)脈期、靜脈期及實(shí)質(zhì)期的血管形態(tài)及對(duì)比劑外溢征象，是目前急診上消化道大出血的首選影像學(xué)檢查方法。其核心優(yōu)勢(shì)在于：1.速度快，無(wú)創(chuàng)性高：現(xiàn)代CT掃描速度已提升至亞秒級(jí)，完成全腹動(dòng)脈期掃描僅需5-10秒，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如收縮壓<90mmHg、心率>120次/分）的患者，可在床旁或急診CT室快速完成，無(wú)需搬動(dòng)，避免病情加重。2.敏感性與特異性較好：研究表明，當(dāng)出血速率>0.5mL/min時(shí)，CTA對(duì)活動(dòng)性出血的檢出率可達(dá)85%-95%，其特異性超過(guò)90%，顯著高于傳統(tǒng)X線(xiàn)檢查。對(duì)比劑外溢（即對(duì)比劑從血管內(nèi)滲入腸腔或腸壁外間隙）是活動(dòng)性出血的直接征象，表現(xiàn)為類(lèi)圓形、條片狀高密度影，與血管走行相連，動(dòng)態(tài)觀(guān)察下可見(jiàn)其形態(tài)、密度隨時(shí)間變化。CT血管造影（CTA）：急診一線(xiàn)篩查的“利器”3.病因評(píng)估與定位精準(zhǔn)：除顯示活動(dòng)性出血外，CTA還能清晰顯示出血相關(guān)病因，如消化性潰瘍（表現(xiàn)為腔龕影、周?chē)[）、食管胃底靜脈曲張（扭曲擴(kuò)張的靜脈團(tuán)、門(mén)側(cè)支循環(huán)）、腫瘤（腫塊、侵犯周?chē)M織）及動(dòng)脈畸形（血管叢、早期顯影的引流靜脈等）。通過(guò)三維重建技術(shù)，可精準(zhǔn)測(cè)量責(zé)任血管直徑（如胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈），為介入栓塞提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。臨床體會(huì)：我曾接診一位62歲肝硬化患者，突發(fā)大量嘔血、黑便，血紅蛋白降至60g/L，休克指數(shù)1.6。因患者既往有多次內(nèi)鏡下套扎史，內(nèi)鏡檢查陰性，急診行CTA顯示食管下段靜脈曲張破裂伴對(duì)比劑外溢，同時(shí)可見(jiàn)胃左動(dòng)脈增粗（直徑達(dá)8mm），遂急診行胃左動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后出血停止。這一案例充分體現(xiàn)了CTA在病因不明及內(nèi)鏡陰性出血中的價(jià)值。數(shù)字減影血管造影（DSA）：介入治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”DSA作為傳統(tǒng)血管性疾病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)數(shù)字減影技術(shù)消除骨骼、軟組織干擾，清晰顯示血管腔及對(duì)比劑流動(dòng)情況，在急性上消化道大出血中兼具診斷與治療雙重價(jià)值。其核心特點(diǎn)包括：011.高時(shí)空分辨率：DSA幀率可達(dá)30幀/秒，能實(shí)時(shí)捕捉對(duì)比劑外溢的動(dòng)態(tài)過(guò)程，對(duì)于間歇性出血（出血速率<0.3mL/min）或微小血管病變（如Dieulafoy?。┑臋z出率優(yōu)于CTA，可達(dá)80%-90%。022.同步治療能力：一旦明確出血責(zé)任血管，可立即進(jìn)行栓塞治療（如明膠海綿顆粒、彈簧圈）或藥物灌注（如垂體后葉素），實(shí)現(xiàn)“診斷-治療一體化”，尤其適用于內(nèi)鏡治療失敗或外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者。03數(shù)字減影血管造影（DSA）：介入治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”3.有創(chuàng)性與局限性：DSA屬于有創(chuàng)檢查，需動(dòng)脈穿刺插管（通常選擇股動(dòng)脈），存在穿刺部位血腫、動(dòng)脈栓塞、對(duì)比劑過(guò)敏等風(fēng)險(xiǎn)；且操作耗時(shí)較長(zhǎng)（平均30-60分鐘），對(duì)血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定（如持續(xù)休克）的患者可能不適用。臨床體會(huì)：一位78歲患者因“反復(fù)黑便1周，加重6小時(shí)”入院，內(nèi)鏡檢查未見(jiàn)明確出血灶，CTA陰性，但血紅蛋白進(jìn)行性下降。DSA術(shù)中于十二指腸水平段發(fā)現(xiàn)一處微小對(duì)比劑外溢（約0.2mL/min），責(zé)任血管為胰十二指腸下動(dòng)脈，遂予以彈簧圈栓塞，術(shù)后未再出血。這一病例提示：對(duì)于CTA陰性的隱匿性出血，DSA仍是不可或缺的“終極診斷工具”。超聲內(nèi)鏡（EUS）：黏膜下與壁內(nèi)病變的“探照燈”超聲內(nèi)鏡將內(nèi)鏡與超聲技術(shù)結(jié)合，可在直視下對(duì)消化道管壁及周?chē)Y(jié)構(gòu)進(jìn)行高頻超聲成像（頻率5-20MHz），分辨率達(dá)0.1-0.2mm，對(duì)黏膜下病變、壁內(nèi)血管畸形及腫瘤浸潤(rùn)深度的評(píng)估具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。在急性上消化道大出血中，EUS的主要應(yīng)用場(chǎng)景包括：1.黏膜下腫瘤出血的診斷：如間質(zhì)瘤、平滑肌瘤等，內(nèi)鏡下僅見(jiàn)黏膜表面潰瘍或隆起，EUS可顯示腫瘤起源（黏膜肌層、固有層）、內(nèi)部回聲（低回聲為主）及血流信號(hào)，明確出血是否與腫瘤相關(guān)。2.Dieulafoy病的識(shí)別：該病變?yōu)轲つは潞銖絼?dòng)脈畸形，內(nèi)鏡下僅見(jiàn)黏膜表面“噴射樣”出血或微小糜爛，EUS可顯示黏膜下增粗的動(dòng)脈血管（直徑>1.5mm），對(duì)診斷特異性達(dá)95%以上。123超聲內(nèi)鏡（EUS）：黏膜下與壁內(nèi)病變的“探照燈”3.靜脈曲張破裂的評(píng)估：對(duì)于門(mén)脈高壓性胃病或食管胃底靜脈曲張，EUS可顯示曲張靜脈的直徑、位置及血流方向，內(nèi)鏡下套扎或硬化治療前評(píng)估曲張程度，降低術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)。局限性：EUS操作耗時(shí)較長(zhǎng)（平均15-20分鐘），對(duì)操作者技術(shù)要求高，且需患者配合，不適用于急性大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或意識(shí)障礙的患者。床旁超聲與X線(xiàn)鋇餐：輔助診斷的“補(bǔ)充手段”1.床旁超聲：便攜式超聲可在床旁快速評(píng)估腹腔積血（肝腎間隙、脾周、盆腔等無(wú)回聲暗區(qū)）、肝脾大?。ǜ斡不T(mén)脈高壓的重要依據(jù)）及血管充盈情況（如胃左動(dòng)脈血流速度增快），對(duì)病情初步判斷有一定價(jià)值，但對(duì)活動(dòng)性出血的直接顯示能力有限。2.X線(xiàn)鋇餐：傳統(tǒng)鋇餐檢查因耗時(shí)較長(zhǎng)（需禁食6-8小時(shí)）、無(wú)法顯示活動(dòng)性出血，已不作為急診首選，僅適用于病情穩(wěn)定、內(nèi)鏡及CTA檢查后仍病因未明的慢性上消化道出血患者，可發(fā)現(xiàn)潰瘍、龕影、占位等間接征象。02不同病因的影像學(xué)表現(xiàn)特征與鑒別診斷不同病因的影像學(xué)表現(xiàn)特征與鑒別診斷急性上消化道大出血的病因復(fù)雜，不同病因的影像學(xué)表現(xiàn)各具特征性，準(zhǔn)確識(shí)別這些特征是精準(zhǔn)診斷的關(guān)鍵。以下結(jié)合常見(jiàn)病因，詳細(xì)闡述其影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別要點(diǎn)。消化性潰瘍：最常見(jiàn)的出血病因消化性潰瘍（胃潰瘍、十二指腸潰瘍）是急性上消化道大出血的首要病因，占比50%-70%，其影像學(xué)表現(xiàn)以“潰瘍龕影”和“對(duì)比劑外溢”為核心特征。1.CTA表現(xiàn)：-直接征象：胃或十二指腸球部、降部見(jiàn)類(lèi)圓形、火山口樣龕影，深度可達(dá)肌層，周?chē)梢?jiàn)低密度水腫帶；活動(dòng)性出血時(shí)，龕影內(nèi)或周?chē)梢?jiàn)對(duì)比劑外溢，呈“片狀”或“溪流樣”高密度影，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可見(jiàn)對(duì)比劑隨腸蠕動(dòng)流動(dòng)。-間接征象：潰瘍周?chē)副谠龊瘛?qiáng)化，嚴(yán)重者可并發(fā)穿孔（腹腔內(nèi)游離氣體）。2.DSA表現(xiàn)：胃左動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈分支造影可見(jiàn)對(duì)比劑外溢至潰瘍部位，責(zé)任血管可呈“截?cái)唷被颉隘d攣”改變，慢性潰瘍患者可見(jiàn)周?chē)茉錾ā澳[瘤染色”樣表現(xiàn)）。消化性潰瘍：最常見(jiàn)的出血病因3.鑒別診斷：需與胃黏膜下腫瘤（如間質(zhì)瘤）潰爛鑒別：CTA上腫瘤表現(xiàn)為黏膜下隆起性病變，表面潰瘍形成，但腫瘤內(nèi)部可見(jiàn)壞死囊變區(qū)，DSA可見(jiàn)腫瘤供血血管增粗、腫瘤染色。食管胃底靜脈曲張破裂：門(mén)脈高壓的危急并發(fā)癥食管胃底靜脈曲張破裂出血多見(jiàn)于肝硬化門(mén)脈高壓患者，占上消化道大出血的15%-20%，其影像學(xué)特征為“扭曲擴(kuò)張的靜脈團(tuán)”和“對(duì)比劑從靜脈滲入管腔”。1.CTA表現(xiàn)：-靜脈曲張征象：食管下段、胃底周?chē)梢?jiàn)扭曲、結(jié)節(jié)狀的靜脈影，直徑>5mm；門(mén)脈高壓患者可見(jiàn)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放（如胃冠狀靜脈、奇靜脈增粗，脾腎分流等）。-活動(dòng)性出血征象：靜脈曲張表面見(jiàn)對(duì)比劑外溢，表現(xiàn)為“線(xiàn)狀”或“團(tuán)塊狀”高密度影，與靜脈叢相連，動(dòng)態(tài)觀(guān)察可見(jiàn)對(duì)比劑隨靜脈血流進(jìn)入胃腔。2.DSA表現(xiàn)：門(mén)脈系統(tǒng)造影可見(jiàn)食管胃底靜脈叢呈“囊狀”或“蚯蚓狀”擴(kuò)張，對(duì)比劑外溢至胃腔，門(mén)脈壓升高時(shí)可見(jiàn)門(mén)-體側(cè)支循環(huán)開(kāi)放（如胃短靜脈、胃后靜脈增粗）。食管胃底靜脈曲張破裂：門(mén)脈高壓的危急并發(fā)癥3.鑒別診斷：需與食管胃底黏膜下血管畸形（如藍(lán)色橡皮皰樣痣綜合征）鑒別：后者表現(xiàn)為黏膜下多發(fā)血管瘤，DSA可見(jiàn)“早顯早退”的血管畸形及引流靜脈，無(wú)門(mén)脈高壓表現(xiàn)。Dieulafoy?。弘[蔽的“殺手”Dieulafoy病是一種罕見(jiàn)的先天性黏膜下恒徑動(dòng)脈畸形，占上消化道大出血的1%-2%，其特征為動(dòng)脈直徑正?；蜉p微增粗（1.3-3.0mm），但缺乏黏膜下組織支撐，易受機(jī)械刺激破裂出血。1.CTA表現(xiàn)：-直接征象：胃或十二指腸黏膜下見(jiàn)增粗的動(dòng)脈血管，直徑>1.5mm，走行異常（如垂直進(jìn)入黏膜肌層）；活動(dòng)性出血時(shí)，可見(jiàn)對(duì)比劑從血管尖端“噴射狀”外溢至腸腔。-好發(fā)部位：75%位于賁門(mén)下方6cm內(nèi)小彎側(cè)，其次為胃底部、十二指腸等。2.DSA表現(xiàn)：典型表現(xiàn)為“對(duì)比劑外溢-血管截?cái)唷闭飨?，外溢的?duì)比劑呈“煙霧狀”彌散，無(wú)明確對(duì)比劑池形成，因出血灶微小且表淺，外溢量通常較少。3.鑒別診斷：需與消化性潰瘍鑒別：潰瘍出血可見(jiàn)明確龕影，周?chē)[，而Dieulafoy病無(wú)潰瘍形成，僅見(jiàn)黏膜表面“噴射點(diǎn)”。急性胃黏膜病變：藥物與應(yīng)激相關(guān)的損傷急性胃黏膜病變（如應(yīng)激性潰瘍、藥物性胃黏膜損傷）多見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后、長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）患者，其病理基礎(chǔ)為胃黏膜糜爛、淺表潰瘍，出血多為彌漫性或滲出性。1.CTA表現(xiàn)：-黏膜改變：胃黏膜廣泛增厚、強(qiáng)化，呈“腦回樣”改變；黏膜表面可見(jiàn)多發(fā)、淺表的糜爛或小潰瘍（深度<肌層）。-活動(dòng)性出血征象：彌漫性對(duì)比劑外溢，呈“云絮狀”分布于胃腔，無(wú)明確責(zé)任血管或局限病灶。急性胃黏膜病變：藥物與應(yīng)激相關(guān)的損傷2.EUS表現(xiàn)：黏膜層及黏膜下層水腫、增厚，黏膜下血管擴(kuò)張，但無(wú)明確占位性病變。3.鑒別診斷：需與胃底靜脈曲張鑒別：后者有門(mén)脈高壓表現(xiàn)，靜脈呈“結(jié)節(jié)狀”擴(kuò)張，而急性胃黏膜病變無(wú)門(mén)脈高壓，黏膜損傷彌漫。上消化道腫瘤：惡性出血的預(yù)警信號(hào)上消化道腫瘤（如胃癌、食管癌、淋巴瘤等）可因腫瘤表面潰爛、壞死侵犯血管導(dǎo)致出血，多表現(xiàn)為慢性出血或急性大出血，影像學(xué)特征為“腫塊”伴“對(duì)比劑外溢”或“腫瘤壞死”。1.CTA表現(xiàn)：-腫塊征象：胃壁或食管壁不規(guī)則增厚，形成軟組織密度腫塊，表面可見(jiàn)潰瘍、龕影，侵犯周?chē)M織時(shí)可見(jiàn)“漿膜面毛糙”、淋巴結(jié)腫大或肝轉(zhuǎn)移。-出血征象：腫瘤內(nèi)部或表面見(jiàn)對(duì)比劑外溢，壞死區(qū)呈“低密度+高密度”混雜影（壞死組織+對(duì)比劑）。上消化道腫瘤：惡性出血的預(yù)警信號(hào)2.EUS表現(xiàn)：可顯示腫瘤浸潤(rùn)深度（T分期）、黏膜下層破壞及周?chē)馨徒Y(jié)情況，對(duì)腫瘤性質(zhì)（如黏膜下癌vs.間質(zhì)瘤）的鑒別有重要價(jià)值。3.鑒別診斷：需與胃淋巴瘤鑒別：胃癌表現(xiàn)為“局限性潰瘍型腫塊”，而淋巴瘤呈“浸潤(rùn)增厚型”，黏膜下血管豐富，DSA可見(jiàn)“腫瘤染色”但無(wú)明確對(duì)比劑外溢。03急診影像學(xué)診斷的臨床路徑與決策支持急診影像學(xué)診斷的臨床路徑與決策支持急性上消化道大出血的急診處置強(qiáng)調(diào)“時(shí)間依賴(lài)性”，影像學(xué)檢查的選擇需結(jié)合患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、出血速度及臨床疑診病因，構(gòu)建科學(xué)的臨床路徑，實(shí)現(xiàn)“快速診斷-精準(zhǔn)干預(yù)”的閉環(huán)管理?；谘鲃?dòng)力學(xué)狀態(tài)的影像學(xué)選擇在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓<90mmHg，心率>100次/分，血紅蛋白<701.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（收縮壓>90mmHg，心率<100次/分，血紅蛋白>70g/L）：-首選急診胃鏡檢查（應(yīng)在入院后2-4小時(shí)內(nèi)完成），明確病因及活動(dòng)性出血情況，并行內(nèi)鏡下止血（如注射、鈦夾、套扎等）。-若內(nèi)鏡檢查陰性或患者不耐受內(nèi)鏡，立即行CTA檢查，排查內(nèi)鏡難以發(fā)現(xiàn)的病變（如Dieulafoy病、小腸出血、動(dòng)脈畸形等）。-若CTA仍陰性且高度懷疑血管性病變，可考慮DSA檢查，并行栓塞治療?；谘鲃?dòng)力學(xué)狀態(tài)的影像學(xué)選擇g/L）：-立即啟動(dòng)液體復(fù)蘇、輸血治療，同時(shí)行床旁超聲評(píng)估腹腔積血及肝脾情況，初步判斷是否為門(mén)脈高壓或腫瘤相關(guān)出血。-若生命體征短暫穩(wěn)定（如復(fù)蘇后收縮壓>90mmH/L），直接行CTA檢查（避免搬動(dòng)加重病情），明確出血部位后，優(yōu)先選擇介入栓塞（如胃左動(dòng)脈栓塞）或急診手術(shù)（如胃大部分切除術(shù)）。-若生命體征持續(xù)不穩(wěn)定（如持續(xù)休克），直接送入導(dǎo)管室行DSA檢查，同步進(jìn)行診斷與治療，爭(zhēng)取“一站式”解決出血問(wèn)題。影像學(xué)結(jié)果的臨床轉(zhuǎn)化與多學(xué)科協(xié)作（MDT）影像學(xué)檢查的價(jià)值不僅在于“發(fā)現(xiàn)病灶”，更在于指導(dǎo)臨床決策。急診影像科需與急診科、消化科、介入科、外科建立實(shí)時(shí)溝通機(jī)制，通過(guò)“影像-臨床”雙討論，制定個(gè)體化治療方案：1.CTA/DSA陽(yáng)性（明確活動(dòng)性出血及責(zé)任血管）：-若為消化性潰瘍、急性胃黏膜病變等，建議內(nèi)鏡下止血；-若為食管胃底靜脈曲張破裂，建議內(nèi)鏡下套扎或硬化治療；-若為Dieulafoy病、動(dòng)脈畸形等，建議介入栓塞（首選明膠海綿顆粒，避免彈簧圈誤栓正常血管）；-若為腫瘤出血，評(píng)估手術(shù)切除或介入栓塞的可行性。影像學(xué)結(jié)果的臨床轉(zhuǎn)化與多學(xué)科協(xié)作（MDT）CBDA-重復(fù)胃鏡檢查（可結(jié)合色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡）；-若高度懷疑血管畸形，可考慮選擇性腸系膜動(dòng)脈造影（即使CTA陰性，DSA對(duì)微小血管病變的敏感性更高）。-若患者仍存在活動(dòng)性出血表現(xiàn)（如嘔血、血紅蛋白持續(xù)下降），建議：-行膠囊內(nèi)鏡或推進(jìn)式小腸鏡（排除小腸出血）；ABCD2.CTA/DSA陰性（未發(fā)現(xiàn)明確活動(dòng)性出血）：臨床案例分享：影像學(xué)引導(dǎo)下的“精準(zhǔn)止血”案例1：患者男性，58歲，因“突發(fā)嘔血3次，總量約800mL”入院。既往有“高血壓、糖尿病”病史，長(zhǎng)期服用阿司匹林。入院時(shí)BP85/55mmHg，HR110次/分，Hb65g/L。立即予液體復(fù)蘇，急診床旁超聲見(jiàn)腹腔少量積液，遂行CTA檢查：十二指腸球部小彎側(cè)見(jiàn)0.5cm龕影，周?chē)鷮?duì)比劑外溢，診斷為“十二指腸潰瘍伴活動(dòng)性出血”。消化科急診行胃鏡下鈦夾夾閉+腎上腺素注射，術(shù)后未再出血，3天后康復(fù)出院。案例2：患者女性，45歲，肝硬化病史5年，因“反復(fù)黑便2天，嘔血1次”入院。入院時(shí)BP90/60mmHg，Hb72g/L，既往有3次內(nèi)鏡套扎史。急診CTA：食管下段靜脈曲張，對(duì)比劑外溢，胃左動(dòng)脈增粗（直徑7mm）。介入科行胃左動(dòng)脈栓塞術(shù)（彈簧圈+明膠海綿），術(shù)后出血停止，1個(gè)月后行內(nèi)鏡下套扎術(shù)，隨訪(fǎng)6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。臨床案例分享：影像學(xué)引導(dǎo)下的“精準(zhǔn)止血”案例3：患者男性，72歲，因“黑便1周，加重伴暈厥3小時(shí)”入院。胃鏡檢查陰性，CTA陰性，但Hb進(jìn)行性下降（從110g/L降至78g/L）。DSA顯示空腸上段一處微小對(duì)比劑外溢（約0.1mL/min），責(zé)任血管為空腸第一動(dòng)脈，予明膠海綿顆粒栓塞，術(shù)后病理提示“血管畸形”。以上案例充分說(shuō)明：基于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)個(gè)體化選擇影像學(xué)檢查，并通過(guò)MDT協(xié)作實(shí)現(xiàn)“影像-臨床-介入”無(wú)縫對(duì)接，可顯著提高急性上消化道大出血的救治成功率。04急診影像學(xué)診斷的新技術(shù)進(jìn)展與未來(lái)方向急診影像學(xué)診斷的新技術(shù)進(jìn)展與未來(lái)方向隨著影像技術(shù)與人工智能的發(fā)展，急性上消化道大出血的急診影像學(xué)診斷正向著“更快速、更精準(zhǔn)、更微創(chuàng)”的方向邁進(jìn)，以下幾項(xiàng)新技術(shù)展現(xiàn)出巨大潛力：能譜CT與雙能量CT：提高對(duì)比劑外溢的檢出率傳統(tǒng)CT依賴(lài)CT值（Hounsfieldunit,HU）識(shí)別對(duì)比劑外溢，易受容積效應(yīng)、患者呼吸運(yùn)動(dòng)干擾。能譜CT通過(guò)單源X線(xiàn)瞬時(shí)kvp切換，實(shí)現(xiàn)物質(zhì)分離與物質(zhì)定量分析，可清晰區(qū)分對(duì)比劑（碘）與出血（高鐵血紅蛋白），提高活動(dòng)性出血的檢出敏感性（尤其對(duì)少量出血）。雙能量CT則通過(guò)高低能X線(xiàn)同時(shí)成像，生成碘基圖像（iodinemap），直觀(guān)顯示對(duì)比劑分布，減少假陽(yáng)性，對(duì)小病灶（如Dieulafoy?。┑臋z出率提升15%-20%。AI輔助診斷：影像學(xué)讀片的“智能助手”人工智能（AI）深度學(xué)習(xí)模型（如卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，CNN）可通過(guò)訓(xùn)練大量影像數(shù)據(jù)，自動(dòng)識(shí)別CTA中的對(duì)比劑外溢、潰瘍、靜脈曲張等征象，實(shí)現(xiàn)“一鍵式”分析。目前，部分AI系統(tǒng)對(duì)活動(dòng)性出血的檢出敏感性已達(dá)90%以上，且讀片時(shí)間縮短至10秒以?xún)?nèi)，可減少漏診、誤診，尤其適用于基層醫(yī)院或夜間急診人員不足的情況。未來(lái)，AI與影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）的深度融合，有望實(shí)現(xiàn)急診影像的“實(shí)時(shí)預(yù)警-自動(dòng)報(bào)告-臨床推送”一體化流程。（三）超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下精準(zhǔn)治療（EUS-guidedtherapy）超聲內(nèi)鏡不僅可用于診斷，還可引導(dǎo)下進(jìn)行精準(zhǔn)治療，如：-EUS-guided血管栓塞術(shù)：對(duì)于胃左動(dòng)脈等深部責(zé)任血管，可在EUS引導(dǎo)下行彈簧