醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與審核要點病歷作為醫(yī)療活動的核心載體，既是診療過程的客觀記錄，也是醫(yī)療質(zhì)量評估、醫(yī)療糾紛處置及醫(yī)學科研的重要依據(jù)。規(guī)范的病歷書寫與嚴格的審核機制，是保障醫(yī)療安全、維護醫(yī)患權益的關鍵環(huán)節(jié)。本文結合臨床實踐與管理要求，從書寫規(guī)范、審核要點及質(zhì)量改進維度展開分析，為醫(yī)療機構提升病歷質(zhì)量管理水平提供參考。一、病歷書寫的核心原則與基本要求（一）真實性：客觀記錄，杜絕主觀臆斷病歷內(nèi)容需如實反映患者病情、診療行為及醫(yī)患溝通過程，嚴禁虛構、篡改或隱匿關鍵信息。例如，主訴應精準提煉患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間（如“間斷胸痛3天，加重2小時”）；查體需詳細記錄陽性體征與具有鑒別意義的陰性體征，避免“查體未見明顯異?！钡饶：硎?，若確無陽性體征，需注明“心肺腹查體未見明顯陽性體征”。（二）及時性：遵循時限要求，保障記錄時效診療行為完成后需及時記錄，核心時限要求包括：門（急）診病歷：就診時即時書寫，特殊情況（如搶救）可事后補記，但需注明補記時間及原因。住院病歷：首次病程記錄需在患者入院8小時內(nèi)完成；搶救記錄需在搶救結束后6小時內(nèi)補記，記錄搶救措施、用藥及患者生命體征變化；手術記錄由術者或第一助手在術后24小時內(nèi)完成，需包含術中發(fā)現(xiàn)、操作步驟及標本處理等細節(jié)。（三）完整性：覆蓋診療全流程，無關鍵信息缺失病歷需完整記錄從接診到出院（或轉歸）的全周期診療活動，包括：病史采集：現(xiàn)病史需按“起病時間→誘因→癥狀演變→伴隨癥狀→診療經(jīng)過”邏輯梳理，既往史、個人史、家族史需全面排查（如結核病史、煙酒嗜好、家族腫瘤史等）。診療措施：藥物使用需注明劑量、用法、療程；手術/操作需記錄術前評估、術中風險處置、術后觀察要點。醫(yī)患溝通：重要診療決策（如手術方案、有創(chuàng)操作、特殊檢查）需簽署知情同意書，記錄溝通時間、參與人員及患者（家屬）意見。（四）規(guī)范性：術語統(tǒng)一，格式嚴謹醫(yī)學術語：使用公認的規(guī)范術語，避免口語化（如“拉肚子”需表述為“腹瀉”，“發(fā)燒”需表述為“發(fā)熱”）；縮寫需符合行業(yè)慣例（如“CT”“MRI”可直接使用，“q8h”等給藥頻次縮寫需明確標注含義）。格式排版：住院病歷需按“入院記錄→病程記錄→輔助檢查→醫(yī)囑單→知情同意書”等模塊分類整理，頁碼連續(xù)，簽名清晰（電子簽名需符合《電子病歷應用管理規(guī)范》要求）。二、不同類型病歷的書寫重點與規(guī)范（一）門（急）診病歷：簡潔精準，突出“即時性”門（急）診病歷以“短、平、快”為核心，需包含：就診時間（精確到分鐘）、科室、患者基本信息（年齡、性別）。主訴：1-2句話概括主要癥狀（如“頭痛伴嘔吐2小時”）?，F(xiàn)病史：重點記錄癥狀特點、持續(xù)時間、加重/緩解因素，避免冗余。診斷：明確或擬診疾病（如“急性上呼吸道感染”“腹痛待查：急性闌尾炎？”）。處理：藥物處方（含劑量、用法）、檢查建議（如“血常規(guī)+CRP”）、復診要求（如“發(fā)熱＞38.5℃復診”）。（二）住院病歷：系統(tǒng)詳實，體現(xiàn)“全周期管理”1.入院記錄：基礎信息的“全面性”現(xiàn)病史：需追溯癥狀起始時間，按“時間線+癥狀邏輯”描述（如“患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，無發(fā)熱；1天前咳嗽加重，伴胸悶，活動后氣促”）。鑒別診斷：針對主要癥狀列舉3-5個可能疾病，結合病史、查體、輔助檢查逐一排除（如“胸痛鑒別：①心絞痛：患者胸痛為持續(xù)性，含服硝酸甘油無效，暫不考慮；②胸膜炎：查體無胸膜摩擦音，胸片未見滲出，不支持”）。2.病程記錄：動態(tài)診療的“連續(xù)性”首次病程記錄：需明確“病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃”，其中診療計劃需細化（如“①完善血常規(guī)、胸部CT；②予莫西沙星抗感染，氨溴索化痰；③臥床休息，監(jiān)測生命體征”）。日常病程記錄：根據(jù)病情分級記錄：病?；颊撸好咳沼涗?，重點描述生命體征、搶救措施及病情變化。病重患者：至少每3天記錄1次，包含癥狀體征變化、輔助檢查結果分析、治療調(diào)整依據(jù)。病情穩(wěn)定患者：每周至少記錄1次，總結階段診療效果，明確下一步計劃。3.出院記錄：診療結局的“總結性”需包含“入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑”四部分：入院情況：提煉主要癥狀、體征及關鍵檢查結果（如“因‘咳嗽、咳痰3天，加重伴胸悶1天’入院，查體雙肺可聞及濕啰音，血常規(guī)示白細胞12×10?/L”）。診療經(jīng)過：簡述主要治療措施（如“予莫西沙星抗感染5天，氨溴索化痰，患者癥狀緩解”）。出院醫(yī)囑：明確帶藥（劑量、用法）、復診時間、注意事項（如“避免受涼，1周后復診血常規(guī)”）。三、病歷審核的核心要點與質(zhì)控邏輯病歷審核分為形式審核與內(nèi)容審核，需由主治醫(yī)師、科主任及質(zhì)控部門分級把關。（一）形式審核：規(guī)范“外在框架”格式合規(guī)性：檢查病歷模塊完整性（如入院記錄是否包含所有必填項）、頁碼連續(xù)性、簽名有效性（電子簽名需關聯(lián)醫(yī)師資質(zhì)）。時間邏輯性：驗證記錄時間與診療行為的先后順序（如“手術記錄時間”需晚于“麻醉記錄時間”，“出院記錄時間”需早于“出院醫(yī)囑執(zhí)行時間”）。術語規(guī)范性：篩查口語化表述、不規(guī)范縮寫（如“輸氧”需改為“吸氧”，“bid”需標注“每日2次”）。（二）內(nèi)容審核：把控“內(nèi)在質(zhì)量”診斷合理性：檢查“初步診斷→修正診斷→出院診斷”的演變邏輯，驗證診斷依據(jù)是否充分（如“肺炎”診斷需結合發(fā)熱、咳嗽、肺部啰音及胸部CT滲出性改變）。治療規(guī)范性：評估藥物選擇（如抗生素使用是否有藥敏/感染指標支持）、操作指征（如“胸腔穿刺”是否符合“中等量胸腔積液”的臨床指征）。病情記錄完整性：核查“癥狀變化→檢查結果→治療調(diào)整”的關聯(lián)性（如“患者體溫由39℃降至37.5℃，白細胞從15×10?/L降至10×10?/L，停用萬古霉素，改為頭孢曲松”需完整記錄）。知情同意有效性：確認知情同意書簽署時間、內(nèi)容完整性（如手術知情同意書需包含“手術方式、風險、替代方案”，并由患者/授權家屬簽字）。四、常見問題與質(zhì)量改進建議（一）典型問題表現(xiàn)1.記錄延遲：搶救記錄超時補記，導致關鍵細節(jié)（如用藥劑量、搶救時間節(jié)點）回憶偏差。2.內(nèi)容矛盾：現(xiàn)病史描述“無發(fā)熱”，但體溫單記錄“最高體溫38.9℃”；輔助檢查結果（如“血糖15mmol/L”）未在病程記錄中分析。3.知情同意缺失：有創(chuàng)操作（如“深靜脈置管”）未簽署知情同意書，或簽署時間晚于操作時間。（二）改進實踐路徑1.分層培訓：針對住院醫(yī)師開展“病歷書寫工作坊”，結合典型案例講解規(guī)范；針對高年資醫(yī)師強化“審核要點”培訓，提升質(zhì)控能力。2.信息化賦能：利用電子病歷系統(tǒng)設置“時限預警”（如入院8小時未完成首次病程記錄自動提醒）、“邏輯校驗”（如體溫單與病程記錄體溫數(shù)值自動比對）。3.三級質(zhì)控閉環(huán)：科室層面（主治醫(yī)師自查）→科主任抽查（每周≥5份）→質(zhì)控科專項檢查（每月通報