慢性肝腎功能不全患者維生素補(bǔ)充建議演講人2026-01-08

01慢性肝腎功能不全患者維生素補(bǔ)充建議02慢性肝腎功能不全對維生素代謝的影響機(jī)制03慢性肝腎功能不全患者維生素缺乏的臨床意義與風(fēng)險(xiǎn)評估04慢性肝腎功能不全患者維生素補(bǔ)充的總體原則05各維生素補(bǔ)充的具體建議06維生素補(bǔ)充的注意事項(xiàng)與特殊人群處理07總結(jié)：構(gòu)建慢性肝腎功能不全患者維生素管理的全程化體系目錄01ONE慢性肝腎功能不全患者維生素補(bǔ)充建議

慢性肝腎功能不全患者維生素補(bǔ)充建議一、引言：慢性肝腎功能不全患者維生素代謝的特殊性與補(bǔ)充的必要性在臨床工作中，我常遇到這樣的困境：一位肝硬化合并慢性腎病的患者，因長期食欲不振、乏力，自行服用多種維生素補(bǔ)充劑后，不僅癥狀未緩解，反而出現(xiàn)皮膚瘙癢、鈣化灶加重等問題。這背后，折射出慢性肝腎功能不全患者維生素代謝的復(fù)雜性——肝臟作為維生素代謝的“中樞”，腎臟作為水溶性維生素的“過濾器”，任何一功能受損都會打破維生素穩(wěn)態(tài)，而過量或不當(dāng)補(bǔ)充反而會加重器官負(fù)擔(dān)。慢性肝腎功能不全患者普遍存在維生素代謝異常：一方面，肝細(xì)胞壞死導(dǎo)致維生素合成、活化障礙（如維生素D、K）；腸道淤血、膽汁分泌異常影響脂溶性維生素吸收；腎小球?yàn)V過率下降使水溶性維生素排泄減少，易蓄積中毒。另一方面，疾病消耗、飲食限制、藥物相互作用（如利尿劑、免疫抑制劑）進(jìn)一步加劇維生素缺乏風(fēng)險(xiǎn)。

慢性肝腎功能不全患者維生素補(bǔ)充建議研究顯示，肝硬化患者維生素D缺乏率高達(dá)60%-80%，CKD3-5期患者維生素B1、B6缺乏發(fā)生率超過50%，而維生素缺乏不僅會加重疲勞、貧血、骨病等癥狀，還可能影響藥物療效、增加感染風(fēng)險(xiǎn)，甚至加速疾病進(jìn)展。因此，針對這類患者的維生素補(bǔ)充，絕非“缺什么補(bǔ)什么”的簡單邏輯，而需基于肝腎功能狀態(tài)、維生素代謝特點(diǎn)、藥物相互作用等多維度評估，制定個體化方案。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與最新指南，系統(tǒng)闡述慢性肝腎功能不全患者維生素補(bǔ)充的核心原則、具體策略及注意事項(xiàng)，為同行提供可參考的實(shí)踐框架。02ONE慢性肝腎功能不全對維生素代謝的影響機(jī)制

肝臟對維生素代謝的核心調(diào)控功能受損肝臟是維生素代謝的“樞紐器官”，其功能狀態(tài)直接決定維生素的吸收、轉(zhuǎn)化、儲存與排泄。慢性肝功能不全（如肝硬化、慢性肝炎）通過多種途徑干擾維生素穩(wěn)態(tài)：

肝臟對維生素代謝的核心調(diào)控功能受損維生素合成與活化障礙-維生素D：肝臟將皮膚合成的維生素D3（膽鈣化醇）和飲食中的維生素D2/3轉(zhuǎn)化為25-羥維生素D[25(OH)D]，這是維生素D在血液中的主要儲存形式。肝硬化時(shí)，肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)功能障礙，25-羥化酶活性下降，導(dǎo)致25(OH)D合成減少。研究顯示，Child-PughA級肝硬化患者25(OH)D水平較健康人降低30%-40%，Child-C級患者可降低60%以上，即使補(bǔ)充普通維生素D，也因活化障礙難以發(fā)揮療效。-維生素K：肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需依賴維生素K參與的γ-羧化反應(yīng)。肝功能不全時(shí)，維生素K依賴因子合成減少，即使維生素K攝入充足，也可能因肝細(xì)胞壞死導(dǎo)致凝血功能異常（如INR延長）。

肝臟對維生素代謝的核心調(diào)控功能受損維生素儲存能力下降肝臟是脂溶性維生素的主要儲存器官（維生素A可儲存數(shù)月，維生素E可儲存數(shù)年）。肝硬化時(shí)肝細(xì)胞萎縮、纖維組織增生，維生素A、E儲存量顯著減少。一項(xiàng)對酒精性肝硬化患者的研究顯示，肝內(nèi)維生素A含量僅為健康人的15%-30%，即使患者無夜盲癥狀，也可能存在亞臨床缺乏。

肝臟對維生素代謝的核心調(diào)控功能受損腸道吸收與膽汁排泄異常脂溶性維生素（A、D、E、K）需膽汁酸鹽乳化才能在小腸吸收。慢性肝病常合并膽汁淤積（如原發(fā)性膽汁性膽管炎、酒精性肝病膽管損傷），膽汁分泌減少導(dǎo)致脂溶性維生素吸收率下降50%-70%。此外，腸道淤血、水腫（肝硬化門脈高壓）進(jìn)一步減少腸黏膜接觸面積，加重吸收障礙。

腎臟對水溶性維生素代謝的調(diào)節(jié)失衡腎臟通過“腎小球?yàn)V過-腎小管重吸收”維持水溶性維生素（B族、C）穩(wěn)態(tài)，慢性腎功能不全（CKD）時(shí)這一機(jī)制嚴(yán)重受損：

腎臟對水溶性維生素代謝的調(diào)節(jié)失衡水溶性維生素排泄增加-維生素B1（硫胺素）：健康成人每日維生素B1排泄量為30-60μg，CKD4-5期患者因腎小管重吸收功能下降（近端腎小管刷狀緣膜載體表達(dá)減少），排泄量可增加3-5倍，導(dǎo)致缺乏風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。-維生素B6（吡哆醇）：腎臟是維生素B6代謝產(chǎn)物（吡哆酸）的主要排泄途徑。CKD患者吡哆酸排泄減少，但活性形式（磷酸吡哆醛）合成同樣受阻，且尿毒癥毒素（如吲哚硫酸）可抑制其利用，形成“排泄減少-利用障礙”的雙重矛盾。

腎臟對水溶性維生素代謝的調(diào)節(jié)失衡活性維生素D合成與鈣磷代謝紊亂-維生素D活化：腎臟近端腎小管細(xì)胞中的1α-羥化酶將25(OH)D轉(zhuǎn)化為1,25-二羥維生素D[1,25(OH)?D]，這是活性最高的維生素D形式。CKD患者隨著GFR下降（尤其GFR<30ml/min/1.73m2），1α-羥化酶活性進(jìn)行性喪失，1,25(OH)?D合成減少，引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）、骨礦物質(zhì)代謝異常（如腎性骨?。?。

腎臟對水溶性維生素代謝的調(diào)節(jié)失衡尿毒癥毒素對維生素代謝的干擾CKD患者體內(nèi)蓄積的尿毒癥毒素（如吲哚硫酸、對甲酚）可通過以下途徑影響維生素代謝：抑制腸道維生素D受體（VDR）表達(dá)，降低維生素D敏感性；干擾維生素B1與轉(zhuǎn)鈷蛋白結(jié)合，減少其組織攝?。徽T導(dǎo)氧化應(yīng)激，加速維生素E、C等抗氧化維生素的消耗。03ONE慢性肝腎功能不全患者維生素缺乏的臨床意義與風(fēng)險(xiǎn)評估

維生素缺乏的常見臨床表現(xiàn)與疾病關(guān)聯(lián)維生素缺乏的癥狀隱匿且非特異性，易被原發(fā)肝病、腎病癥狀掩蓋，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查與臨床綜合判斷：

維生素缺乏的常見臨床表現(xiàn)與疾病關(guān)聯(lián)脂溶性維生素缺乏-維生素A缺乏：夜盲、干眼癥、角膜軟化（嚴(yán)重者可致盲）；兒童患者可影響骨骼發(fā)育（干骺端早閉），成人患者可出現(xiàn)免疫功能下降（IgA、IgG減少）。值得注意的是，肝硬化患者因肝臟維生素A儲備耗竭，即使短期內(nèi)大量補(bǔ)充也可能難以逆轉(zhuǎn)眼損害，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)的重要性。-維生素D缺乏：骨痛、肌無力（近端肌群為主）、病理性骨折（如肋骨、髖部）；CKD患者合并維生素D缺乏時(shí)，SHPT進(jìn)展加速，甲狀旁腺激素（PTH）水平持續(xù)升高，導(dǎo)致血管鈣化、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加。-維生素E缺乏：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，如深感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、肌萎縮（脊髓小腦變性），多見于長期膽汁淤積或脂肪瀉患者；維生素E是脂質(zhì)過氧化的主要抑制劑，缺乏時(shí)肝細(xì)胞氧化應(yīng)激加重，可促進(jìn)肝纖維化進(jìn)展。123

維生素缺乏的常見臨床表現(xiàn)與疾病關(guān)聯(lián)脂溶性維生素缺乏-維生素K缺乏：出血傾向（牙齦出血、皮下瘀斑、消化道出血），嚴(yán)重者可顱內(nèi)出血；肝硬化患者合并維生素K缺乏時(shí)，INR進(jìn)一步延長，增加肝穿刺、手術(shù)等操作出血風(fēng)險(xiǎn)。

維生素缺乏的常見臨床表現(xiàn)與疾病關(guān)聯(lián)水溶性維生素缺乏-B族維生素缺乏：-維生素B1：“腳氣病”（干性：對稱性周圍神經(jīng)炎；濕性：高輸出量心力衰竭；Wernicke腦?。貉奂÷楸?、共濟(jì)失調(diào)、精神障礙），CKD患者因長期透析、食欲不振，發(fā)生率顯著高于普通人群；-維生素B6：口腔炎、舌炎、脂溢性皮炎、貧血（因血紅素合成障礙），且可增加同型半胱氨酸水平（心血管疾病危險(xiǎn)因素）；-維生素B12：巨幼細(xì)胞性貧血、神經(jīng)精神癥狀（手足麻木、記憶力減退），CKD患者因胃酸分泌減少（內(nèi)因子缺乏）或飲食限制，缺乏風(fēng)險(xiǎn)上升。-維生素C缺乏：壞血?。ㄑ例l出血、傷口愈合延遲、毛囊角化），CKD患者因GFR下降需限制維生素C攝入（過量可轉(zhuǎn)化為草酸，導(dǎo)致草酸鹽沉積性腎?。肝龌颊咭蛲肝鰜G失，仍需適量補(bǔ)充。

維生素缺乏的風(fēng)險(xiǎn)分層與評估工具基于肝腎功能分期、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，可建立維生素缺乏風(fēng)險(xiǎn)分層模型：

維生素缺乏的風(fēng)險(xiǎn)分層與評估工具高危人群-肝病高危：Child-PughB/C級肝硬化、膽汁淤積性肝病、肝移植術(shù)后1年內(nèi)；-腎病高危：CKD4-5期（非透析）、透析患者（尤其是血液透析，每周維生素B1丟失可達(dá)5-10mg）、腎移植術(shù)后（長期使用他克莫司等免疫抑制劑影響葉酸代謝）。

維生素缺乏的風(fēng)險(xiǎn)分層與評估工具評估指標(biāo)-實(shí)驗(yàn)室檢查：血清25(OH)D（維生素D營養(yǎng)狀況的“金標(biāo)準(zhǔn)”）、視黃醇結(jié)合蛋白（維生素A）、α-生育酚（維生素E）、凝血功能（INR、維生素K依賴因子）、尿硫胺素/肌酐比值（維生素B1）、血清吡哆醛-5’-磷酸（活性維生素B6）；-臨床評分：可采用“肝病-腎病維生素缺乏風(fēng)險(xiǎn)評分”（含肝功能Child-Pugh分級、eGFR、飲食攝入量、藥物使用等維度），評分≥3分者需啟動維生素監(jiān)測與補(bǔ)充。04ONE慢性肝腎功能不全患者維生素補(bǔ)充的總體原則

個體化方案：基于分期與代謝特點(diǎn)制定維生素補(bǔ)充的核心是“個體化”，需綜合評估肝腎功能狀態(tài)、缺乏風(fēng)險(xiǎn)、藥物相互作用等因素，避免“一刀切”：

個體化方案：基于分期與代謝特點(diǎn)制定肝功能不全患者的補(bǔ)充原則-Child-PughA級：以飲食調(diào)整為基礎(chǔ)，監(jiān)測維生素水平，僅明確缺乏時(shí)補(bǔ)充；-Child-PughB級：預(yù)防性補(bǔ)充脂溶性維生素（A、D、E、K），優(yōu)先選擇水劑或乳劑劑型（提高吸收率），避免高劑量脂溶性維生素（防蓄積中毒）；-Child-PughC級：需在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下補(bǔ)充，維生素D選擇活性形式（如骨化三醇），維生素K需靜脈給藥（如維生素K?，10-20mg/周，糾正INR<1.5）。

個體化方案：基于分期與代謝特點(diǎn)制定腎功能不全患者的補(bǔ)充原則-CKD1-3期：優(yōu)先通過飲食調(diào)整（如全谷物、瘦肉、新鮮蔬菜）補(bǔ)充水溶性維生素，避免額外補(bǔ)充復(fù)合維生素；-CKD4-5期（非透析）：限制水溶性維生素（尤其是維生素C，每日≤90mg），監(jiān)測血鉀（維生素B6補(bǔ)充可影響鉀代謝）；-透析患者：需額外補(bǔ)充水溶性維生素（B族、C），但需控制劑量（如維生素B11-3mg/日，維生素C60-100mg/日），避免過量蓄積。

“缺乏-補(bǔ)充-監(jiān)測”的動態(tài)管理模式維生素補(bǔ)充不是一次性干預(yù)，而需建立“評估-補(bǔ)充-再評估”的動態(tài)循環(huán)：-初始評估：明確肝腎功能分期、維生素水平、缺乏癥狀；-啟動補(bǔ)充：根據(jù)缺乏類型與程度選擇劑量與劑型（如維生素D缺乏者，先口服25(OH)D每日2000-4000IU，糾正后維持800-1000IU/日）；-監(jiān)測調(diào)整：每3-6個月復(fù)查維生素水平、肝腎功能、電解質(zhì)等，根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量（如血磷升高者需減少維生素D劑量或加用磷結(jié)合劑）。

避免過量補(bǔ)充的“雙刃劍”效應(yīng)慢性肝腎功能不全患者對維生素的耐受性下降，過量補(bǔ)充的風(fēng)險(xiǎn)甚至高于缺乏：-脂溶性維生素：維生素A過量可致肝毒性（肝纖維化加重）、顱內(nèi)壓升高；維生素D過量引起高鈣血癥、軟組織鈣化；維生素E過量增加出血風(fēng)險(xiǎn)（抑制維生素K依賴因子）；-水溶性維生素：維生素B6長期過量（>100mg/日）可致周圍神經(jīng)病變；維生素C過量導(dǎo)致草酸鹽沉積、高草酸尿癥。05ONE各維生素補(bǔ)充的具體建議

脂溶性維生素（A、D、E、K）的補(bǔ)充策略維生素A-缺乏診斷：血清視黃醇<1.05μmol/L（成人），暗適應(yīng)時(shí)間延長。-補(bǔ)充方案：-輕中度缺乏：口服維生素A棕櫚酸酯，5000-10000IU/日，連用3個月；-重度缺乏（如夜盲、干眼癥）：肌注維生素A油劑，2.5萬IU/次，每周1次，連用2周，后改口服維持；-注意事項(xiàng)：肝硬化患者避免長期大劑量補(bǔ)充（每日>25000IU可致肝毒性），Child-PughC級患者需監(jiān)測血清視黃醇（目標(biāo)1.05-3.5μmol/L）。

脂溶性維生素（A、D、E、K）的補(bǔ)充策略維生素D-缺乏診斷：血清25(OH)D<20ng/ml（缺乏），20-29ng/ml（不足）。-補(bǔ)充方案：-CKD1-3期+肝?。嚎诜?5(OH)D（骨化二醇），0.5-1.0μg/日，或普通維生素D32000-4000IU/日；-CKD4-5期+肝?。菏走x活性維生素D（骨化三醇0.25-0.5μg/日），需監(jiān)測血鈣、血磷、PTH（目標(biāo)PTH為正常上限2-9倍）；-透析患者：靜脈骨化三醇0.25-0.5μg/次，每周2-3次，或口服帕立骨化醇（降低高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)）。

脂溶性維生素（A、D、E、K）的補(bǔ)充策略維生素E-缺乏診斷：血清α-生育酚<11.6μmol/L（成人），紅細(xì)胞膜過氧化產(chǎn)物（MDA）升高。-補(bǔ)充方案：-膽汁淤積性肝病：口服維生素E醋酸酯，100-200IU/日（兒童劑量50-100IU/日kg）；-CKD患者：優(yōu)先通過飲食補(bǔ)充（堅(jiān)果、植物油），必要時(shí)口服維生素E50-100IU/日，避免大劑量（>400IU/日防出血）。

脂溶性維生素（A、D、E、K）的補(bǔ)充策略維生素K-缺乏診斷：INR>1.5（無其他抗凝因素），維生素K依賴因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性<70%。-補(bǔ)充方案：-口服給藥：維生素K?10-20mg/日，餐后服用（膽汁淤積患者需與膽汁酸聯(lián)用）；-靜脈給藥：用于嚴(yán)重出血或口服無效者，維生素K?10-20mg+5%葡萄糖液100ml緩慢靜滴（>10分鐘，防過敏）；-注意事項(xiàng)：肝硬化患者補(bǔ)充后需監(jiān)測INR，目標(biāo)<1.5（為肝穿刺、手術(shù)等操作做準(zhǔn)備）。

水溶性維生素（B族、C）的補(bǔ)充策略維生素B1（硫胺素）-缺乏診斷：尿硫胺素/肌酐比值<27μg/g（成人），紅細(xì)胞轉(zhuǎn)酮醇酶活性降低。-補(bǔ)充方案：-輕中度缺乏：口服維生素B110-30mg/日，分3次；-重度缺乏（如Wernicke腦?。毫⒓挫o脈注射維生素B1100mg，每日3次，連用3-5天，后改口服維持；-透析患者：每次透析后口服維生素B15-10mg，或透析液中添加維生素B1（血濃度需維持在30-90ng/ml）。

水溶性維生素（B族、C）的補(bǔ)充策略維生素B6（吡哆醇）-缺乏診斷：血清吡哆醛-5’-磷酸<30nmol/L，尿黃尿酸升高（色氨酸代謝障礙）。-補(bǔ)充方案：-常規(guī)補(bǔ)充：口服維生素B65-10mg/日（CKD患者不超過50mg/日，防神經(jīng)毒性）；-合并高同型半胱氨酸：與葉酸、維生素B12聯(lián)用（維生素B650mg/日+葉酸0.8mg/日+B120.5μg/日）。

水溶性維生素（B族、C）的補(bǔ)充策略維生素B12（鈷胺素）-缺乏診斷：血清維生素B12<148pmol/L，甲基丙二酸（MMA）、同型半胱氨酸升高。-補(bǔ)充方案：-口服給藥：適用于輕度缺乏（無神經(jīng)損害），維生素B12500μg/日，連用1個月，后改250μg/日；-肌注給藥：適用于嚴(yán)重缺乏、吸收不良（如肝硬化胃黏膜萎縮）或神經(jīng)損害者，維生素B121000μg/次，每周1次，連用4周，后改每月1次維持。

水溶性維生素（B族、C）的補(bǔ)充策略維生素C-缺乏診斷：血清維生素C<11.4μmol/L，膠原合成指標(biāo)（PⅢP）升高。-補(bǔ)充方案：-非透析CKD+肝?。壕S生素C60-90mg/日（通過新鮮水果蔬菜補(bǔ)充，避免額外補(bǔ)充）；-透析患者：維生素C100-200mg/日（透析丟失約30-50mg/次），避免大劑量（>500mg/日防草酸沉積）。06ONE維生素補(bǔ)充的注意事項(xiàng)與特殊人群處理

藥物相互作用的規(guī)避-抗凝藥（如華法林）：維生素K可拮抗抗凝作用，補(bǔ)充維生素K需調(diào)整華法林劑量（INR目標(biāo)波動<0.5）。05-利尿劑（如呋塞米）：增加尿鉀、尿鎂排出，與維生素B6補(bǔ)充聯(lián)用需監(jiān)測電解質(zhì)；03慢性肝腎功能不全患者常合并多種用藥，維生素補(bǔ)充需警惕相互作用：01-免疫抑制劑（如他克莫司）：抑制腸道葉酸吸收，需聯(lián)用葉酸（1mg/日）；04-抗癲癇藥（如卡馬西平、苯妥英鈉）：誘導(dǎo)肝藥酶，加速維生素D、葉酸代謝，需增加補(bǔ)充劑量（維生素D劑量增加50%）；02

特殊人群的處理肝移植術(shù)后患者-術(shù)后早期（1-3個月）：因免疫抑制劑（他克莫司、激素）影響，維生素D吸收與活化障礙，需補(bǔ)充骨化三醇0.25μg/日+鈣劑500mg/日；-術(shù)后遠(yuǎn)期（>6個月）：監(jiān)測他