醫(yī)院護(hù)理文書填寫標(biāo)準(zhǔn)與示范護(hù)理文書作為醫(yī)療文書體系的核心組成，既是護(hù)理工作過程的客觀記錄，也是臨床診療連續(xù)性的信息載體、醫(yī)療糾紛舉證的法律依據(jù)。規(guī)范填寫護(hù)理文書，對保障護(hù)理質(zhì)量、優(yōu)化醫(yī)護(hù)協(xié)作、防范法律風(fēng)險具有關(guān)鍵作用。本文結(jié)合臨床實踐與行業(yè)規(guī)范，梳理常見護(hù)理文書的填寫標(biāo)準(zhǔn)，并通過示范案例解析實操要點，助力護(hù)理人員提升文書書寫的準(zhǔn)確性與規(guī)范性。一、護(hù)理文書的核心分類與填寫原則（一）文書分類臨床常用護(hù)理文書涵蓋體溫單、醫(yī)囑單（執(zhí)行單）、護(hù)理記錄單（含一般患者護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄）、護(hù)理評估單（入院/出院/圍手術(shù)期評估等）四大類，各類文書在數(shù)據(jù)記錄、病情描述、醫(yī)療指令執(zhí)行等維度承擔(dān)不同功能。（二）填寫原則1.準(zhǔn)確性：數(shù)據(jù)、癥狀描述需與患者實際情況一致，避免主觀推斷（如“患者腹痛緩解”應(yīng)記錄為“患者訴腹痛評分從6分降至3分，可耐受”）。2.及時性：操作完成后即刻記錄，搶救、特殊用藥等關(guān)鍵事件需精確到分鐘（如“20:15患者突發(fā)室顫，予電除顫200J一次，20:17恢復(fù)竇性心律”）。3.完整性：文書要素（時間、措施、效果、簽名）缺一不可，護(hù)理交接班需體現(xiàn)“交、接”雙方責(zé)任（如“白班護(hù)士李XX交：患者今日輸液順利，夜間需關(guān)注切口滲血；夜班護(hù)士王XX接：確認(rèn)，將加強巡視”）。4.規(guī)范性：術(shù)語使用《護(hù)理學(xué)基本術(shù)語》《醫(yī)療護(hù)理文件書寫規(guī)范》中的標(biāo)準(zhǔn)表述，避免方言、簡稱（如“心衰”應(yīng)寫“心力衰竭”，“發(fā)燒”寫“發(fā)熱”）。二、各類護(hù)理文書的填寫標(biāo)準(zhǔn)與示范（一）體溫單1.填寫標(biāo)準(zhǔn)體溫/脈搏/呼吸：體溫以腋溫（×）、口溫（●）、肛溫（○）標(biāo)記，相鄰兩次體溫連線；脈搏以紅點標(biāo)記，心率異常時（如房顫）需在脈率旁標(biāo)注“AF”；呼吸數(shù)在“呼吸”欄以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，不足1分鐘的呼吸需記錄實際時長（如“呼吸25次/40s”）。出入量/體重：24小時總?cè)肓浚òㄝ斠?、口服、鼻飼等）于“總?cè)肓俊睓谔顚?，出量（尿、便、引流等）同理；體重精確到小數(shù)點后一位，臥床患者無法測量時標(biāo)注“臥床”。日期/時間：楣欄日期需與住院天數(shù)對應(yīng)，“住院日數(shù)”從入院當(dāng)日計為“1”，手術(shù)日以“※”標(biāo)記在日期欄下方。2.示范案例患者男性，56歲，入院第3天（手術(shù)日為入院第2天），腋溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，24小時入量1800ml（輸液1200ml+口服600ml），出量1500ml（尿1400ml+便100ml），體重65.5kg。體溫欄：第3天對應(yīng)行，腋溫“×”標(biāo)記在36.8℃刻度，與前次體溫（37.0℃）連線；脈搏欄：紅點標(biāo)記78次/分，無心率異常；呼吸欄：填寫“20”；出入量欄：總?cè)肓俊?800”，總出量“1500”；體重欄：填寫“65.5”；日期欄下方：第2天（手術(shù)日）標(biāo)注“※”。（二）醫(yī)囑單（執(zhí)行單）1.填寫標(biāo)準(zhǔn)長期醫(yī)囑：醫(yī)生下達(dá)后，護(hù)士核對無誤后在“執(zhí)行時間”欄填寫首次執(zhí)行時間（如“____08:30”），后續(xù)執(zhí)行僅需簽名（如“李XX”），停止醫(yī)囑需記錄停止時間并簽名。臨時醫(yī)囑：“st”（立即）、“sos”（必要時）等時效類醫(yī)囑需在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行并記錄執(zhí)行時間、執(zhí)行者；藥物醫(yī)囑需注明劑量、用法（如“NS100ml+奧美拉唑40mgivgttst”），血標(biāo)本采集需標(biāo)注“已采集”。2.示范案例長期醫(yī)囑：醫(yī)囑內(nèi)容：一級護(hù)理，q8h測BP、P、R；執(zhí)行時間：____09:00（首次），后續(xù)執(zhí)行簽名“王XX”（每日8:00、16:00、24:00執(zhí)行后簽名）；停止時間：____10:00（醫(yī)生下達(dá)停止醫(yī)囑后，護(hù)士記錄并簽名“張XX”）。臨時醫(yī)囑：醫(yī)囑內(nèi)容：血常規(guī)+CRP急查；執(zhí)行時間：____09:15（采集標(biāo)本后記錄），執(zhí)行者“李XX”，標(biāo)注“已采集”。（三）護(hù)理記錄單（以PIO格式為例）1.填寫標(biāo)準(zhǔn)P（問題/護(hù)理診斷）：基于患者病情或護(hù)理需求提煉，如“切口疼痛（VAS評分5分）”“活動受限（因術(shù)后臥床）”。I（措施）：記錄護(hù)理操作、健康指導(dǎo)等，需體現(xiàn)針對性（如“遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服”“協(xié)助患者翻身拍背q2h，指導(dǎo)有效咳嗽”）。O（效果/評價）：客觀描述癥狀變化、指標(biāo)改善（如“30分鐘后患者訴疼痛評分降至2分，可安靜休息”“患者咳出黃色黏痰約5ml，呼吸音較前清晰”）。2.示范案例患者女性，45歲，膽囊切除術(shù)后6小時，護(hù)理記錄如下：時間：____14:00P：切口疼痛（VAS評分5分），排尿困難（術(shù)后未排尿）I：①遵醫(yī)囑予鹽酸曲馬多50mgimst；②協(xié)助患者取屈膝仰臥位，熱敷下腹部，指導(dǎo)放松排尿O：①14:30患者訴疼痛評分降至2分，可耐受；②15:00患者自行排尿約300ml，無不適（四）護(hù)理評估單（入院評估）1.填寫標(biāo)準(zhǔn)基本信息：姓名、性別、年齡、過敏史（需注明過敏原及反應(yīng)，如“青霉素，皮疹伴瘙癢”）、入院方式（步行/平車/輪椅）。健康史：既往史（如“高血壓5年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd”）、現(xiàn)病史（如“右上腹疼痛3天，加重伴發(fā)熱1天”）、家族史（如“父親患糖尿病”）。身體評估：皮膚（“全身皮膚無黃染，切口處敷料干燥”）、循環(huán)（“心率72次/分，律齊，BP130/85mmHg”）、呼吸（“呼吸18次/分，雙肺呼吸音清”）等。心理社會評估：情緒狀態(tài)（“焦慮，擔(dān)心手術(shù)效果”）、家庭支持（“配偶陪同，可提供照護(hù)”）。2.示范案例患者張某，男，62歲，入院評估：過敏史：“磺胺類藥物，服藥后出現(xiàn)皮疹、胸悶”；現(xiàn)病史：“左側(cè)肢體乏力伴言語不清2小時，急診頭顱CT示腦梗死”；身體評估：“左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)5級；BP150/90mmHg，心率80次/分，律齊”；心理社會：“情緒緊張，家屬（兒子）在場，對康復(fù)期望較高”。三、常見填寫問題與優(yōu)化建議（一）典型問題1.時間邏輯沖突：醫(yī)囑執(zhí)行時間（如“08:00”）與護(hù)理記錄中操作時間（如“08:15”）矛盾，未體現(xiàn)操作的時效性。2.主觀描述泛化：如“患者情況良好”未量化（改為“患者生命體征平穩(wěn)，可自主進(jìn)食半量，活動時無胸悶”）。3.簽名不規(guī)范：代簽、漏簽，或簽名與資質(zhì)不符（如實習(xí)護(hù)士未標(biāo)注“（實習(xí)）”）。4.數(shù)據(jù)錯誤：出入量計算錯誤（如輸液250ml+口服300ml，總?cè)肓空`寫為“500ml”）。（二）優(yōu)化建議1.分層培訓(xùn)：新護(hù)士側(cè)重“標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語+案例模仿”，資深護(hù)士強化“風(fēng)險點識別（如糾紛高風(fēng)險記錄）”。2.質(zhì)控閉環(huán)：設(shè)立“三級質(zhì)控”（責(zé)任護(hù)士自查、護(hù)士長抽查、護(hù)理部督查），對問題文書“反饋-整改-復(fù)核”。3.信息化賦能：使用護(hù)理文書系統(tǒng)，自動校驗時間邏輯（如醫(yī)囑執(zhí)行后15分