手術(shù)相關(guān)不良事件的根因分析與改進(jìn)演講人2026-01-09引言：手術(shù)不良事件的定義、危害與改進(jìn)的緊迫性01手術(shù)相關(guān)不良事件的系統(tǒng)性改進(jìn)策略02手術(shù)相關(guān)不良事件的根因分析03總結(jié)與展望：構(gòu)建手術(shù)安全的“零容忍”文化04目錄手術(shù)相關(guān)不良事件的根因分析與改進(jìn)01引言：手術(shù)不良事件的定義、危害與改進(jìn)的緊迫性O(shè)NE引言：手術(shù)不良事件的定義、危害與改進(jìn)的緊迫性手術(shù)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的核心治療手段，其安全性直接關(guān)系到患者生命健康與醫(yī)療質(zhì)量。然而，即便在技術(shù)高度發(fā)展的今天，手術(shù)相關(guān)不良事件（SurgicalAdverseEvents,SAEs）仍時有發(fā)生，對患者、醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療系統(tǒng)均造成深遠(yuǎn)影響。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，全球每年約2.34億患者接受手術(shù)，其中3%-5%的患者會經(jīng)歷至少一種可預(yù)防的手術(shù)并發(fā)癥，導(dǎo)致中重度殘疾甚至死亡。在我國，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量安全報告》顯示，手術(shù)相關(guān)不良事件占醫(yī)院不良事件的28.6%，居各科室首位，其中嚴(yán)重后果事件占比達(dá)12.3%。這些事件不僅給患者帶來身體痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理創(chuàng)傷，也引發(fā)醫(yī)療糾紛，損害醫(yī)護(hù)人員職業(yè)尊嚴(yán)，甚至影響醫(yī)院的社會聲譽與可持續(xù)發(fā)展。引言：手術(shù)不良事件的定義、危害與改進(jìn)的緊迫性手術(shù)不良事件的復(fù)雜性在于，其根源往往并非單一因素所致，而是涉及技術(shù)、流程、人員、設(shè)備、管理等多維度系統(tǒng)的交互作用。因此，傳統(tǒng)的“歸咎個人”式追責(zé)已無法有效解決問題，唯有通過系統(tǒng)性的根因分析（RootCauseAnalysis,RCA），深入挖掘事件背后的深層次系統(tǒng)漏洞，才能制定針對性的改進(jìn)措施，構(gòu)建“預(yù)防為主、持續(xù)改進(jìn)”的安全文化。本文將從手術(shù)不良事件的分類與特征出發(fā)，結(jié)合根因分析的經(jīng)典方法與臨床實踐案例，探討系統(tǒng)性改進(jìn)策略，以期為提升手術(shù)安全提供理論參考與實踐路徑。02手術(shù)相關(guān)不良事件的根因分析ONE1根因分析的核心邏輯與基本原則根因分析是一種結(jié)構(gòu)化的問題解決方法，旨在通過系統(tǒng)性回溯，識別導(dǎo)致不良事件發(fā)生的根本原因（RootCause），而非僅停留在表面原因（ImmediateCause）或直接責(zé)任人的層面。其核心邏輯可概括為“5個為什么”（5Whys）——通過連續(xù)追問“為什么會發(fā)生”，層層深入，直至找到無法再分解的根本原因。例如，對于“術(shù)中大出血”事件，表面原因是“操作失誤”，追問“為何操作失誤”可能得到“視野不清”，再追問“為何視野不清”可能是“器械準(zhǔn)備不足”，最終追問“為何器械準(zhǔn)備不足”可能指向“術(shù)前核查流程缺失”這一系統(tǒng)原因。根因分析需遵循三大基本原則：-非懲罰性原則：分析目的是改進(jìn)系統(tǒng)，而非追究個人責(zé)任，否則將導(dǎo)致員工隱瞞問題，阻礙信息共享。1根因分析的核心邏輯與基本原則-系統(tǒng)性原則：關(guān)注流程、制度、設(shè)備等系統(tǒng)性因素，而非孤立地看待個人行為。-數(shù)據(jù)驅(qū)動原則：基于客觀證據(jù)（如手術(shù)記錄、設(shè)備日志、訪談記錄等）進(jìn)行分析，避免主觀臆斷。2手術(shù)不良事件的常見分類與特征為精準(zhǔn)定位原因，需先對手術(shù)不良事件進(jìn)行科學(xué)分類。按發(fā)生時間可分為：-術(shù)前相關(guān)事件：如手術(shù)部位標(biāo)記錯誤、術(shù)前評估遺漏（如未發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙）、患者身份識別錯誤等，占比約15%。-術(shù)中相關(guān)事件：如手術(shù)部位錯誤、異物遺留（紗布、器械）、術(shù)中大出血、麻醉意外等，占比約60%，是事件高發(fā)環(huán)節(jié)。-術(shù)后相關(guān)事件：如手術(shù)部位感染、切口裂開、非計劃二次手術(shù)、深靜脈血栓等，占比約25%。按事件性質(zhì)可分為：-技術(shù)性事件：與手術(shù)操作直接相關(guān)，如解剖結(jié)構(gòu)誤判、手術(shù)技巧不足等，多與個人經(jīng)驗或培訓(xùn)不足有關(guān)。2手術(shù)不良事件的常見分類與特征-非技術(shù)性事件：與技術(shù)操作無關(guān)，如團(tuán)隊溝通不暢、流程執(zhí)行不到位、設(shè)備故障等，占比高達(dá)70%以上，是系統(tǒng)改進(jìn)的重點領(lǐng)域。按后果嚴(yán)重程度可分為：-輕微事件：未造成明顯傷害，如輕度皮下淤血、短暫疼痛等。-嚴(yán)重事件：導(dǎo)致患者住院時間延長、永久性功能障礙或需額外治療。-致命事件：直接導(dǎo)致患者死亡，如術(shù)中大出血未控制、麻醉心跳驟停等。3根因分析的關(guān)鍵方法與應(yīng)用3.1根本原因分析法（RCA）RCA是醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用最廣泛的根因分析方法，通常包括7個步驟：1.明確問題：清晰描述不良事件（如“患者術(shù)后24小時切口大量滲液，培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌”）。2.收集數(shù)據(jù)：通過病歷、手術(shù)記錄、設(shè)備維護(hù)日志、訪談醫(yī)護(hù)人員等收集相關(guān)信息。3.繪制時間線與流程圖：還原事件發(fā)生的時間序列及關(guān)鍵流程節(jié)點（如術(shù)前核查、手術(shù)準(zhǔn)備、操作步驟）。4.識別直接原因與根本原因：通過“5個為什么”區(qū)分表面原因（如“無菌巾移位”）與根本原因（如“手術(shù)鋪巾流程未固定邊緣”“巡回護(hù)士未監(jiān)督無菌操作”）。5.制定改進(jìn)措施：針對根本原因制定具體、可落地的方案（如“改進(jìn)鋪巾固定裝置”“增加無菌操作監(jiān)督環(huán)節(jié)”）。3根因分析的關(guān)鍵方法與應(yīng)用3.1根本原因分析法（RCA）6.實施與追蹤：明確責(zé)任人、時間表，定期評估改進(jìn)效果。7.共享經(jīng)驗：將分析結(jié)果在全院范圍內(nèi)通報，避免同類事件重復(fù)發(fā)生。案例應(yīng)用：某三甲醫(yī)院發(fā)生“腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷”事件，RCA分析發(fā)現(xiàn)：直接原因為“術(shù)中誤將膽管當(dāng)作膽囊管”，根本原因包括：①術(shù)前影像學(xué)檢查未提示膽管變異（術(shù)前評估流程缺失）；②術(shù)者未常規(guī)行術(shù)中膽道造影（技術(shù)規(guī)范未執(zhí)行）；③器械護(hù)士未主動提醒術(shù)者注意解剖變異（團(tuán)隊溝通不暢）。改進(jìn)措施包括：強(qiáng)化術(shù)前影像學(xué)多學(xué)科會診制度、將術(shù)中膽道造影納入常規(guī)流程、建立“手術(shù)暫停-確認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)”的溝通機(jī)制，實施6個月內(nèi)同類事件發(fā)生率下降80%。3根因分析的關(guān)鍵方法與應(yīng)用3.2失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）FMEA是一種“事前預(yù)防”方法，通過系統(tǒng)識別流程中潛在的失效模式（可能出錯的地方）、分析其嚴(yán)重度（S）、發(fā)生率（O）、可探測度（D），計算風(fēng)險優(yōu)先級數(shù)（RPN=S×O×D），對高風(fēng)險環(huán)節(jié)提前干預(yù)。以“手術(shù)安全核查”流程為例，F(xiàn)MEA分析如下表：|流程步驟|潛在失效模式|潛在后果|嚴(yán)重度（S）|發(fā)生率（O）|可探測度（D）|RPN|改進(jìn)措施||----------|--------------|----------|-------------|-------------|---------------|-----|----------|3根因分析的關(guān)鍵方法與應(yīng)用3.2失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）|患者身份核對|未核對床頭卡與腕帶|手術(shù)對象錯誤|10|1|2|20|增加雙人核對制度，采用掃碼確認(rèn)|01|手術(shù)部位標(biāo)記|標(biāo)記模糊或未標(biāo)記|手術(shù)部位錯誤|10|2|3|60|規(guī)范標(biāo)記流程（“畫線+簽名+患者參與”）|02|麻醉安全檢查|麻醉設(shè)備未校準(zhǔn)|麻醉意外|9|1|1|9|術(shù)前1小時由專職工程師檢查設(shè)備并記錄|03通過FMEA，該院提前識別出“手術(shù)部位標(biāo)記”為高風(fēng)險環(huán)節(jié)，通過流程改進(jìn)，手術(shù)部位錯誤事件從每年5例降至0例。043根因分析的關(guān)鍵方法與應(yīng)用3.3魚骨圖（因果圖）分析魚骨圖是一種可視化工具，通過“人、機(jī)、料、法、環(huán)、測”6個維度，系統(tǒng)梳理影響結(jié)果的因素。以“術(shù)后手術(shù)部位感染（SSI）”為例，魚骨圖分析如下：-人：術(shù)者手衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)、手術(shù)經(jīng)驗不足、護(hù)理人員無菌操作不規(guī)范；-機(jī)：手術(shù)室空氣凈化系統(tǒng)故障、電刀功率不穩(wěn)定；-料：手術(shù)器械滅菌不徹底、縫線材質(zhì)過敏；-法：術(shù)前預(yù)防性抗生素使用時機(jī)不當(dāng)、手術(shù)時間過長；-環(huán)：手術(shù)室溫濕度超標(biāo)、人員流動頻繁；-測：感染監(jiān)測指標(biāo)未實時反饋、術(shù)后隨訪不及時。通過魚骨圖，團(tuán)隊可直觀發(fā)現(xiàn)“術(shù)前抗生素使用時機(jī)”和“手術(shù)時間”是可控的關(guān)鍵因素，通過規(guī)范抗生素在術(shù)前30-60分鐘使用、縮短手術(shù)時間（如優(yōu)化手術(shù)流程、引入微創(chuàng)技術(shù)），SSI發(fā)生率從3.2%降至1.5%。4根因分析的常見誤區(qū)與規(guī)避盡管根因分析被廣泛應(yīng)用，但在實踐中仍存在以下誤區(qū)：-誤區(qū)1：過度聚焦個人責(zé)任：將事件原因簡單歸結(jié)為“醫(yī)生技術(shù)差”“護(hù)士疏忽”，忽視流程、制度等系統(tǒng)因素。-規(guī)避策略：建立“公正文化”（JustCulture），區(qū)分“可原諒失誤”（如新手操作中的偶然失誤）、“不可原諒失誤”（如故意違反操作規(guī)范）與“魯莽行為”（如酒后手術(shù)），明確追責(zé)邊界。-誤區(qū)2：分析停留在表面原因：僅針對直接原因采取措施（如“加強(qiáng)培訓(xùn)”），未深挖根本原因。-規(guī)避策略：強(qiáng)制要求“至少追問5個為什么”，直至找到系統(tǒng)層面的原因（如“為何培訓(xùn)不到位”→“培訓(xùn)制度未明確考核標(biāo)準(zhǔn)”→“人力資源部門與臨床科室脫節(jié)”）。4根因分析的常見誤區(qū)與規(guī)避-誤區(qū)3：缺乏跨部門協(xié)作：僅由單一科室（如外科）自行分析，忽視麻醉、護(hù)理、設(shè)備管理等相關(guān)部門的參與。-規(guī)避策略：成立多學(xué)科RCA小組（包括臨床醫(yī)生、護(hù)士、藥師、工程師、管理人員等），確保分析視角全面。03手術(shù)相關(guān)不良事件的系統(tǒng)性改進(jìn)策略O(shè)NE手術(shù)相關(guān)不良事件的系統(tǒng)性改進(jìn)策略根因分析的最終目的是實現(xiàn)系統(tǒng)改進(jìn)?；凇叭?機(jī)-料-法-環(huán)”系統(tǒng)理論，需從安全文化、流程優(yōu)化、人員能力、技術(shù)支撐4個維度構(gòu)建全方位改進(jìn)體系。1構(gòu)建以“患者安全”為核心的安全文化安全文化是手術(shù)安全的“土壤”，其核心是“人人重視安全、事事追求安全”。構(gòu)建安全文化需做到：-建立非懲罰性報告系統(tǒng)：鼓勵主動上報不良事件，對上報者信息嚴(yán)格保密，避免因害怕追責(zé)而隱瞞問題。例如，某醫(yī)院通過“不良事件上報平臺”，實現(xiàn)24小時內(nèi)線上上報，對上報者給予積分獎勵（可兌換學(xué)習(xí)資料或休假），1年內(nèi)上報量提升300%，早期干預(yù)事件占比從15%升至45%。-推動領(lǐng)導(dǎo)層承諾與全員參與：醫(yī)院管理者需將患者安全列為首要目標(biāo)，定期召開質(zhì)量安全會議，公開分享改進(jìn)成果；同時鼓勵一線醫(yī)護(hù)人員參與安全決策，如成立“手術(shù)安全改進(jìn)小組”，由護(hù)士長、年輕醫(yī)生、器械護(hù)士等組成，定期提出流程優(yōu)化建議。1構(gòu)建以“患者安全”為核心的安全文化-培育“團(tuán)隊協(xié)作”意識：手術(shù)是團(tuán)隊工作，需打破“主刀醫(yī)生權(quán)威”的傳統(tǒng)觀念，建立“平等溝通、相互提醒”的文化。例如，推行“手術(shù)暫?！保═imeOut）制度，在麻醉誘導(dǎo)前、切皮前、縫皮前三個節(jié)點，由團(tuán)隊成員共同核對患者信息、手術(shù)部位、器械名稱等，任何人均可提出質(zhì)疑，2018年WHO全球患者安全指南顯示，規(guī)范執(zhí)行“TimeOut”可使手術(shù)部位錯誤減少50%。2優(yōu)化手術(shù)全流程管理流程是安全的關(guān)鍵載體，需通過“標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化、智能化”改造，減少流程漏洞。2優(yōu)化手術(shù)全流程管理2.1術(shù)前流程優(yōu)化-強(qiáng)化術(shù)前評估與核查：建立“多學(xué)科術(shù)前評估制度”，對高風(fēng)險手術(shù)（如心血管手術(shù)、器官移植），必須由外科、麻醉科、內(nèi)科、影像科共同評估患者生理狀態(tài)、手術(shù)風(fēng)險及應(yīng)對預(yù)案；推廣“手術(shù)安全核查清單”（WHOSurgicalSafetyChecklist），包含“患者身份確認(rèn)、手術(shù)部位標(biāo)記、過敏史核查、器械完整性確認(rèn)”等19項內(nèi)容，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士三方共同簽字確認(rèn)，某醫(yī)院應(yīng)用核查清單后，術(shù)前準(zhǔn)備遺漏率從22%降至5%。-數(shù)字化術(shù)前準(zhǔn)備：通過電子病歷系統(tǒng)（EMR）整合患者病史、檢查結(jié)果、影像學(xué)資料，實現(xiàn)術(shù)前信息可視化；引入“虛擬術(shù)前規(guī)劃”技術(shù)（如3D打印模型、AI手術(shù)路徑規(guī)劃），復(fù)雜手術(shù)（如神經(jīng)外科、骨科）的術(shù)前規(guī)劃時間縮短60%，手術(shù)精準(zhǔn)度提升40%。2優(yōu)化手術(shù)全流程管理2.2術(shù)中流程標(biāo)準(zhǔn)化-手術(shù)器械與設(shè)備管理：建立“器械包追溯系統(tǒng)”，通過二維碼記錄器械清洗、滅菌、打包、使用全流程，確?！耙蝗艘挥靡粶缇?；推廣“智能器械車”，實時顯示器械數(shù)量、狀態(tài)（如“已滅菌”“待使用”），減少器械遺漏或準(zhǔn)備不足的風(fēng)險。-無菌操作與感染控制：制定“手術(shù)分級無菌管理制度”，根據(jù)手術(shù)風(fēng)險等級（如Ⅰ類清潔切口、Ⅱ類清潔-污染切口）明確無菌要求；引入“術(shù)中感染監(jiān)測系統(tǒng)”，實時監(jiān)測手術(shù)室空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手部的菌落數(shù)超標(biāo)時自動報警，降低手術(shù)部位感染率。2優(yōu)化手術(shù)全流程管理2.3術(shù)后隨訪與并發(fā)癥管理-標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后隨訪路徑：建立“術(shù)后并發(fā)癥預(yù)警評分系統(tǒng)”（如Clavien-Dindo分級），對術(shù)后患者進(jìn)行動態(tài)評估，識別高風(fēng)險患者（如評分≥3級）并提前干預(yù)；推廣“移動隨訪平臺”，通過APP推送康復(fù)指導(dǎo)、提醒復(fù)診，患者出院后30天隨訪率從65%提升至92%。-并發(fā)癥多學(xué)科會診（MDT）制度：對嚴(yán)重并發(fā)癥（如術(shù)后出血、吻合口瘺），48小時內(nèi)組織外科、麻醉科、ICU、營養(yǎng)科等專家會診，制定個體化治療方案，降低并發(fā)癥死亡率。3強(qiáng)化人員能力與團(tuán)隊協(xié)作人是手術(shù)安全的主體，需通過“培訓(xùn)-考核-激勵”閉環(huán)提升人員專業(yè)能力與協(xié)作效率。3強(qiáng)化人員能力與團(tuán)隊協(xié)作3.1專業(yè)技能培訓(xùn)體系化-分層培訓(xùn)：根據(jù)醫(yī)護(hù)人員資歷制定差異化培訓(xùn)計劃，新員工側(cè)重“基礎(chǔ)操作規(guī)范”（如無菌技術(shù)、器械識別），高年資員工側(cè)重“復(fù)雜手術(shù)技巧”（如微創(chuàng)手術(shù)、血管吻合）；推廣“模擬培訓(xùn)中心”，利用高仿真模擬人（如模擬大出血、心跳驟停）開展場景化演練，新醫(yī)生在模擬訓(xùn)練中的操作失誤率降低70%。-新技術(shù)培訓(xùn)：針對達(dá)芬奇機(jī)器人、3D腔鏡等新技術(shù)，建立“理論+模擬+實操”的三段式培訓(xùn)體系，考核通過后方可獨立操作，避免因技術(shù)不熟練導(dǎo)致的并發(fā)癥。3強(qiáng)化人員能力與團(tuán)隊協(xié)作3.2非技術(shù)技能（NTS）培訓(xùn)手術(shù)成功不僅依賴技術(shù)，更需溝通、決策、領(lǐng)導(dǎo)力等非技術(shù)技能。引入“團(tuán)隊資源管理（TRRM）”培訓(xùn)，內(nèi)容包括：-溝通技巧：采用“SBAR溝通模式”（Situation-背景、Background-病史、Assessment-評估、Recommendation-建議），確保信息傳遞準(zhǔn)確無誤，例如“患者（張三），男，65歲，因膽囊結(jié)石擬行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前凝血酶原時間延長（18s），建議暫停手術(shù)并復(fù)查凝血功能”。-決策能力：通過“案例分析+情景模擬”訓(xùn)練，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員在緊急情況（如術(shù)中大出血）下的快速判斷與團(tuán)隊協(xié)調(diào)能力。-領(lǐng)導(dǎo)力：主刀醫(yī)生需具備“情境領(lǐng)導(dǎo)力”，根據(jù)手術(shù)難度合理分配任務(wù)，鼓勵團(tuán)隊成員主動發(fā)言，營造“開放包容”的手術(shù)氛圍。3強(qiáng)化人員能力與團(tuán)隊協(xié)作3.3建立有效的團(tuán)隊協(xié)作機(jī)制-明確角色分工：制定《手術(shù)團(tuán)隊崗位職責(zé)清單》，明確主刀醫(yī)生、一助、二助、麻醉醫(yī)生、護(hù)士長的職責(zé)邊界，避免職責(zé)交叉或空白。-推行“閉隊會議”（Closed-LoopCommunication）：指令發(fā)出后，接收者需復(fù)述確認(rèn)，例如“主刀醫(yī)生：請遞一把長鑷子”“護(hù)士：收到，長鑷子”，確保信息傳遞無偏差。4智能化技術(shù)與數(shù)據(jù)驅(qū)動的持續(xù)改進(jìn)隨著人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)安全正從“經(jīng)驗驅(qū)動”向“數(shù)據(jù)驅(qū)動”轉(zhuǎn)變。4智能化技術(shù)與數(shù)據(jù)驅(qū)動的持續(xù)改進(jìn)4.1手術(shù)安全智能監(jiān)控系統(tǒng)通過物聯(lián)網(wǎng)（IoT）技術(shù)，對手術(shù)過程中的關(guān)鍵參數(shù)（如生命體征、設(shè)備狀態(tài)、用藥記錄）進(jìn)行實時監(jiān)控，異常時自動預(yù)警。例如：-麻醉智能監(jiān)控系統(tǒng)：實時監(jiān)測患者心率、血壓、血氧飽和度，當(dāng)出現(xiàn)“術(shù)中低血壓”時，系統(tǒng)自動提示麻醉醫(yī)生調(diào)整用藥，并記錄處理過程，降低麻醉相關(guān)不良事件發(fā)生率。-手術(shù)機(jī)器人輔助系統(tǒng)：通過力反饋技術(shù)，提醒術(shù)者避免過度牽拉組織；實時識別解剖結(jié)構(gòu)，降低誤傷風(fēng)險（如神經(jīng)、血管）。4智能化技術(shù)與數(shù)據(jù)驅(qū)動的持續(xù)改進(jìn)4.2基于大數(shù)據(jù)的根因分析與質(zhì)量改進(jìn)建立“手術(shù)不良事件數(shù)據(jù)庫”，整合歷次事件的時間、地點、人員、原因、改進(jìn)措施等數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)挖掘識別高頻風(fēng)險因素。例如：某醫(yī)院通過分析5年內(nèi)的1200例手術(shù)不良事件，發(fā)現(xiàn)“夜間手術(shù)”“急診手術(shù)”“手術(shù)時長＞4小時”是并發(fā)癥的獨立危險因素，針對性制定“夜間手術(shù)雙醫(yī)生制度”“急診手術(shù)綠色通道優(yōu)化”“手術(shù)流程提速方案”，使并發(fā)癥發(fā)生率下降35%。4智能化技術(shù)與數(shù)據(jù)驅(qū)動的持續(xù)改進(jìn)4.3持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）循環(huán)采用PDCA（Plan-Do-Check-Act）循環(huán)，實現(xiàn)“發(fā)現(xiàn)問題-分析原因-改進(jìn)措施-效果評估-標(biāo)準(zhǔn)化推廣”的閉環(huán)管理。例如：針對“手術(shù)異物遺留”問題，PDCA循環(huán)應(yīng)用如下：-Plan（計劃）：分析發(fā)現(xiàn)紗布清點錯誤是主因，制定“雙人清點+電子計數(shù)