在心血管疾病診療體系中，冠心?。ü跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病）的病歷記錄是臨床決策、療效評(píng)估及遠(yuǎn)期隨訪的核心依據(jù)。一份規(guī)范且詳實(shí)的病歷不僅能清晰呈現(xiàn)患者疾病進(jìn)程，更能為多學(xué)科協(xié)作、危急重癥處置提供關(guān)鍵支撐。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐需求，梳理冠心病病歷記錄的核心模板框架，并針對(duì)記錄過(guò)程中的關(guān)鍵注意事項(xiàng)展開(kāi)解析，助力臨床工作者提升病歷質(zhì)量與診療效率。一、冠心病病歷記錄核心模板框架（一）患者基本信息與主訴模塊需清晰呈現(xiàn)患者人口學(xué)特征（年齡、性別、職業(yè)等），主訴應(yīng)高度凝練癥狀核心，如“發(fā)作性胸痛3月，加重1天”“反復(fù)胸悶伴心悸2周”。需注意，主訴需包含癥狀性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及變化趨勢(shì)，若為急性冠脈綜合征（ACS）患者，需突出“突發(fā)”“持續(xù)不緩解”等急危特征。示例：姓名：XXX性別：男年齡：65歲職業(yè)：退休工人主訴：活動(dòng)后胸悶、胸痛3年，再發(fā)伴氣促2小時(shí)（靜息狀態(tài)下發(fā)作，含服硝酸甘油5分鐘未緩解）（二）現(xiàn)病史：癥狀與病程的動(dòng)態(tài)追蹤現(xiàn)病史是病歷的核心，需圍繞冠心病“缺血相關(guān)癥狀”的誘因、性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、緩解方式、伴隨癥狀六大維度展開(kāi)，同時(shí)需記錄癥狀的演變規(guī)律（如發(fā)作頻率、程度變化）。1.癥狀特征記錄：胸痛/胸悶：需明確部位（心前區(qū)、胸骨后、放射至肩背/下頜等）、性質(zhì)（壓榨性、悶痛、燒灼感等）、持續(xù)時(shí)間（數(shù)分鐘/十余分鐘/持續(xù)不緩解）、誘發(fā)因素（體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷刺激等）、緩解因素（休息、硝酸酯類藥物、體位改變等）。伴隨癥狀：需記錄是否伴出汗、惡心嘔吐、呼吸困難、暈厥、黑矇等，尤其ACS患者需關(guān)注“瀕死感”“大汗淋漓”等重癥表現(xiàn)。2.病程演變：慢性穩(wěn)定型心絞痛患者：需記錄癥狀首次發(fā)作時(shí)間、近半年/1年發(fā)作頻率變化（如從“每月1次”進(jìn)展為“每日2次”）、誘發(fā)閾值改變（如原“快走500米發(fā)作”變?yōu)椤捌降匦凶?00米即發(fā)作”）。ACS患者：需明確癥狀從“發(fā)作性”轉(zhuǎn)為“持續(xù)性”的具體時(shí)間點(diǎn)，以及癥狀加重的誘因（如無(wú)明顯誘因突發(fā)）。示例：患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后心前區(qū)壓榨樣疼痛，范圍約手掌大小，放射至左肩部，持續(xù)約3-5分鐘，休息后可緩解，未系統(tǒng)診治。近1月來(lái)，上述癥狀發(fā)作頻率增加至每周3-4次，且誘發(fā)閾值降低（平地行走200米即發(fā)作）。1天前凌晨睡眠中突發(fā)胸痛，性質(zhì)同前但程度加重，伴大汗、惡心，含服硝酸甘油2次（間隔5分鐘）癥狀無(wú)緩解，遂來(lái)院就診。（三）既往史、個(gè)人史與家族史1.既往史：重點(diǎn)記錄心血管危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、血脂異常）的患病時(shí)長(zhǎng)、控制情況（如“高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓波動(dòng)于____/85-95mmHg”）；需明確有無(wú)心肌梗死、腦卒中等血管事件史，以及介入治療/搭橋手術(shù)史（如“2018年因急性心梗行PCI術(shù)，植入支架1枚”）。2.個(gè)人史：吸煙史需記錄“吸煙指數(shù)（每日支數(shù)×年數(shù)）”，如“吸煙30年，每日20支，已戒煙2年”；飲酒史、職業(yè)暴露（如長(zhǎng)期接觸重金屬、化學(xué)毒物）需簡(jiǎn)要說(shuō)明。3.家族史：需詢問(wèn)早發(fā)心血管病家族史（如“父親55歲診斷心肌梗死”“兄弟姐妹有高血壓病史”）。（四）體格檢查：心血管系統(tǒng)與全身狀態(tài)評(píng)估1.生命體征：ACS患者需重點(diǎn)記錄心率（是否增快/減慢）、血壓（是否升高/降低，雙側(cè)血壓對(duì)比）、呼吸頻率；慢性冠心病患者需關(guān)注血壓達(dá)標(biāo)情況（如“BP140/90mmHg（未達(dá)標(biāo)）”）。2.心臟體征：聽(tīng)診需記錄心率節(jié)律（是否規(guī)整）、心音強(qiáng)度（S?、S?有無(wú)減弱）、有無(wú)雜音（如二尖瓣區(qū)收縮期雜音，需結(jié)合心衰可能）、奔馬律（提示心功能不全）。3.全身體征：需記錄有無(wú)發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫（評(píng)估心功能），以及外周血管征（如股動(dòng)脈槍擊音，提示主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）。示例：T36.5℃，P102次/分，R22次/分，BP160/100mmHg（右上肢）、158/98mmHg（左上肢）。神清，精神差，全身皮膚濕冷，口唇無(wú)發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界無(wú)明顯擴(kuò)大，心率102次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。（五）輔助檢查：客觀證據(jù)的整合與對(duì)比1.心電圖（ECG）：需記錄基線心電圖（無(wú)胸痛時(shí)）與發(fā)作時(shí)心電圖的對(duì)比，明確ST-T改變類型（如“V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV”“Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波倒置”）；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者需記錄“胸痛發(fā)作后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)心電圖演變”。2.心肌損傷標(biāo)志物：記錄肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）的動(dòng)態(tài)變化（如“入院時(shí)cTnI0.1ng/ml，6小時(shí)后升至0.8ng/ml，12小時(shí)達(dá)2.5ng/ml”）。3.影像學(xué)檢查：冠狀動(dòng)脈CTA（CCTA）需記錄血管狹窄程度、鈣化積分；冠脈造影（CAG）需明確“靶血管、狹窄部位、狹窄程度（如‘前降支近段狹窄90%’）”；超聲心動(dòng)圖需記錄左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、室壁運(yùn)動(dòng)異常（如“前壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減低”）。4.其他檢查：血脂（總膽固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯）、血糖、肝腎功能等需記錄數(shù)值及是否達(dá)標(biāo)（如“LDL-C3.5mmol/L（未達(dá)標(biāo)，目標(biāo)值＜1.8mmol/L）”）。（六）初步診斷與診療計(jì)劃1.診斷：需遵循“病因+分型+并發(fā)癥”原則，如“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性ST段抬高型心肌梗死（前壁），心功能KillipⅡ級(jí)；高血壓病3級(jí)（很高危）；2型糖尿病”。2.診療計(jì)劃：緊急處置（ACS患者）：如“急診PCI術(shù)，術(shù)前負(fù)荷量阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg嚼服，靜脈泵入硝酸甘油”。藥物治療：需明確藥物種類、劑量、用法（如“阿司匹林100mgqd口服；瑞舒伐他汀10mgqn口服；美托洛爾25mgbid口服（心率控制在55-65次/分）”）。非藥物干預(yù)：如“冠心病二級(jí)預(yù)防教育（戒煙、低鈉低脂飲食）；康復(fù)計(jì)劃（出院后4周啟動(dòng)心臟康復(fù)訓(xùn)練）”。隨訪計(jì)劃：如“出院后1周、1月、3月復(fù)診，復(fù)查心電圖、肌鈣蛋白、血脂；每半年復(fù)查超聲心動(dòng)圖”。二、病歷記錄關(guān)鍵注意事項(xiàng)解析（一）時(shí)效性與準(zhǔn)確性：“即時(shí)記錄”規(guī)避信息偏差冠心病尤其是ACS患者的病情變化快，需在患者就診后第一時(shí)間記錄關(guān)鍵信息（如首份心電圖、首次心肌酶結(jié)果），避免因時(shí)間延誤導(dǎo)致癥狀描述模糊（如“胸痛持續(xù)時(shí)間”若未即時(shí)記錄，患者后續(xù)可能因疼痛緩解而回憶偏差）。對(duì)于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)（如多次心電圖、心肌酶），需標(biāo)注采集時(shí)間點(diǎn)（如“____08:00ECG：V?-V?ST段抬高；10:00ECG：V?-V?ST段回落0.1mV”），以體現(xiàn)病情演變。（二）癥狀描述的“精準(zhǔn)性”：從“模糊表述”到“臨床細(xì)節(jié)”臨床中常見(jiàn)“胸痛”“胸悶”等籠統(tǒng)描述，需細(xì)化為可操作的臨床特征：部位：避免“胸部不適”，需明確“胸骨后中下段”“心前區(qū)約手掌大小”等。性質(zhì)：區(qū)分“壓榨性”（提示心肌缺血）、“燒灼感”（需鑒別胃食管反流）、“刺痛”（多為非心源性）。放射痛：需記錄“向左肩/左臂內(nèi)側(cè)”“向頸部/下頜”等，若為“全胸疼痛”需警惕主動(dòng)脈夾層（需結(jié)合雙側(cè)血壓差、CTA排查）。伴隨癥狀：如“胸痛伴呼吸困難+雙肺濕啰音”提示急性左心衰；“胸痛伴暈厥+心率減慢”需考慮急性下壁心梗合并房室傳導(dǎo)阻滯。（三）輔助檢查的“動(dòng)態(tài)追蹤”：從“單次結(jié)果”到“趨勢(shì)分析”冠心病的診斷與治療需依賴檢查結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化：心電圖：需對(duì)比“癥狀發(fā)作時(shí)”與“緩解后”的圖形，若患者無(wú)胸痛但心電圖有缺血改變，需標(biāo)注“無(wú)癥狀性心肌缺血”。心肌酶：需記錄“峰值時(shí)間”“下降趨勢(shì)”，如cTnI在ACS患者中通常于發(fā)病3-6小時(shí)升高，12-24小時(shí)達(dá)峰，若峰值延遲或持續(xù)升高，需考慮“再梗死”或“微血管阻塞”。影像學(xué)：CCTA與CAG結(jié)果需對(duì)應(yīng)臨床癥狀，如“CAG示前降支狹窄70%，但患者日?；顒?dòng)無(wú)胸痛”，需結(jié)合缺血負(fù)荷評(píng)估（如負(fù)荷超聲、核素心肌顯像）判斷是否需血運(yùn)重建。（四）鑒別診斷的“隱性記錄”：排除性證據(jù)的重要性冠心病的胸痛需與主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、氣胸、胃食管反流病等鑒別，病歷中需體現(xiàn)“鑒別排查過(guò)程”：主動(dòng)脈夾層：記錄“雙側(cè)血壓差（右160/100，左158/98，差值＜20mmHg）”“胸痛無(wú)遷移性”“CTA未見(jiàn)主動(dòng)脈內(nèi)膜片”。肺栓塞：記錄“D-二聚體正?！薄把?dú)夥治鲅醴謮?5mmHg（無(wú)低氧血癥）”“超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)右心擴(kuò)大”。胃食管反流：記錄“胸痛于餐后平臥時(shí)發(fā)作”“伴反酸、燒心”“質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)性治療有效”。（五）患者依從性與隨訪的“延續(xù)性記錄”病歷需體現(xiàn)治療的“雙向互動(dòng)”：藥物依從性：記錄“患者訴漏服美托洛爾2天/周，因‘擔(dān)心心率過(guò)慢’”，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。生活方式：記錄“患者仍每日吸煙10支，雖多次教育但未戒煙”，提示需加強(qiáng)心理干預(yù)或多學(xué)科管理。隨訪計(jì)劃：需明確“下次復(fù)診時(shí)間”“需復(fù)查的項(xiàng)目”，并記錄患者對(duì)隨訪的認(rèn)知（如“患者已知曉1月后復(fù)診，同意簽署隨訪知情同意書(shū)”）。三、總結(jié)：病歷質(zhì)量是冠心病診療的“基石”冠心病病歷記錄的