202X演講人2026-01-07急診科醫(yī)療糾紛中的法律證據(jù)保全程序CONTENTS急診科醫(yī)療糾紛證據(jù)保全的法律基礎(chǔ)與核心原則急診科醫(yī)療糾紛證據(jù)保全的啟動條件與主體急診科醫(yī)療糾紛證據(jù)保全的具體操作流程急診科特殊類型證據(jù)的保全要點(diǎn)急診科醫(yī)療糾紛證據(jù)保全的常見問題與應(yīng)對策略目錄急診科醫(yī)療糾紛中的法律證據(jù)保全程序引言：急診科醫(yī)療糾紛中證據(jù)保全的特殊性與緊迫性作為一名在急診科工作十余年的臨床醫(yī)師，我深知急診科是醫(yī)院中矛盾與風(fēng)險的高發(fā)地帶。這里的患者病情危急、變化迅速，診療決策往往在分秒之間作出，信息不對稱現(xiàn)象尤為突出——患者及家屬在極度焦慮的狀態(tài)下，對醫(yī)療行為的專業(yè)性難以充分理解，而醫(yī)護(hù)人員則需在高壓環(huán)境下完成精準(zhǔn)判斷與操作。一旦治療效果未達(dá)預(yù)期，醫(yī)療糾紛極易爆發(fā)。而在糾紛處理中，證據(jù)是還原事實(shí)、分清責(zé)任的核心載體。急診科場景的特殊性（如證據(jù)易滅失、診療過程短暫、醫(yī)患溝通倉促等），使得證據(jù)保全比普通科室更具緊迫性與復(fù)雜性。若證據(jù)保全不當(dāng)，可能導(dǎo)致關(guān)鍵信息缺失，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入“舉證不能”的被動局面，也可能讓患者權(quán)益因證據(jù)鏈斷裂而無法得到保障。因此，系統(tǒng)掌握急診科醫(yī)療糾紛中的法律證據(jù)保全程序，不僅是法律對醫(yī)療實(shí)踐的要求，更是每一位急診科工作者守護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益、維護(hù)醫(yī)療秩序的職業(yè)責(zé)任。本文將從法律基礎(chǔ)、啟動條件、操作流程、特殊類型證據(jù)處理及常見問題應(yīng)對五個維度，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，全面剖析急診科醫(yī)療糾紛證據(jù)保全的規(guī)范路徑。01PARTONE急診科醫(yī)療糾紛證據(jù)保全的法律基礎(chǔ)與核心原則法律依據(jù)：從實(shí)體到程序的規(guī)范框架證據(jù)保全并非孤立的法律行為，而是鑲嵌于完整的醫(yī)療糾紛法律體系中。其法律依據(jù)既包括實(shí)體法對醫(yī)療行為規(guī)范的要求，也包括程序法對證據(jù)固定規(guī)則的設(shè)計(jì)。法律依據(jù)：從實(shí)體到程序的規(guī)范框架《中華人民共和國民法典》的實(shí)體性規(guī)范《民法典》第1218條至第1226條明確了醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則、過錯認(rèn)定、因果關(guān)系及免責(zé)情形，其中第1225條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料。患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時提供?！边@一條款不僅確立了病歷管理的法定義務(wù)，更隱含了“病歷是醫(yī)療糾紛核心證據(jù)”的法律定位。同時，第1227條關(guān)于“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查”的規(guī)定，也為“過度醫(yī)療”等糾紛中的證據(jù)保全提供了參照標(biāo)準(zhǔn)。法律依據(jù)：從實(shí)體到程序的規(guī)范框架《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》的程序性指引作為專門規(guī)范醫(yī)療糾紛的行政法規(guī)，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第三章“醫(yī)療糾紛的處理”第24條明確：“發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方可以通過下列途徑解決：（一）雙方自愿協(xié)商；（二）申請人民調(diào)解；（三）申請行政調(diào)解；（四）向人民法院提起訴訟?！倍鵁o論是協(xié)商、調(diào)解還是訴訟，證據(jù)都是關(guān)鍵前提。條例第25條進(jìn)一步規(guī)定：“醫(yī)患雙方選擇協(xié)商解決醫(yī)療糾紛的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其所在地的人民調(diào)解委員會、衛(wèi)生行政部門指定的場所進(jìn)行?！边@一規(guī)定為證據(jù)保全的“在場性”提供了場所保障——脫離特定場所的“私下協(xié)商”可能導(dǎo)致證據(jù)被篡改或滅失。法律依據(jù)：從實(shí)體到程序的規(guī)范框架《中華人民共和國民事訴訟法》的程序性保障《民事訴訟法》第81條規(guī)定：“在證據(jù)可能滅失或者以后難以取得的情況下，當(dāng)事人可以在訴訟過程中向人民法院申請保全證據(jù)，人民法院也可以主動采取保全措施。”這一條款為醫(yī)療糾紛中的證據(jù)保全提供了直接法律依據(jù)。在急診場景中，患者若在出院后死亡或出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥，部分物證（如使用過的輸液器、剩余藥品）可能被銷毀，監(jiān)控錄像可能因存儲周期屆滿而覆蓋，此時及時向法院申請證據(jù)保全，是防止“證據(jù)失靈”的關(guān)鍵。4.《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》的細(xì)化規(guī)則該司法解釋第4條規(guī)定：“患者依據(jù)民法典第1218條規(guī)定主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)提交到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、受到損害的證據(jù)。患者無法提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)，依法提出醫(yī)療損害鑒定申請的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許?！边@提示我們：急診科的證據(jù)保全需圍繞“就診事實(shí)”“診療行為”“損害后果”“過錯與因果關(guān)系”四大要素展開，缺一不可。核心原則：兼顧公平與效率的價值平衡急診科的醫(yī)療活動具有“搶救優(yōu)先”的特性，因此證據(jù)保全需在遵循法律普遍原則的基礎(chǔ)上，凸顯急診場景的特殊價值取向。核心原則：兼顧公平與效率的價值平衡及時性原則急診科的證據(jù)如“過隙之影”，稍縱即逝。例如，患者突發(fā)心跳驟停搶救過程中的心電監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)、醫(yī)護(hù)人員與家屬的溝通錄音、急診留觀病房的監(jiān)控錄像等，若不及時固定，可能因設(shè)備存儲覆蓋、人員流動、物品處理等原因而永久滅失。我曾遇到一例案例：患者因酒后誤服農(nóng)藥就診，醫(yī)護(hù)人員在洗胃過程中發(fā)生嘔吐物反流導(dǎo)致窒息，家屬事后質(zhì)疑洗胃操作不規(guī)范。但由于當(dāng)時未立即封存洗胃設(shè)備及記錄單，設(shè)備已被清潔消毒，原始記錄僅載“洗胃順利”，最終因關(guān)鍵證據(jù)缺失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入被動。這一教訓(xùn)深刻證明：急診科證據(jù)保全必須“第一時間啟動”，任何拖延都可能導(dǎo)致事實(shí)無法還原。核心原則：兼顧公平與效率的價值平衡全面性原則證據(jù)保全需覆蓋“診療全鏈條”，既包括主觀病歷（如疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄）與客觀病歷（如體溫單、化驗(yàn)單、影像學(xué)報告），也包括物證（如藥品包裝、輸液器、手術(shù)器械）、電子證據(jù)（如電子病歷系統(tǒng)記錄、監(jiān)護(hù)儀波形數(shù)據(jù)）、證人證言（當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員、目擊患者或家屬）甚至環(huán)境證據(jù)（急診科布局、標(biāo)識標(biāo)牌）。只有形成“證據(jù)閉環(huán)”，才能完整還原診療過程，避免片面證據(jù)導(dǎo)致的誤判。核心原則：兼顧公平與效率的價值平衡合法性原則證據(jù)的收集與保全必須符合法定程序，否則可能因程序瑕疵被認(rèn)定為“非法證據(jù)”而排除。例如，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第24條明確規(guī)定病歷封存需“醫(yī)患雙方共同在場”，若由醫(yī)院單方封存并保管，患者有權(quán)對該證據(jù)的真實(shí)性提出異議。此外，調(diào)取監(jiān)控錄像需遵循《個人信息保護(hù)法》的要求，不得超出必要范圍侵犯他人隱私；詢問證人需在自愿基礎(chǔ)上進(jìn)行，不得誘導(dǎo)或強(qiáng)迫。核心原則：兼顧公平與效率的價值平衡客觀性原則證據(jù)保全的核心是“還原事實(shí)真相”，而非維護(hù)單方利益。無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是患者方，均不得偽造、篡改、銷毀證據(jù)。例如，電子病歷修改需留下痕跡（包括修改時間、修改人、修改原因），任何“無痕修改”都可能導(dǎo)致病歷證據(jù)不被采信。我曾參與處理一起糾紛，患者方質(zhì)疑醫(yī)院“篡改體溫單”，通過系統(tǒng)日志核查發(fā)現(xiàn)，體溫單確實(shí)在患者出院后有過修改，且未記錄修改原因，最終法院對該體溫單的真實(shí)性不予認(rèn)可，醫(yī)院承擔(dān)了不利后果。02PARTONE急診科醫(yī)療糾紛證據(jù)保全的啟動條件與主體啟動條件：明確“何時需要行動”并非所有急診科病例都需要啟動證據(jù)保全，只有在滿足法定或特定情形時，才需及時介入。根據(jù)法律規(guī)定與臨床實(shí)踐，啟動證據(jù)保全主要存在以下三種情形：啟動條件：明確“何時需要行動”證據(jù)可能滅失的情形這是最常見的啟動情形，急診科需特別關(guān)注以下幾類證據(jù)的“滅失風(fēng)險”：-生物性證據(jù)：如患者的血液、體液標(biāo)本（尤其是需緊急送檢的危重標(biāo)本）、手術(shù)切除的組織等，若未按規(guī)定保存，可能導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果無法復(fù)現(xiàn)。例如，一例感染性休克患者，血培養(yǎng)結(jié)果報陽后，家屬質(zhì)疑醫(yī)院“用錯抗生素”，但因原始血培養(yǎng)瓶已按規(guī)定丟棄（按規(guī)定保存期限為7天），無法進(jìn)行菌株復(fù)核，最終只能通過病歷記錄中的用藥時間、劑量等間接證據(jù)進(jìn)行判斷。-物證：如使用過的輸液器、注射器、呼吸機(jī)管路、血壓計(jì)袖帶等，若被清潔或丟棄，將無法對其使用狀態(tài)進(jìn)行鑒定。我曾參與處理一例“輸液器斷裂導(dǎo)致藥液外滲”的糾紛，因患者家屬當(dāng)場保留了斷裂的輸液器，通過對其材質(zhì)進(jìn)行司法鑒定，證實(shí)了產(chǎn)品存在質(zhì)量缺陷，醫(yī)院最終無需承擔(dān)責(zé)任——這一案例提示我們：對于可拆卸、易丟失的物證，應(yīng)立即指導(dǎo)患者或家屬妥善保管，或由醫(yī)院封存保管。啟動條件：明確“何時需要行動”證據(jù)可能滅失的情形-電子證據(jù)：急診科的心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等設(shè)備通常存儲數(shù)據(jù)周期較短（部分設(shè)備僅保存24-72小時），若患者轉(zhuǎn)科或出院后未及時導(dǎo)出數(shù)據(jù)，可能導(dǎo)致波形記錄丟失。例如，一例急性心肌梗死患者，PCI術(shù)后出現(xiàn)低血壓，家屬質(zhì)疑手術(shù)操作不當(dāng)，但因術(shù)后監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)已自動覆蓋，無法提取術(shù)中心率、血壓變化趨勢，只能依賴手術(shù)記錄中的“術(shù)中生命體征平穩(wěn)”等主觀描述，增加了糾紛處理難度。啟動條件：明確“何時需要行動”證據(jù)以后難以取得的情形主要指依賴特定人員或客觀條件的證據(jù)，若不及時固定，可能無法再次獲取。例如：-證人證言：急診科的目擊證人多為當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員、其他患者或家屬，醫(yī)護(hù)人員可能因輪班、調(diào)動等原因離開科室，其他患者或家屬可能因出院失聯(lián)，導(dǎo)致證人無法出庭。我曾遇到一例“患者跌倒”糾紛，當(dāng)時在場的其他患者家屬因已出院且更換聯(lián)系方式，無法聯(lián)系，最終只能通過急診科監(jiān)控錄像還原跌倒過程，若監(jiān)控未覆蓋該區(qū)域，糾紛將陷入“無證可依”的困境。-瞬時狀態(tài)證據(jù)：如患者皮膚上的注射痕跡、壓瘡、過敏反應(yīng)皮疹等，這些身體體征會隨時間變化而消失，需通過拍照、錄像等方式及時固定。例如，一例患者因“青霉素過敏”搶救，家屬質(zhì)疑醫(yī)院“未做皮試”，但因皮試痕跡在過敏癥狀消退后已不明顯，最終只能通過搶救記錄中的“已行皮試，陰性”文字記載進(jìn)行抗辯，若當(dāng)時對皮試部位進(jìn)行拍照，證據(jù)力將顯著增強(qiáng)。啟動條件：明確“何時需要行動”雙方對證據(jù)內(nèi)容存在爭議的情形當(dāng)醫(yī)患雙方對某一醫(yī)療行為或記錄內(nèi)容產(chǎn)生分歧時，需通過證據(jù)保全固定爭議焦點(diǎn)。例如：-病歷記載爭議：患者家屬認(rèn)為“醫(yī)囑記錄與實(shí)際用藥不符”，此時需封存對應(yīng)的處方箋、藥房發(fā)藥記錄、護(hù)士執(zhí)行記錄，必要時可通過藥房系統(tǒng)調(diào)取發(fā)藥時間戳進(jìn)行比對。-操作規(guī)范爭議：家屬質(zhì)疑“插管深度不當(dāng)”，此時需封存操作記錄、插管型號說明、相關(guān)培訓(xùn)規(guī)范文件，并可邀請第三方鑒定機(jī)構(gòu)對操作視頻（若有）進(jìn)行評估。啟動主體：誰有權(quán)申請與實(shí)施證據(jù)保全的啟動主體包括醫(yī)患雙方、法院及公證機(jī)構(gòu)，不同主體的啟動條件與程序存在差異：啟動主體：誰有權(quán)申請與實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動啟動作為診療行為的實(shí)施方，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)現(xiàn)以下情形時，可主動啟動證據(jù)保全：-預(yù)判糾紛風(fēng)險較高（如患者病情危重、預(yù)后差、家屬情緒激動）；-已發(fā)生患者投訴或沖突事件；-患者要求查閱、復(fù)制病歷，但病歷中存在可能引發(fā)爭議的記錄（如“患者不配合治療”）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動保全的證據(jù)主要包括病歷、物證、監(jiān)控錄像等，需由醫(yī)務(wù)科或科室負(fù)責(zé)人牽頭，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行，并確?；颊呋蚱浣H屬在場（封存病歷）。若患者方拒絕到場，可邀請公安機(jī)關(guān)、派出所或第三方公證機(jī)構(gòu)到場見證，并在封存清單上注明情況。啟動主體：誰有權(quán)申請與實(shí)施患者方申請啟動患者或其近親屬在認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯、可能損害自身權(quán)益時，可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或法院申請證據(jù)保全。向醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請的，需提交書面申請書（載明患者基本信息、就診時間、保全證據(jù)的名稱與理由、聯(lián)系方式等）；向法院申請的，需提交《證據(jù)保全申請書》及初步證據(jù)（如門診病歷、費(fèi)用清單等），法院審查認(rèn)為符合條件后，會出具《證據(jù)保全裁定書》，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助執(zhí)行。啟動主體：誰有權(quán)申請與實(shí)施法院依職權(quán)啟動在訴訟過程中，若法院認(rèn)為急診科的證據(jù)可能滅失或難以取得，可依職權(quán)主動采取保全措施。例如，在審理一起“急診誤診致患者死亡”案件時，法院發(fā)現(xiàn)醫(yī)院急診科的監(jiān)控錄像存儲周期即將屆滿，遂依職權(quán)調(diào)取并封存了錄像，為案件事實(shí)認(rèn)定提供了關(guān)鍵依據(jù)。啟動主體：誰有權(quán)申請與實(shí)施公證機(jī)構(gòu)參與啟動對于患者方不信任醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行保管證據(jù)的情形，可共同委托公證機(jī)構(gòu)進(jìn)行證據(jù)保全。公證機(jī)構(gòu)會按照《公證法》的規(guī)定，對證據(jù)的提取、封存、保管過程進(jìn)行全程監(jiān)督，并出具具有法定證明力的公證書。例如，一例患者家屬要求對“急診搶救時的操作過程”進(jìn)行公證，公證機(jī)構(gòu)派員到場對監(jiān)控錄像進(jìn)行實(shí)時錄制、封存，確保了證據(jù)的中立性與公信力。03PARTONE急診科醫(yī)療糾紛證據(jù)保全的具體操作流程急診科醫(yī)療糾紛證據(jù)保全的具體操作流程證據(jù)保全是一項(xiàng)程序嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆尚袨椋痹\科需按照“申請-審查-實(shí)施-保管-移交”的規(guī)范流程操作，確保每一步都合法有效。以下結(jié)合急診場景，分步驟詳解操作要點(diǎn)：第一步：提出申請與初步溝通醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動保全的溝通要點(diǎn)當(dāng)醫(yī)護(hù)人員預(yù)判可能發(fā)生糾紛時，應(yīng)立即報告科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科人員與患者或家屬進(jìn)行溝通。溝通需注意三點(diǎn)：-明確目的：向家屬說明“為了還原診療事實(shí)、保護(hù)雙方權(quán)益，需對相關(guān)證據(jù)進(jìn)行封存”，而非“醫(yī)院做錯了什么需要掩蓋”；-列出清單：根據(jù)診療過程，初步確定需封存的證據(jù)（如“病歷資料、輸液器、今日的監(jiān)控錄像”），并解釋每項(xiàng)證據(jù)的作用；-爭取配合：告知家屬封存需雙方在場，若家屬拒絕，可邀請公安機(jī)關(guān)或公證機(jī)構(gòu)見證，避免后續(xù)對封存效力提出異議。第一步：提出申請與初步溝通患者方申請保全的材料準(zhǔn)備若患者方提出書面申請，需審核其材料是否完整：申請書（患者/代理人簽名、身份證復(fù)印件）、關(guān)系證明（如戶口本、結(jié)婚證，代理需授權(quán)委托書）、初步證據(jù)（如急診病歷、繳費(fèi)記錄）。對于材料不齊的，應(yīng)一次性告知補(bǔ)正內(nèi)容，避免因程序瑕疵影響保全。第二步：證據(jù)審查與范圍確定在啟動保全前，需對證據(jù)的“關(guān)聯(lián)性、合法性、客觀性”進(jìn)行初步審查，確定保全范圍，避免過度收集無關(guān)信息。第二步：證據(jù)審查與范圍確定關(guān)聯(lián)性審查證據(jù)需與“診療行為”和“損害后果”具有直接關(guān)聯(lián)。例如，患者因“車禍致頭部外傷”就診，若家屬要求封存“一年前的住院記錄”，因與本次診療無關(guān)聯(lián)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可拒絕保全，但需向家屬說明理由。急診科常見需保全的關(guān)聯(lián)證據(jù)包括：-時間關(guān)聯(lián)：就診時間、發(fā)病至就診時間間隔、搶救時間記錄；-行為關(guān)聯(lián)：分診記錄、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄；-結(jié)果關(guān)聯(lián)：檢驗(yàn)報告、影像學(xué)報告、病情變化記錄（如意識狀態(tài)、生命體征）。第二步：證據(jù)審查與范圍確定合法性審查排除非法獲取的證據(jù)。例如，通過偷拍、竊聽等方式獲取的醫(yī)護(hù)人員私下談話，因侵犯隱私權(quán)，可能不被法院采信；未經(jīng)患者同意調(diào)取其既往病歷（與本次診療無關(guān)），可能侵犯患者隱私權(quán)。第二步：證據(jù)審查與范圍確定客觀性審查對電子證據(jù)（如電子病歷、監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)）需核查其原始性，確保未被篡改。例如，通過電子病歷系統(tǒng)的“操作日志”查看病歷修改記錄，確保修改痕跡可追溯；對監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)，需確認(rèn)是否為原始導(dǎo)出文件（而非編輯后的截圖）。第三步：實(shí)施保全與過程記錄這是證據(jù)保全的核心環(huán)節(jié)，需嚴(yán)格按照法定程序操作，確?！翱吹靡姷囊?guī)范”。第三步：實(shí)施保全與過程記錄病歷封存操作要點(diǎn)病歷是醫(yī)療糾紛中最核心的證據(jù)，急診科病歷通常包括門（急）診病歷、急診留觀病歷、搶救記錄等，封存時需注意：-雙方在場：由醫(yī)務(wù)科人員、當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員與患者或其近親屬共同在場，核對病歷頁碼（含主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療意見等），并在封存袋騎縫處簽名、蓋章；-封存形式：使用醫(yī)院統(tǒng)一印制的“病歷封存袋”，注明“封存時間、病歷名稱、頁數(shù)、醫(yī)患雙方簽名”，袋口貼封條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存復(fù)印件，原件交由患者或其委托的第三方（如公證處）保管；第三步：實(shí)施保全與過程記錄病歷封存操作要點(diǎn)-主觀病歷處理：《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第16條規(guī)定，“封存病歷的，可以是病歷原件，也可以是病歷復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管原件”。但主觀病歷（如疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄）涉及醫(yī)療專業(yè)判斷，若患者方要求封存原件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向其說明“主觀病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，但可供查閱或復(fù)制”，若雙方協(xié)商不一致，可通過司法鑒定解決。第三步：實(shí)施保全與過程記錄物證封存操作要點(diǎn)急診科常見物證包括輸液器、注射器、藥品包裝、手術(shù)器械、標(biāo)本等，封存時需：1-標(biāo)記清晰：在物證上粘貼標(biāo)簽，注明“患者姓名、就診日期、物品名稱、使用時間”，避免混淆；2-拍照固定：對物證原始狀態(tài)（如輸液器斷裂處、藥品包裝破損處）進(jìn)行拍照，留存電子版；3-專人保管：將封存物存放于帶鎖的專用柜中，由科室與醫(yī)務(wù)科共同保管鑰匙，建立“物證登記臺賬”（記錄封存時間、物品名稱、保管人、取用記錄）。4第三步：實(shí)施保全與過程記錄電子證據(jù)固定操作要點(diǎn)電子證據(jù)具有“易篡改、依賴技術(shù)”的特點(diǎn)，固定時需：-實(shí)時導(dǎo)出：對心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等設(shè)備數(shù)據(jù)，立即使用專用U盤導(dǎo)出原始文件（建議使用醫(yī)院統(tǒng)一的“醫(yī)療證據(jù)導(dǎo)出工具”，確保數(shù)據(jù)格式符合司法鑒定要求）；-哈希值校驗(yàn)：對導(dǎo)出的電子文件進(jìn)行哈希值計(jì)算（類似“數(shù)字指紋”），確保后續(xù)調(diào)取時未被修改；-公證備份：對于關(guān)鍵電子證據(jù)（如急診監(jiān)控錄像），可邀請公證機(jī)構(gòu)到場，對導(dǎo)出過程進(jìn)行公證，或由醫(yī)院信息科出具“電子證據(jù)真實(shí)性說明”。第三步：實(shí)施保全與過程記錄監(jiān)控錄像調(diào)取操作要點(diǎn)21急診科監(jiān)控錄像通常覆蓋掛號、分診、搶救區(qū)、留觀區(qū)等區(qū)域，調(diào)取時需：-刻制光盤：將錄像刻錄為不可擦寫的DVD光盤，標(biāo)注“錄像時間、地點(diǎn)、攝像頭編號”，并由醫(yī)患雙方簽名確認(rèn)。-確定范圍：根據(jù)糾紛焦點(diǎn)，明確需調(diào)取的時間段（如“從患者進(jìn)入急診至搶救結(jié)束”）、攝像頭位置（如“搶救室1號攝像頭”）；-連續(xù)錄制：確保錄像無中斷、無跳變，若監(jiān)控存在死角，需在記錄中注明；43第三步：實(shí)施保全與過程記錄證人證言收集操作要點(diǎn)證人（當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員、目擊者）需在糾紛發(fā)生后24小時內(nèi)接受詢問，詢問時需：1-單獨(dú)進(jìn)行：避免證人之間相互影響，詢問時需有2名以上工作人員在場（一人提問，一人記錄）；2-客觀提問：使用開放式問題（如“你當(dāng)時看到患者的情況是怎樣的？”“醫(yī)囑是如何執(zhí)行的？”），避免誘導(dǎo)性提問（如“你是不是看到護(hù)士操作很慢？”）；3-書面記錄：制作《證人證言筆錄》，由證人逐頁簽名、按手印，注明“記錄時間、地點(diǎn)、證人身份信息”，筆錄需忠實(shí)反映證人原話，不得添加主觀評論。4第四步：證據(jù)保管與責(zé)任劃分證據(jù)保全后，需明確保管主體與責(zé)任，確?！澳玫贸觥⒂玫蒙稀?。第四步：證據(jù)保管與責(zé)任劃分保管主體-醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管：病歷原件、物證、電子證據(jù)備份等，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，需設(shè)立“醫(yī)療糾紛證據(jù)保管室”，配備防盜、防火、防潮設(shè)施，由醫(yī)務(wù)科專人負(fù)責(zé)管理；-患者方保管：病歷復(fù)印件、物證原件（如患者家屬保留的輸液器）、公證處保管的證據(jù)，由患者方或公證處保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可留存復(fù)印件或備份；-法院/公證處保管：法院依職權(quán)保全的證據(jù)，由法院負(fù)責(zé)保管；公證保全的證據(jù)，由公證處按《公證法》規(guī)定保管。第四步：證據(jù)保管與責(zé)任劃分保管責(zé)任01保管方需對證據(jù)的“完整性、安全性、保密性”負(fù)責(zé)：02-完整性：定期檢查封存物是否完好（如封條是否破損、光盤是否刮花），建立“證據(jù)保管臺賬”，記錄取用、歸還時間；03-安全性：電子證據(jù)需定期備份，防止設(shè)備故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失；物證需按規(guī)定條件保存（如標(biāo)本需冷藏、藥品避光）；04-保密性：除糾紛處理相關(guān)人員外，不得向任何第三方泄露證據(jù)內(nèi)容，尤其是患者隱私信息（如病歷中的既往病史、家庭情況）。第五步：證據(jù)移交與使用規(guī)范當(dāng)進(jìn)入糾紛處理程序（協(xié)商、調(diào)解、訴訟）后，證據(jù)需按規(guī)定移交，確保流轉(zhuǎn)合法。第五步：證據(jù)移交與使用規(guī)范協(xié)商/調(diào)解中的移交醫(yī)患雙方自行協(xié)商或通過人民調(diào)解委員會、衛(wèi)生行政部門調(diào)解的，證據(jù)可由雙方直接交換，但需在《協(xié)商/調(diào)解筆錄》中注明“證據(jù)名稱、份數(shù)、移交時間”，并由雙方簽名確認(rèn)。第五步：證據(jù)移交與使用規(guī)范訴訟中的移交01一旦進(jìn)入訴訟程序，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需根據(jù)法院《舉證通知書》的要求，在指定期限內(nèi)提交證據(jù)：02-原件/原物：病歷原件、物證原件需當(dāng)庭出示，由法院質(zhì)證后退還；03-復(fù)印件/復(fù)制品：電子證據(jù)備份、監(jiān)控錄像光盤等需提交復(fù)印件或復(fù)制品，并注明“與原件核對無異”，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)；04-說明材料：對電子證據(jù)的導(dǎo)出過程、物證的保管情況需出具書面說明，由經(jīng)辦人簽名、醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章。第五步：證據(jù)移交與使用規(guī)范證據(jù)使用限制證據(jù)僅用于本次糾紛處理，不得挪作他用。例如，不得將患者的病歷信息用于其他科研或商業(yè)目的，否則需承擔(dān)侵犯隱私權(quán)的法律責(zé)任。04PARTONE急診科特殊類型證據(jù)的保全要點(diǎn)急診科特殊類型證據(jù)的保全要點(diǎn)急診科因病情緊急、操作復(fù)雜，部分類型的證據(jù)具有其特殊性，需針對性采取保全措施，避免“一刀切”導(dǎo)致證據(jù)失效。病歷證據(jù)：從“即時記錄”到“完整鏈條”急診科病歷是“動態(tài)生成”的，從患者分診到搶救結(jié)束，需經(jīng)歷多次補(bǔ)充與修改，其保全需特別關(guān)注“真實(shí)性”與“完整性”。病歷證據(jù)：從“即時記錄”到“完整鏈條”門（急）診病歷的即時性急診門（急）診病歷通常由分診護(hù)士、當(dāng)班醫(yī)師在接診時快速記錄，內(nèi)容簡略（如“腹痛2小時，伴嘔吐”），易遺漏關(guān)鍵信息。因此，在封存時需核對“就診時間-分診時間-醫(yī)師接診時間”的時間鏈，確保記錄的“即時性”。例如，一例患者因“胸痛”就診，記錄中“心電圖時間”晚于“接診時間10分鐘”，可能因延誤診斷引發(fā)糾紛，此時需調(diào)取心電圖機(jī)自帶的時間戳進(jìn)行核對。病歷證據(jù)：從“即時記錄”到“完整鏈條”搶救記錄的完整性STEP1STEP2STEP3STEP4《病歷書寫基本規(guī)范》要求搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記，內(nèi)容包括病情變化、搶救措施、參加人員、用藥劑量等。封存時需核查：-補(bǔ)簽時間：是否有“記錄者簽名”及“審簽者簽名”（通常為主治醫(yī)師以上職稱）；-內(nèi)容連續(xù)性：是否記錄了從搶救開始到結(jié)束的完整過程，是否存在“空白時段”；-用藥記錄：是否與醫(yī)囑單、藥房發(fā)藥記錄一致，尤其是搶救藥品（如腎上腺素、阿托品）的劑量、給藥途徑需準(zhǔn)確對應(yīng)。病歷證據(jù)：從“即時記錄”到“完整鏈條”電子病歷的修改痕跡電子病歷系統(tǒng)具有“可修改性”，但每一次修改都需留下痕跡。保全時需從系統(tǒng)中導(dǎo)出“病歷修改日志”，記錄修改時間、修改人、修改原因（如“補(bǔ)充既往病史”），若存在“無痕修改”，該病歷證據(jù)的真實(shí)性將受到質(zhì)疑。電子證據(jù)：從“數(shù)據(jù)提取”到“法律認(rèn)可”急診科電子證據(jù)種類繁多（監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)、電子病歷、監(jiān)控錄像、掛號系統(tǒng)記錄等），其保全需解決“如何確保原始性”與“如何符合司法標(biāo)準(zhǔn)”兩大問題。電子證據(jù)：從“數(shù)據(jù)提取”到“法律認(rèn)可”監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)的提取監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)以“波形+數(shù)值”形式存在，反映患者生命體征動態(tài)變化，提取時需：-使用專用設(shè)備：避免使用U盤等普通存儲設(shè)備，建議使用醫(yī)院統(tǒng)一的“醫(yī)療數(shù)據(jù)采集盒”，確保數(shù)據(jù)格式為原始DICOM或XML格式（非截圖）；-雙人核對：由當(dāng)班護(hù)士與信息科人員共同提取，核對數(shù)據(jù)時間段與患者就診時間是否一致，并在《數(shù)據(jù)提取記錄》上簽名。電子證據(jù)：從“數(shù)據(jù)提取”到“法律認(rèn)可”監(jiān)控錄像的連續(xù)性急診監(jiān)控錄像通常由多個攝像頭組成，需確?！皶r間同步”。例如，患者從掛號區(qū)進(jìn)入搶救室的過程，需調(diào)取“掛號處攝像頭”“分診區(qū)攝像頭”“搶救室攝像頭”的錄像，并校準(zhǔn)各攝像頭的時間（誤差需在1分鐘內(nèi)），避免因時間不同步導(dǎo)致“時空斷鏈”。電子證據(jù)：從“數(shù)據(jù)提取”到“法律認(rèn)可”電子簽名與時間戳對于電子病歷中的電子簽名，需核查其是否符合《電子簽名法》要求（即電子簽名制作數(shù)據(jù)專屬于電子簽名人、僅由電子簽名人控制、簽署后對電子簽名的任何改動都能被發(fā)現(xiàn)）。例如，醫(yī)院使用的CA認(rèn)證電子簽名，需確保在糾紛發(fā)生時CA證書仍在有效期內(nèi)。物證：從“現(xiàn)場收集”到“科學(xué)鑒定”急診科物證多為“一次性使用物品”，其保全需注重“原始狀態(tài)”與“關(guān)聯(lián)性標(biāo)記”，為后續(xù)司法鑒定提供檢材。物證：從“現(xiàn)場收集”到“科學(xué)鑒定”醫(yī)療器械的封存對于輸液器、注射器、氣管插管等醫(yī)療器械，封存時需：-保留完整組件：如輸液器需保留“針頭、軟管、過濾器”完整部分，避免僅保留斷裂片段；-標(biāo)記使用信息：在標(biāo)簽上注明“使用時間、輸液速度、藥液名稱”（如“2023-10-0115:30，5%GS500ml+胰島素8u，滴速60滴/分”）；-避免污染：對于疑似因質(zhì)量問題導(dǎo)致的器械故障（如輸液器破裂），需用無菌紗布包裹，避免二次污染影響鑒定。物證：從“現(xiàn)場收集”到“科學(xué)鑒定”藥品與標(biāo)本的封存-藥品：對于剩余藥品（如口服片劑、外用軟膏），需保留“原包裝、說明書、批號”，并記錄“開藥時間、用法用量”；-標(biāo)本：血液、體液、組織標(biāo)本需按“檢驗(yàn)科標(biāo)本保存規(guī)范”保存（如血液標(biāo)本需冷藏、組織標(biāo)本需福爾馬林固定），并標(biāo)注“患者姓名、標(biāo)本類型、采集時間”，避免因保存不當(dāng)導(dǎo)致標(biāo)本失效。證人證言：從“記憶碎片”到“客觀陳述”急診科證人多為醫(yī)護(hù)人員，其證言需避免“主觀推測”，側(cè)重“客觀事實(shí)”。證人證言：從“記憶碎片”到“客觀陳述”醫(yī)護(hù)人員的“角色定位”詢問當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員時，需明確其身份（如“接診醫(yī)師”“主刀護(hù)士”“值班醫(yī)師”），避免混淆職責(zé)范圍。例如，詢問“搶救時誰負(fù)責(zé)胸外心臟按壓”，需明確是“A護(hù)士還是B護(hù)士”，而非“護(hù)士按壓”。證人證言：從“記憶碎片”到“客觀陳述”目擊患者的“中立性”對于同在急診留觀的其他患者，需注意其與糾紛患者是否存在利害關(guān)系（如是否為親友），避免誘導(dǎo)性提問。例如，詢問“你是否看到護(hù)士操作很慢”不如詢問“你當(dāng)時看到護(hù)士給患者做了哪些操作？”更能獲取客觀信息。05PARTONE急診科醫(yī)療糾紛證據(jù)保全的常見問題與應(yīng)對策略急診科醫(yī)療糾紛證據(jù)保全的常見問題與應(yīng)對策略盡管證據(jù)保全有明確的規(guī)范流程，但在急診科高壓、緊急的環(huán)境下，仍可能出現(xiàn)各類問題。結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，以下總結(jié)常見問題及應(yīng)對策略：問題一：患方不配合封存，導(dǎo)致程序受阻表現(xiàn)：患方拒絕在封存清單上簽名、搶奪病歷或物證、拒絕在場見證。應(yīng)對策略：1.冷靜溝通，闡明法律后果：由科室負(fù)責(zé)人或醫(yī)務(wù)科經(jīng)驗(yàn)豐富的人員與患方溝通，說明“拒絕封存可能導(dǎo)致證據(jù)滅失，不利于查明事實(shí)，甚至需承擔(dān)不利法律后果”（如《民事訴訟法》第67條規(guī)定：“當(dāng)事人對自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)。當(dāng)事人及其訴訟代理人因客觀原因不能自行收集的證據(jù)，或者人民法院認(rèn)為審理案件需要的證據(jù)，人民法院應(yīng)當(dāng)調(diào)查收集?！保?.引入第三方見證：若患方仍拒絕，立即聯(lián)系醫(yī)院保衛(wèi)科或公安機(jī)關(guān)到場，說明情況并請求協(xié)助，同時在封存清單上注明“患方拒絕簽名，由公安機(jī)關(guān)/保衛(wèi)科見證”，由見證人簽名。問題一：患方不配合封存，導(dǎo)致程序受阻3.保全關(guān)鍵證據(jù)：對于可能滅失的證據(jù)（如監(jiān)控錄像），即使患方不配合，也可由醫(yī)院單方調(diào)取并封存，但需在記錄中詳細(xì)說明情況，避免被認(rèn)定為“單方偽造”。問題二：證據(jù)收集不全面，形成“證據(jù)孤島”表現(xiàn)：僅封存病歷，未封存監(jiān)控錄像或物證；僅記錄“搶救成功”，未記錄搶救過程中的用藥劑量、生命體征變化。應(yīng)對策略：1.建立“急診證據(jù)保全清單”：根據(jù)常見急診疾?。ㄈ缧赝础⒆渲?、創(chuàng)傷、中毒），制定標(biāo)準(zhǔn)化證據(jù)清單模板，包括“必須封存的證據(jù)（病歷、監(jiān)控、物證）”“建議補(bǔ)充的證據(jù)（證人證言、操作視頻）”，醫(yī)護(hù)人員接診危重患者時，可按清單核對，避免遺漏。