手術(shù)相關(guān)不良事件案例研究演講人2026-01-091.手術(shù)相關(guān)不良事件案例研究2.手術(shù)相關(guān)不良事件的核心概念與范疇界定3.典型手術(shù)不良事件案例深度剖析4.手術(shù)相關(guān)不良事件的系統(tǒng)性原因分析5.手術(shù)不良事件的系統(tǒng)性改進策略6.總結(jié)與展望：以案例為鏡，鑄安全之盾目錄01手術(shù)相關(guān)不良事件案例研究ONE手術(shù)相關(guān)不良事件案例研究在超過十年的臨床一線工作中，我親歷了手術(shù)室里每一次器械的輕響、每一次監(jiān)護儀的提示，也目睹了因細微疏忽引發(fā)的不可逆后果。手術(shù)相關(guān)不良事件，這個看似遙遠的術(shù)語，實則可能發(fā)生在任何一臺手術(shù)的任何環(huán)節(jié)——從術(shù)前準(zhǔn)備到麻醉誘導(dǎo)，從手術(shù)操作到術(shù)后監(jiān)護，它不僅關(guān)乎患者的生命健康，更牽動著醫(yī)療團隊的專業(yè)尊嚴(yán)與職業(yè)信念。作為行業(yè)從業(yè)者，我們深知：對不良事件的沉默縱容，就是對患者安全的背叛；對案例的深度剖析，才是構(gòu)建安全醫(yī)療體系的基石。本文將以臨床實踐為根基，結(jié)合行業(yè)規(guī)范與系統(tǒng)思維，從定義分類到案例復(fù)盤，從原因剖析到改進策略，全面展開手術(shù)相關(guān)不良事件的案例研究，旨在為同行提供可借鑒的經(jīng)驗，為患者筑牢安全防線。02手術(shù)相關(guān)不良事件的核心概念與范疇界定ONE定義與核心要素手術(shù)相關(guān)不良事件（SurgicalAdverseEvents，SAEs）是指在手術(shù)過程中或圍手術(shù)期內(nèi)，由于醫(yī)療行為、設(shè)備因素、系統(tǒng)漏洞或患者自身等多重因素導(dǎo)致的、非疾病本身預(yù)期后果的意外事件，可能造成患者死亡、殘疾、延長住院時間、增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)或永久性功能障礙。其核心要素包括“意外性”（非預(yù)期結(jié)果）、“關(guān)聯(lián)性”（與手術(shù)或圍手術(shù)期管理直接相關(guān)）及“危害性”（對患者造成實質(zhì)性或潛在性傷害）。需特別區(qū)分“醫(yī)療差錯”（MedicalError，如未按規(guī)定核查患者信息）與“不良事件”（AdverseEvent，如差錯導(dǎo)致的患者損傷）：前者是過程中的失誤，后者是結(jié)果的體現(xiàn)，但并非所有差錯都會導(dǎo)致不良事件。分類體系與臨床意義為精準(zhǔn)識別與干預(yù)，學(xué)界通常依據(jù)事件性質(zhì)、發(fā)生環(huán)節(jié)及后果嚴(yán)重性進行分類：1.按發(fā)生環(huán)節(jié)劃分：-術(shù)前相關(guān)：如手術(shù)部位標(biāo)記錯誤、術(shù)前核查遺漏關(guān)鍵信息（如過敏史）、術(shù)前準(zhǔn)備不充分（如未糾正凝血功能障礙）。-術(shù)中相關(guān)：如手術(shù)操作失誤（如器官誤傷）、麻醉意外（如過敏性休克）、設(shè)備故障（如電刀漏電）、異物遺留（如紗布遺留腹腔）。-術(shù)后相關(guān)：如術(shù)后出血未及時發(fā)現(xiàn)、切口感染、深靜脈血栓形成、鎮(zhèn)痛不足導(dǎo)致并發(fā)癥。分類體系與臨床意義2.按后果嚴(yán)重性劃分（WHO分類）：-輕微事件：未造成明顯傷害，僅增加額外觀察或處理（如術(shù)后輕微惡心嘔吐）。-中度事件：需要額外治療或干預(yù)，導(dǎo)致住院時間延長（如術(shù)后切口裂開需二次縫合）。-重度事件：造成永久性功能障礙或殘疾（如神經(jīng)損傷導(dǎo)致運動障礙）。-極重度事件：導(dǎo)致患者死亡（如術(shù)中大出血未控制）。3.按可預(yù)防性劃分：-完全可預(yù)防：因違反操作規(guī)程或制度漏洞導(dǎo)致（如手術(shù)安全核查表未執(zhí)行）。-部分可預(yù)防：與患者個體因素或復(fù)雜病情相關(guān)，但可通過系統(tǒng)改進降低風(fēng)險（如高齡患者術(shù)后肺部感染的預(yù)防性護理）。-不可預(yù)防：當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)條件下難以避免的并發(fā)癥（如罕見藥物過敏）。分類體系與臨床意義明確分類是制定干預(yù)措施的前提：輕微事件需流程優(yōu)化，重度事件需系統(tǒng)重構(gòu)，而不可預(yù)防事件則需加強風(fēng)險溝通與知情同意。數(shù)據(jù)現(xiàn)狀與行業(yè)挑戰(zhàn)據(jù)《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理（2022）》報告，我國三級醫(yī)院手術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生率為0.3%-0.7%，其中可預(yù)防事件占比高達68%。這些事件中，27%導(dǎo)致患者永久性損傷，8%直接引發(fā)死亡。更值得警惕的是，美國醫(yī)學(xué)研究所（IOM）研究指出，醫(yī)療不良事件中約50%與手術(shù)相關(guān)，而每一起嚴(yán)重不良事件背后，平均存在5-6次未被發(fā)現(xiàn)的“近失事件”（NearMiss）。這揭示了一個殘酷現(xiàn)實：我們看到的“冰山一角”，背后是龐大的系統(tǒng)風(fēng)險。作為行業(yè)者，我們面臨的挑戰(zhàn)不僅是技術(shù)層面的精進，更是如何構(gòu)建“容錯-防錯-糾錯”的系統(tǒng)，讓“第一次就把事情做對”從口號變?yōu)楝F(xiàn)實。03典型手術(shù)不良事件案例深度剖析ONE案例一：手術(shù)部位標(biāo)記錯誤——溝通鏈斷裂的“蝴蝶效應(yīng)”案例背景患者男性，58歲，因“右側(cè)腹股溝斜疝”擬行“腹腔鏡右側(cè)腹股溝斜疝修補術(shù)”。術(shù)前1天，主刀醫(yī)師查房時在患者腹部右側(cè)用記號筆標(biāo)記了手術(shù)部位，并告知患者“明天在右邊做”。患者因緊張未仔細核對標(biāo)記位置，護士術(shù)前準(zhǔn)備時也未再次與患者確認(rèn)手術(shù)名稱及部位。案例一：手術(shù)部位標(biāo)記錯誤——溝通鏈斷裂的“蝴蝶效應(yīng)”事件經(jīng)過術(shù)日晨，麻醉醫(yī)師按常規(guī)核查患者信息，未發(fā)現(xiàn)異常；巡回護士在接患者入手術(shù)室時，僅核對了病歷號、姓名，未再次檢查手術(shù)部位標(biāo)記。手術(shù)開始后，主刀醫(yī)師按照術(shù)前標(biāo)記的右側(cè)切口操作，但術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)無疝囊，遂擴大探查范圍，最終在左側(cè)發(fā)現(xiàn)疝囊并完成手術(shù)。術(shù)后患者家屬發(fā)現(xiàn)“手術(shù)部位與標(biāo)記不符”，引發(fā)糾紛。案例一：手術(shù)部位標(biāo)記錯誤——溝通鏈斷裂的“蝴蝶效應(yīng)”結(jié)果分析-直接后果：患者手術(shù)時間延長1.5小時，額外增加30分鐘麻醉風(fēng)險，術(shù)后住院時間延長2天，醫(yī)療費用增加，同時引發(fā)醫(yī)患信任危機。-根本原因：-溝通環(huán)節(jié)斷裂：主刀醫(yī)師標(biāo)記后未在《手術(shù)安全核查表》上注明具體位置，患者及家屬未參與“三方核查”（醫(yī)師-護士-患者）；-制度執(zhí)行不到位：醫(yī)院雖規(guī)定“手術(shù)部位標(biāo)記需由患者或家屬確認(rèn)”，但未嚴(yán)格執(zhí)行；-認(rèn)知偏差：醫(yī)護人員認(rèn)為“腹股溝疝部位固定，不會出錯”，忽視了雙側(cè)疝的可能性。案例二：術(shù)中大出血——應(yīng)急流程與團隊協(xié)作的雙重考驗案例背景患者女性，42歲，因“子宮肌瘤”擬行“腹腔鏡全子宮切除術(shù)”。既往有高血壓病史5年，服藥不規(guī)律，術(shù)前血壓控制150/90mmHg。麻醉方式為氣管插管全麻，手術(shù)由主任醫(yī)師主刀，主治醫(yī)師一助，住院醫(yī)師二助。案例二：術(shù)中大出血——應(yīng)急流程與團隊協(xié)作的雙重考驗事件經(jīng)過手術(shù)分離子宮動脈時，患者突發(fā)血壓驟降至80/40mmHg，心率升至130次/分，監(jiān)護儀顯示SpO?降至90%。麻醉醫(yī)師立即告知“患者生命體征異?！保鞯夺t(yī)師查看發(fā)現(xiàn)術(shù)野廣泛滲血，考慮“子宮動脈撕裂”，立即組織搶救：-第1分鐘：麻醉醫(yī)師加快補液（先晶后膠），推注麻黃堿10mg；-第3分鐘：巡回護士緊急呼叫備血，但血庫回應(yīng)“O型紅細胞庫存不足，需30分鐘制備”；-第5分鐘：二助醫(yī)師試圖鉗夾出血點，但因視野不清誤傷周圍組織，出血量進一步增加；-第8分鐘：患者出現(xiàn)意識喪失，心電圖提示室性心動過速，主刀醫(yī)師中轉(zhuǎn)開腹，但因出血量達2000ml，錯過最佳搶救時機，術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU，多器官功能衰竭死亡。案例二：術(shù)中大出血——應(yīng)急流程與團隊協(xié)作的雙重考驗結(jié)果分析-設(shè)備支持不足：術(shù)中自體血回收設(shè)備未啟用，浪費了寶貴的搶救時間。-團隊協(xié)作缺陷：二助醫(yī)師經(jīng)驗不足，主刀醫(yī)師在緊急情況下未明確分工，導(dǎo)致操作失誤；-應(yīng)急流程混亂：備血響應(yīng)時間過長，團隊缺乏“大出血應(yīng)急預(yù)案”的專項演練；-風(fēng)險評估不足：術(shù)前未充分評估高血壓患者血管脆性，未備足血源；-根本原因：-直接后果：患者因失血性休克死亡，醫(yī)療事故鑒定為“一級甲等醫(yī)療事故”。EDCBAF案例三：異物遺留腹腔——流程漏洞的“致命盲點”案例背景患者男性，65歲，因“乙狀結(jié)腸癌”擬行“乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)+造口術(shù)”。手術(shù)歷時4小時，術(shù)中出血200ml，輸紅細胞2U。術(shù)畢前，巡回護士與器械護士共同清點紗布、縫針等器械，記錄“紗布8塊，縫針5枚，器械齊全”。案例三：異物遺留腹腔——流程漏洞的“致命盲點”事件經(jīng)過術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)腹脹、腹痛，腹部平片提示“腹腔內(nèi)高密度影”，剖腹探查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有1塊30cm×20cm的紗布，周圍組織已形成膿腫，患者因感染性休克再次手術(shù)，最終行結(jié)腸造口永久改道。案例三：異物遺留腹腔——流程漏洞的“致命盲點”結(jié)果分析1-直接后果：患者經(jīng)歷二次手術(shù)，造口終身無法還納，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，醫(yī)療費用增加5萬余元。2-根本原因：3-清點流程形同虛設(shè)：手術(shù)結(jié)束前清點時，1塊紗布被遺留在腸間隙，因被腸管遮擋未被及時發(fā)現(xiàn)；4-制度執(zhí)行不嚴(yán)格：醫(yī)院規(guī)定“大紗布需帶顯影線”，但該批次紗布未配備；5-監(jiān)督機制缺失：巡回護士在清點時分心接電話，未逐塊確認(rèn)紗布完整性；6-人員疲勞因素：手術(shù)歷時4小時，器械護士出現(xiàn)注意力下降，導(dǎo)致清點遺漏。案例四：術(shù)后鎮(zhèn)痛不足——人文關(guān)懷與技術(shù)管理的雙重缺失案例背景患者女性，28歲，因“宮外孕”行“腹腔鏡右側(cè)輸卵管切除術(shù)”，術(shù)后評分（NRS）5分（中度疼痛）。醫(yī)囑囑予“哌替啶50mgimprn”（必要時肌注），但未制定規(guī)范化鎮(zhèn)痛方案。案例四：術(shù)后鎮(zhèn)痛不足——人文關(guān)懷與技術(shù)管理的雙重缺失事件經(jīng)過術(shù)后6小時，患者因疼痛難眠多次呼叫護士，護士以“剛用完止痛藥，需間隔4小時”為由未予處理?；颊咭蛱弁礋o法有效咳嗽排痰，導(dǎo)致術(shù)后第1天出現(xiàn)肺部感染，體溫升至38.5℃，胸部CT提示“右下肺炎癥”，經(jīng)抗感染、霧化吸入等治療5天后好轉(zhuǎn)，住院時間延長7天。案例四：術(shù)后鎮(zhèn)痛不足——人文關(guān)懷與技術(shù)管理的雙重缺失結(jié)果分析-直接后果：患者因疼痛引發(fā)肺部感染，增加痛苦與經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，滿意度評分僅40分（滿分100分）。-根本原因：-鎮(zhèn)痛理念滯后：仍采用“按需鎮(zhèn)痛”而非“多模式鎮(zhèn)痛”，忽視術(shù)后疼痛的病理生理影響；-制度不完善：未建立“術(shù)后疼痛評估-干預(yù)-再評估”的閉環(huán)管理，護士鎮(zhèn)痛知識不足；-人文關(guān)懷缺失：將疼痛視為“術(shù)后正?，F(xiàn)象”，未重視患者的主觀感受；-技術(shù)支持不足：未開展患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）等個體化鎮(zhèn)痛方案。04手術(shù)相關(guān)不良事件的系統(tǒng)性原因分析ONE手術(shù)相關(guān)不良事件的系統(tǒng)性原因分析透過上述案例，我們可以清晰地看到：手術(shù)不良事件的發(fā)生，絕非單一因素導(dǎo)致，而是“人-機-料-法-環(huán)”五大要素系統(tǒng)性失效的結(jié)果。正如“瑞士奶酪模型”所揭示的，每個環(huán)節(jié)的漏洞（奶酪上的孔）一旦重疊，就會讓風(fēng)險穿透整個防御體系。人員因素：從“個人失誤”到“系統(tǒng)責(zé)任”010203041.專業(yè)能力不足：案例二中二助醫(yī)師對子宮動脈解剖不熟悉，案例四中護士對鎮(zhèn)痛藥物選擇不當(dāng)，均反映出“崗前培訓(xùn)不足”“?？萍寄苋狈Α钡膯栴}。據(jù)統(tǒng)計，38%的手術(shù)不良事件與醫(yī)護人員的“經(jīng)驗不足”或“技能缺陷”直接相關(guān)。3.疲勞與壓力：案例三中器械護士因手術(shù)時間長注意力下降，案例四中護士因工作繁忙忽視疼痛評估，均指向“人力資源配置不足”與“職業(yè)壓力過載”。研究表明，連續(xù)工作超過16小時，醫(yī)護人員失誤率會上升300%。2.溝通協(xié)作障礙：案例一中“三方核查”流于形式，案例二中“主刀-麻醉-護理”分工混亂，暴露出團隊溝通工具缺失（如未使用SBAR溝通模式）、角色定位模糊等問題。醫(yī)療手術(shù)是團隊作戰(zhàn)，而非“個人英雄主義”的舞臺。4.安全意識薄弱：部分醫(yī)護人員存在“僥幸心理”，認(rèn)為“這么多次都沒出事”，對核心制度（如手術(shù)安全核查、清點制度）執(zhí)行不力，導(dǎo)致“低級錯誤”反復(fù)發(fā)生。設(shè)備與材料因素：技術(shù)依賴與質(zhì)量管控的失衡1.設(shè)備故障與維護不足：案例二中“血源不足”與“自體血回收設(shè)備未啟用”，案例三中“無顯影線紗布”，均反映出“設(shè)備規(guī)劃不合理”“維護保養(yǎng)不到位”的問題?，F(xiàn)代手術(shù)高度依賴設(shè)備，但若設(shè)備管理停留在“壞了再修”而非“預(yù)防為主”，風(fēng)險將如影隨形。123.技術(shù)依賴與“人機適應(yīng)”問題：隨著微創(chuàng)手術(shù)、機器人手術(shù)的普及，部分醫(yī)護人員過度依賴設(shè)備，忽視“基本功訓(xùn)練”（如開腹手術(shù)應(yīng)急能力），一旦設(shè)備故障，便陷入“手足無措”的境地。32.材料質(zhì)量與標(biāo)準(zhǔn)化缺失：部分醫(yī)院為降低成本，使用“非標(biāo)耗材”（如案例三中的無顯影線紗布），或材料采購渠道不規(guī)范，導(dǎo)致“以次充好”“無菌不合格”等隱患。材料是手術(shù)的“武器”，武器的質(zhì)量直接決定戰(zhàn)場的勝負(fù)。流程與制度因素：從“有章不循”到“無章可循”1.核心制度執(zhí)行不力：手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標(biāo)記、清點計數(shù)等制度，本是“患者安全的最后一道防線”，但在案例一、三中，這些制度要么“執(zhí)行走樣”，要么“形同虛設(shè)”。究其原因，是“制度設(shè)計脫離臨床”還是“監(jiān)督機制缺失”？答案往往是后者。123.信息傳遞斷裂：從門診到病房，從術(shù)前討論到術(shù)后交接，信息傳遞的每一個環(huán)節(jié)都可能存在“衰減”或“失真”。案例一中“手術(shù)部位標(biāo)記”未在《手術(shù)安全核查表》中明確，即是信息傳遞失敗的典型。32.流程設(shè)計缺陷：案例四中“按需鎮(zhèn)痛”流程未考慮疼痛的動態(tài)變化，導(dǎo)致干預(yù)滯后；案例二中“備血流程”響應(yīng)時間過長，暴露出“應(yīng)急流程未與臨床實際結(jié)合”的問題。流程是“行動的指南針”，若指南針指向錯誤，團隊走得越快，離目標(biāo)越遠。環(huán)境與文化因素：安全文化的“土壤”培育1.組織文化缺失：部分醫(yī)院仍存在“追責(zé)文化”——一旦發(fā)生不良事件，首先追究個人責(zé)任，而非分析系統(tǒng)漏洞。這種“懲罰導(dǎo)向”導(dǎo)致醫(yī)護人員“隱瞞不報”，近失事件無法被捕捉，系統(tǒng)風(fēng)險持續(xù)累積。2.資源配置不足：手術(shù)室人力、物力、財力投入不足，如護士配置未達國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)（手術(shù)室護士與手術(shù)臺比≥1:3），設(shè)備更新?lián)Q代滯后，導(dǎo)致“超負(fù)荷運轉(zhuǎn)”成為常態(tài)，為不良事件埋下隱患。3.患者參與度低：傳統(tǒng)醫(yī)療模式中，患者被視為“被動接受者”，而非“安全參與者”。案例一中患者未核對手術(shù)部位，即是“患者安全意識不足”與“醫(yī)患溝通不暢”的雙重結(jié)果。研究顯示，患者參與術(shù)前核查可使手術(shù)錯誤發(fā)生率降低40%。05手術(shù)不良事件的系統(tǒng)性改進策略O(shè)NE手術(shù)不良事件的系統(tǒng)性改進策略基于上述原因分析，手術(shù)不良事件的防控需跳出“個人追責(zé)”的誤區(qū)，轉(zhuǎn)向“系統(tǒng)重構(gòu)”的思維。正如DonBerwick所言：“每一次不良事件，都是系統(tǒng)改進的禮物。”我們需要從技術(shù)、流程、文化三個維度，構(gòu)建“防-控-改”一體化的安全體系。技術(shù)層面：強化能力建設(shè)與智能賦能1.專科技能培訓(xùn)體系化：-建立“崗前培訓(xùn)-年度考核-專項提升”的三級培訓(xùn)機制，針對不同年資醫(yī)護人員設(shè)計課程：低年資護士側(cè)重“手術(shù)器械清點、疼痛評估”，高年資醫(yī)師側(cè)重“復(fù)雜手術(shù)應(yīng)急處理、團隊溝通”；-引入“模擬訓(xùn)練中心”，通過高仿真模擬手術(shù)（如大出血、異物遺留），提升團隊?wèi)?yīng)急協(xié)作能力，案例二中若能開展“子宮動脈大出血”專項演練，或可避免悲劇發(fā)生。2.智能技術(shù)應(yīng)用常態(tài)化：-推廣“手術(shù)安全核查系統(tǒng)”（如電子核查表），通過掃碼自動識別患者信息、手術(shù)部位，實現(xiàn)“人機雙核對”，避免案例一中的溝通失誤；-應(yīng)用“手術(shù)機器人輔助定位技術(shù)”，降低解剖結(jié)構(gòu)誤傷風(fēng)險；技術(shù)層面：強化能力建設(shè)與智能賦能-引入“物聯(lián)網(wǎng)紗布計數(shù)系統(tǒng)”，通過芯片實時追蹤紗布使用情況，杜絕案例三中的異物遺留。流程層面：優(yōu)化閉環(huán)管理與風(fēng)險預(yù)控1.手術(shù)安全核查“真閉環(huán)”：-執(zhí)行“三方四步”核查（麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、護士；入室前、麻醉前、切皮前、離室前），每一步均需患者或家屬參與確認(rèn)（如“請問您今天的手術(shù)是右側(cè)還是左側(cè)？”），核查結(jié)果電子存檔，杜絕“走過場”；-建立“手術(shù)部位標(biāo)記雙人確認(rèn)制”，由主刀醫(yī)師與患者共同標(biāo)記，標(biāo)記需清晰、規(guī)范（如“手術(shù)+左/右”），并拍照留存。2.應(yīng)急預(yù)案“場景化”：-制定《手術(shù)不良事件應(yīng)急預(yù)案》，針對大出血、過敏性休克、異物遺留等常見事件，明確“誰來做、做什么、怎么做”，如案例二中應(yīng)規(guī)定“大出血時立即啟動緊急備血通道（15分鐘內(nèi)備血）”“自體血回收設(shè)備常規(guī)備用”；流程層面：優(yōu)化閉環(huán)管理與風(fēng)險預(yù)控-每季度開展1次“應(yīng)急演練”，采用“盲演”（不提前通知時間）與“復(fù)盤改進”相結(jié)合，提升預(yù)案的可操作性。3.術(shù)后鎮(zhèn)痛“個體化”：-推行“多模式鎮(zhèn)痛方案”（PCA+非甾體抗炎藥+局部麻醉），術(shù)前評估患者疼痛風(fēng)險（如年齡、手術(shù)類型），制定個性化鎮(zhèn)痛計劃；-建立“疼痛評估-干預(yù)-再評估”閉環(huán)，護士每小時評估1次NRS評分，≥3分即干預(yù)，并記錄效果，避免案例四中的鎮(zhèn)痛不足。文化層面：構(gòu)建“無懲罰”報告與持續(xù)改進機制1.建立“非懲罰性”不良事件報告系統(tǒng)：-推廣“自愿報告制度”，鼓勵醫(yī)護人員主動報告不良事件與近失事件，報告內(nèi)容“不追責(zé)、不公開、用于改進”，對隱瞞不報者嚴(yán)肅追責(zé)；-設(shè)立“患者安全專員”，負(fù)責(zé)事件收集、根本原因分析（RCA），形成“事件-分析-改進-反饋”的PDCA循環(huán)。2.培育“患者參與”的安全文化：-術(shù)前向患者及家屬詳細解釋手術(shù)流程、風(fēng)險及注意事項，發(fā)放《患者安全指南》，鼓勵患者主動核對手術(shù)部位、藥物名稱；