慢性病共病臨床路徑的用藥依從性干預(yù)演講人2026-01-08

01引言：慢性病共病管理中用藥依從性的核心地位02慢性病共病臨床路徑與用藥依從性的理論基礎(chǔ)03慢性病共病患者用藥依從性的影響因素深度剖析04基于臨床路徑的慢性病共病用藥依從性干預(yù)策略05實踐案例：某三甲醫(yī)院共病臨床路徑用藥依從性干預(yù)成效06未來展望與挑戰(zhàn)07總結(jié)目錄

慢性病共病臨床路徑的用藥依從性干預(yù)01ONE引言：慢性病共病管理中用藥依從性的核心地位

引言：慢性病共病管理中用藥依從性的核心地位隨著我國人口老齡化進程加速和疾病譜變化，慢性病共?。╩ultimorbidity）已成為臨床面臨的重大挑戰(zhàn)。據(jù)統(tǒng)計，我國60歲以上人群慢性病患病率超過75%，其中約45%的患者同時患有2種及以上慢性病，如高血壓合并糖尿病、冠心病合并慢性阻塞性肺疾病等。共病患者的治療往往涉及多藥聯(lián)用、多靶點干預(yù)，其臨床路徑的設(shè)計與執(zhí)行直接關(guān)系到疾病控制效果、醫(yī)療資源利用及患者生活質(zhì)量。在此背景下，用藥依從性（medicationadherence）作為連接臨床路徑與治療結(jié)局的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其重要性日益凸顯——研究表明，共病患者用藥依從性每提升10%，并發(fā)癥風險可降低15%-20%，再住院率下降25%以上。然而，當前我國共病患者用藥依從性現(xiàn)狀堪憂：一項針對全國10家三甲醫(yī)院共病門診的調(diào)查顯示，完全依從率不足30%，部分依從率為45%，完全不依從率達25%。這種“臨床路徑制定規(guī)范，執(zhí)行效果打折”的現(xiàn)象，已成為制約共病管理質(zhì)量提升的核心瓶頸。

引言：慢性病共病管理中用藥依從性的核心地位作為一名深耕臨床一線十余年的內(nèi)科醫(yī)師，我曾在門診中接診過這樣一位患者：王阿姨，72歲，高血壓病史15年、糖尿病10年、冠心病5年，日常需服用氨氯地平、二甲雙胍、阿司匹林等6種藥物。因擔心“是藥三分毒”，她自行將阿司匹林劑量減半，且常常忘記服用二甲雙胍，3個月后因急性心肌梗死入院。追問病史時，她坦言：“藥太多記不住，感覺好點就停藥，醫(yī)生沒說清楚每片藥的作用?！边@個案例讓我深刻意識到：共病患者的用藥依從性問題，絕非簡單的“患者忘記吃藥”，而是涉及臨床路徑設(shè)計、患者認知、醫(yī)療支持等多維度的復(fù)雜系統(tǒng)工程。因此，如何以臨床路徑為框架，構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)的用藥依從性干預(yù)體系，成為當前慢性病管理領(lǐng)域亟待破解的重要課題。本文將從理論基礎(chǔ)、影響因素、干預(yù)策略、實踐案例及未來展望五個維度，對慢性病共病臨床路徑的用藥依從性干預(yù)進行全面闡述，以期為臨床實踐提供參考。02ONE慢性病共病臨床路徑與用藥依從性的理論基礎(chǔ)

慢性病共病臨床路徑的特殊性與核心要素臨床路徑（clinicalpathway）是指針對某一疾病或特定人群，制定的有時間順序和診療標準的規(guī)范化服務(wù)流程，其核心目標是“規(guī)范診療行為、縮短住院日、控制醫(yī)療成本、提升質(zhì)量”。對于慢性病共病患者而言，臨床路徑的設(shè)計需突破“單病種管理”的思維局限，體現(xiàn)以下特殊性：1.多病種整合性：共病臨床路徑需覆蓋不同慢性病的診療指南，如高血壓的血壓控制目標（<130/80mmHg，合并糖尿病患者）、糖尿病的血糖管理（糖化血紅蛋白<7.0%）及冠心病的二級預(yù)防（抗血小板、他汀類藥物使用），同時處理疾病間的相互影響（如β受體阻滯劑可能掩蓋低血糖癥狀）。2.個體化調(diào)整空間：共病患者常存在高齡、肝腎功能減退、多重用藥等情況，路徑需預(yù)留“個體化調(diào)整模塊”，如根據(jù)肌酐清除率調(diào)整二甲雙胍劑量，評估藥物相互作用（如華法林與抗生素合用時的INR監(jiān)測）。

慢性病共病臨床路徑的特殊性與核心要素3.長期連續(xù)性管理：共病管理需跨越“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”場景，臨床路徑應(yīng)包含出院隨訪、藥物重整、并發(fā)癥篩查等長期環(huán)節(jié)，而非僅聚焦住院期間的診療流程。

用藥依從性的定義、評估方法及其對共病預(yù)后的影響用藥依從性是指患者按醫(yī)囑規(guī)定服藥的行為，包括用藥劑量、頻率、時間及療程的準確性。共病患者的用藥依從性評估需結(jié)合多重用藥特點，常用的方法包括：-量表評估法：如Morisky用藥依從性量表-8條目（MMAS-8），包含“你是否有時忘記服藥？”“當你感覺好些時是否停藥？”等問題，總分8分，<6分為依從性差；-藥物計數(shù)法：通過統(tǒng)計剩余藥片數(shù)量計算依從率（[（處方藥量-剩余藥量）/處方藥量]×100%），適用于短期觀察；-藥物濃度監(jiān)測法：如通過檢測血藥濃度（如地高辛、茶堿）推斷服藥情況，客觀性強但成本較高；3214

用藥依從性的定義、評估方法及其對共病預(yù)后的影響-電子藥盒/智能監(jiān)測技術(shù)：如帶有記錄功能的藥盒、手機APP提醒，可實時獲取服藥數(shù)據(jù)，適用于長期管理。共病患者的用藥依從性直接關(guān)系到臨床結(jié)局：一項針對10萬例共病患者的Meta分析顯示，依從性良好者（依從率>80%）的全因死亡率降低32%，心血管事件減少28%，住院費用下降35%；而依從性差者不僅疾病控制率低（如血壓達標率不足40%），還可能因擅自停藥導(dǎo)致疾病急性發(fā)作（如糖尿病患者停用胰島素后發(fā)生酮癥酸中毒）。因此，提升用藥依從性是共病臨床路徑實現(xiàn)“治療目標”的核心保障。03ONE慢性病共病患者用藥依從性的影響因素深度剖析

慢性病共病患者用藥依從性的影響因素深度剖析共病患者用藥依從性差是多重因素交織作用的結(jié)果，需從患者、疾病、醫(yī)療系統(tǒng)及社會支持四個維度進行系統(tǒng)性分析，為后續(xù)干預(yù)提供靶點。

患者相關(guān)因素：認知、心理與行為的復(fù)雜交互1.疾病與藥物認知不足：共病患者多為老年人，其健康素養(yǎng)水平普遍較低（我國60歲以上人群健康素養(yǎng)不足10%），對“共病需長期用藥”“藥物協(xié)同作用”等認知存在偏差。如部分患者認為“高血壓沒癥狀就不用吃藥”，或擔心“多種藥物傷肝腎”而自行減量、停藥。2.多重用藥的記憶與執(zhí)行負擔：共病患者平均用藥數(shù)量為4-6種，部分超過10種（polypharmacy）。每日多次服藥（如“早1片、午2片、晚1片”）極易導(dǎo)致記憶混淆，尤其對存在認知功能減退（如輕度認知障礙）的患者，依從性顯著下降。3.心理狀態(tài)與疾病感知：共病常伴隨焦慮、抑郁情緒（患病率約30%-50%），負性情緒可降低治療積極性。部分患者存在“疾病不可控”的消極認知，認為“吃不吃藥都一樣”，從而放棄規(guī)律服藥。123

患者相關(guān)因素：認知、心理與行為的復(fù)雜交互4.行為習(xí)慣與健康信念：長期服藥依賴患者形成穩(wěn)定行為習(xí)慣，若缺乏監(jiān)督與提醒，易出現(xiàn)漏服。此外，“健康信念模型”提示，若患者認為“疾病嚴重性低”“治療獲益小”“服藥障礙大”，則依從性更差。

疾病相關(guān)因素：共病特征與治療復(fù)雜性的挑戰(zhàn)1.疾病隱匿性與癥狀波動：慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。┏Ｈ狈Φ湫桶Y狀，患者易因“自我感覺良好”而停藥；而部分疾?。ㄈ绻谛牟。┑陌Y狀波動性（如心絞痛間歇發(fā)作）可能讓患者誤認為“無需持續(xù)服藥”。2.藥物不良反應(yīng)與相互作用：共病患者多重用藥風險增加，如利尿劑導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂（低鉀）、二甲雙胍引起胃腸道反應(yīng)，這些不良反應(yīng)可能促使患者自行停藥；同時，藥物相互作用（如他汀與克拉霉素合用增加肌病風險）可能需要調(diào)整方案，若溝通不足，患者易對治療產(chǎn)生懷疑。3.治療目標沖突：不同慢性病的治療目標可能存在矛盾，如慢性腎功能不全患者需限制蛋白攝入，但糖尿病腎病患者又需保證足夠營養(yǎng)，這種“平衡”的復(fù)雜性可能讓患者對治療失去信心。

醫(yī)療系統(tǒng)相關(guān)因素：臨床路徑設(shè)計與執(zhí)行中的短板1.臨床路徑的“個體化不足”：現(xiàn)有共病臨床路徑多基于“指南共識”，對高齡、衰弱、共病數(shù)量多等特殊情況考慮不足，如未根據(jù)患者肝腎功能調(diào)整藥物劑量，或未簡化復(fù)雜用藥方案（如將每日3次服藥改為緩釋制劑）。012.醫(yī)患溝通與患者教育缺位：臨床工作中，醫(yī)師查房時間有限（平均每例患者<10分鐘），常側(cè)重“開藥”而非“解釋藥”，導(dǎo)致患者對藥物作用、用法、不良反應(yīng)認知不清。如前述王阿姨案例，若醫(yī)師能詳細說明“阿司匹林預(yù)防血栓需規(guī)律服用，隨意停藥風險極大”，或許可避免不良事件。023.隨訪機制與連續(xù)性管理薄弱：共病患者的用藥依從性需長期監(jiān)測，但多數(shù)醫(yī)院隨訪體系不完善：出院后缺乏規(guī)律隨訪（如僅電話隨訪1次）、社區(qū)與醫(yī)院信息不互通、藥師參與度低等，導(dǎo)致用藥問題無法及時發(fā)現(xiàn)與解決。03

醫(yī)療系統(tǒng)相關(guān)因素：臨床路徑設(shè)計與執(zhí)行中的短板4.藥物可及性與經(jīng)濟負擔：部分共病用藥（如新型SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動劑）價格較高，雖已納入醫(yī)保，但患者自付比例仍較高，尤其對低收入群體，“吃不起藥”是導(dǎo)致依從性差的重要原因。

社會支持相關(guān)因素：家庭、社區(qū)與政策的多維影響1.家庭支持不足：共病患者多為獨居或空巢老人（我國獨居老人超1億），缺乏家屬提醒、監(jiān)督及協(xié)助取藥，漏服風險顯著增加；部分家屬對疾病認知不足，甚至支持患者“減藥”“停藥”，加劇依從性惡化。2.社區(qū)資源利用不足：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是慢性病管理的“前沿陣地”，但存在人員短缺（全科醫(yī)師與居民配比1:5000）、設(shè)備簡陋、藥物種類不全等問題，無法提供用藥咨詢、藥物重整等服務(wù)，導(dǎo)致患者“大醫(yī)院開藥、社區(qū)不管藥”。3.醫(yī)保政策與支付方式限制：當前醫(yī)保支付仍以“按項目付費”為主，對共病管理的“打包付費”“按人頭付費”等探索不足，缺乏對用藥依從性管理的激勵機制（如對依從性良好的患者給予用藥補貼）。12304ONE基于臨床路徑的慢性病共病用藥依從性干預(yù)策略

基于臨床路徑的慢性病共病用藥依從性干預(yù)策略針對上述影響因素，需構(gòu)建“以臨床路徑為框架、多學(xué)科協(xié)作、全周期覆蓋”的用藥依從性干預(yù)體系，具體策略如下：

優(yōu)化臨床路徑設(shè)計：從“標準化”到“個體化+標準化”1.制定共病個體化用藥決策支持工具：基于臨床路徑框架，開發(fā)共病患者用藥決策支持系統(tǒng)（如APP或電子表格），輸入患者基本信息（年齡、肝腎功能、共病種類、用藥數(shù)量），自動生成推薦方案，并提示藥物相互作用、劑量調(diào)整建議。例如，對老年高血壓合并糖尿病患者，優(yōu)先推薦“單片復(fù)方制劑（SPC）”（如氨氯地平/纈沙坦），減少服藥次數(shù)；對腎功能不全者，自動規(guī)避經(jīng)腎臟排泄的藥物（如部分頭孢菌素）。2.簡化用藥方案，降低執(zhí)行負荷：通過“藥物重整（medicationreconciliation）”減少不必要的藥物（如重復(fù)用藥、無明確適應(yīng)證的藥物），將“多藥多服”優(yōu)化為“少藥少服”。例如，對同時服用阿司匹林（100mgqd）和氯吡格雷（75mgqd）的冠心病合并糖尿病患者，若無急性冠脈綜合征，評估后可調(diào)整為單抗血小板治療（如低劑量阿司匹林），減少出血風險及服藥負擔。

優(yōu)化臨床路徑設(shè)計：從“標準化”到“個體化+標準化”3.融入“依從性評估節(jié)點”：在臨床路徑的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如入院時、出院前、隨訪1個月、3個月）設(shè)置依從性評估，采用MMAS-8量表或智能藥盒數(shù)據(jù)，對依從性差的患者自動觸發(fā)干預(yù)流程（如藥師會診、家屬溝通）。

強化患者教育與賦能：從“被動接受”到“主動參與”1.分層個體化健康教育：根據(jù)患者健康素養(yǎng)水平、認知功能制定教育方案：-對低健康素養(yǎng)患者：采用“圖文+實物”模式，如用“藥盒模型”演示服藥時間，用“血壓-血管示意圖”解釋高血壓需長期服藥；-對中高健康素養(yǎng)患者：提供“疾病-藥物手冊”，詳細說明每種藥物的作用、不良反應(yīng)、漏服補救措施（如二甲雙胍漏服1次，若距離下次服藥>2小時可補服，否則無需補）；-對認知功能減退患者：教育家屬參與，培訓(xùn)其“提醒、記錄、協(xié)助”技能（如設(shè)置手機鬧鐘、用表格記錄服藥情況）。

強化患者教育與賦能：從“被動接受”到“主動參與”2.推廣“自我管理支持工具”：為患者提供智能輔助設(shè)備，如：-智能藥盒：內(nèi)置語音提醒、記錄服藥數(shù)據(jù)，家屬可通過手機APP實時查看；-用藥管理APP：整合用藥提醒、不良反應(yīng)上報、與醫(yī)師在線咨詢功能，如“用藥助手”“丁香醫(yī)生”；-紙質(zhì)“服藥日記”：包含日期、藥名、劑量、服藥時間、備注（如“飯后服”），由患者或家屬每日填寫。3.開展“同伴支持教育”：組織“共病病友經(jīng)驗分享會”，邀請依從性良好的患者分享“如何記住吃藥”“如何應(yīng)對藥物反應(yīng)”等經(jīng)驗，通過“榜樣示范”增強患者信心。例如，某社區(qū)醫(yī)院開展“糖尿病高血壓自我管理小組”，6個月內(nèi)患者依從性從35%提升至62%。

完善醫(yī)療支持體系：多學(xué)科協(xié)作與全程化管理-醫(yī)院端：出院時提供“用藥總結(jié)單”（含藥名、劑量、用法、注意事項），同步至區(qū)域醫(yī)療信息平臺；2.建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”連續(xù)性管理網(wǎng)絡(luò)：1.組建“醫(yī)師-藥師-護士-個案管理師”多學(xué)科團隊（MDT）：-醫(yī)師：負責制定個體化治療方案，明確藥物適應(yīng)證、劑量及療程；-藥師：主導(dǎo)藥物重整、用藥教育、不良反應(yīng)監(jiān)測，如對服用5種以上藥物的患者進行“用藥依從性藥學(xué)干預(yù)”，可使依從性提升40%；-護士：負責執(zhí)行用藥指導(dǎo)、出院隨訪，如通過電話提醒“本周需復(fù)查肝功能”；-個案管理師：協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，制定長期隨訪計劃，鏈接社區(qū)與醫(yī)院服務(wù)。

完善醫(yī)療支持體系：多學(xué)科協(xié)作與全程化管理-社區(qū)端：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過信息系統(tǒng)接收患者數(shù)據(jù)，由全科醫(yī)師或公衛(wèi)醫(yī)師進行每月1次隨訪，監(jiān)測血壓、血糖及用藥情況；-家庭端：家屬通過“家庭醫(yī)生簽約APP”獲取患者健康數(shù)據(jù)，參與遠程會診，解決用藥疑問。3.推廣“藥師門診”與“用藥咨詢”服務(wù)：設(shè)立“共病用藥管理門診”，由臨床藥師為患者提供一對一用藥評估，如對服用華法林的患者，指導(dǎo)其監(jiān)測INR值、避免食用富含維生素K的食物（如菠菜），降低出血風險。研究顯示，藥師干預(yù)可使華法林患者的依從性提升50%，INR達標率提高35%。

構(gòu)建社會支持網(wǎng)絡(luò)：政策保障與家庭社區(qū)聯(lián)動1.強化家庭支持干預(yù)：在臨床路徑中加入“家屬教育模塊”，培訓(xùn)家屬“三會”技能：會提醒（設(shè)置鬧鐘、定時送藥）、會觀察（記錄不良反應(yīng)、監(jiān)測生命體征）、會溝通（鼓勵患者堅持服藥，避免指責）。對獨居老人，鏈接社區(qū)志愿者提供“送藥上門”服務(wù)。2.整合社區(qū)資源：推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備“智能健康小屋”，提供自助血壓測量、用藥咨詢等服務(wù)；組織“慢性病管理講座”，邀請醫(yī)師、藥師講解用藥知識；開展“家庭病床”服務(wù)，對行動不便的共病患者，由社區(qū)醫(yī)師上門巡診、調(diào)整用藥。3.完善醫(yī)保與支付政策：推動醫(yī)保目錄向共病常用藥傾斜，對依從性良好的患者給予“用藥獎勵”（如醫(yī)保報銷比例提高5%）；探索“按療效付費”模式，將用藥依從性、疾病控制率納入醫(yī)保支付考核指標，激勵醫(yī)療機構(gòu)重視依從性管理。05ONE實踐案例：某三甲醫(yī)院共病臨床路徑用藥依從性干預(yù)成效

案例背景與方法某三甲醫(yī)院于2021年起針對高血壓合并2型糖尿病患者，實施“臨床路徑+用藥依從性干預(yù)”項目，納入標準：年齡≥60歲，同時符合高血壓和糖尿病診斷標準，用藥≥4種。干預(yù)措施包括：1.優(yōu)化臨床路徑：制定個體化用藥決策支持工具，優(yōu)先推薦SPC，簡化服藥方案；2.多學(xué)科團隊管理：醫(yī)師制定方案，藥師每周2次查房進行用藥教育，護士每日提醒服藥；3.智能工具賦能：為患者配備智能藥盒，數(shù)據(jù)同步至醫(yī)師端；4.家庭社區(qū)聯(lián)動：出院后由社區(qū)醫(yī)師每月隨訪，家屬通過APP參與管理。

干預(yù)效果選取2021年1月-2022年12月共120例患者，分為干預(yù)組（60例，接受上述干預(yù)）和對照組（60例，常規(guī)臨床路徑管理），干預(yù)6個月后評估：-用藥依從性：干預(yù)組MMAS-8評分平均提升3.2分（從5.1分至8.3分），依從率>80%者占85%；對照組評分僅提升0.8分，依從率>80%者占45%（P<0.01）；-疾病控制指標：干預(yù)組血壓達標率（<130/80mmHg）從58%升至82%，糖化血紅蛋白<7.0%者從45%升至75%；對照組血壓達標率升至65%，糖化血紅蛋白達標率升至55%（P<0.05）；-醫(yī)療資源利用：干預(yù)組年住院次數(shù)從（2.3±0.5）次降至（1.1±0.3）次，急診就診率下降40%；對照組年住院次數(shù)降至（1.8±0.4）次，急診就診率下降18%（P<0.05）。

典型案例患者李某，男，68歲，高血壓15年、糖尿病12年，曾因“擅自停用阿司匹林”發(fā)生急性心肌梗死。入組后，MDT團隊將其方案調(diào)整為“氨氯地平/纈沙坦SPC（1片/日）、二甲雙胍緩釋片（1片/晚）、阿托伐他汀（1片/晚）”，藥師詳細講解“阿托匹林預(yù)防血栓需終身服用”，家屬通過智能藥盒設(shè)置提醒。6個月后隨訪，患者血壓128/78mmHg，糖化血紅蛋白6.8%，MMAS-8評分8分，其家屬感慨：“以前總讓他少吃點藥，現(xiàn)在知道了，按時吃藥才是真的為他好?！?6ONE未來展望與挑戰(zhàn)

未來展望與挑戰(zhàn)盡管當前慢性病共病臨床路徑的用藥依從性干預(yù)已取得一定進展，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)：共病異質(zhì)性大（不同共病組合、不同病情嚴重程度），個體化路徑的精準制定難度高；智能工具的普及受限于患者數(shù)字素養(yǎng)（如部分老年人不會使用APP）；醫(yī)療資源分布不均，基層醫(yī)療機構(gòu)難以開展多學(xué)科協(xié)作；長期依從性維持需持續(xù)激勵，但現(xiàn)有醫(yī)保政策對