醫(yī)院護(hù)理記錄表標(biāo)準(zhǔn)格式及填寫規(guī)范護(hù)理記錄表作為醫(yī)療文書的核心組成，既是護(hù)理行為的客觀憑證，也是醫(yī)療質(zhì)量追溯、醫(yī)患溝通及法律舉證的關(guān)鍵載體。一份規(guī)范的護(hù)理記錄，能清晰還原診療過程，在醫(yī)療糾紛中發(fā)揮“證據(jù)鏈”作用；其格式與填寫的嚴(yán)謹(jǐn)性，更直接影響護(hù)理質(zhì)量的同質(zhì)化管理。本文從臨床實用角度，解析護(hù)理記錄表的標(biāo)準(zhǔn)格式與填寫規(guī)范，助力護(hù)理人員提升記錄質(zhì)量。一、護(hù)理記錄表的格式體系：基于記錄類型的規(guī)范設(shè)計臨床護(hù)理記錄需適配不同場景的信息需求，常見記錄載體的格式設(shè)計遵循“精準(zhǔn)、簡潔、可追溯”原則：（一）體溫單：生命體征的“時間軸快照”體溫單以時間（橫向）+生命體征項目（縱向）為核心結(jié)構(gòu)，涵蓋：基礎(chǔ)信息欄：患者姓名、床號、住院號、入院日期、診斷等，確保身份唯一標(biāo)識。時間軸：采用24小時制（或白班/中班/夜班班次制），標(biāo)注每日8:00、14:00、20:00、2:00等關(guān)鍵測量點，病?；颊呖杉用軠y量頻次。生命體征符號：腋溫用“○”、口溫“●”、肛溫“×”；脈搏以“●”繪制、心率（心律失常時）用“○”；特殊情況如“請假未測”標(biāo)注“※”，“拒測”標(biāo)注“○/×（斜線）”。附加項目：體重（每周/入院時記錄）、血壓（新入院/術(shù)后/病情變化時）、出入量（24小時累計，精確到ml）、大便次數(shù)（無便記“0”，失禁記“*”）。示例：患者王某，入院第3天，8:00腋溫36.5℃（○），脈搏88次/分（●），血壓130/85mmHg；14:00因外出檢查未測體溫（※），記錄“※”于對應(yīng)時間點。（二）護(hù)理記錄單：護(hù)理行為的“敘事性載體”通用護(hù)理記錄單以“時間-措施-觀察-反應(yīng)”為邏輯鏈，格式包含：患者信息區(qū)：姓名、床號、住院號、診斷、記錄日期，病危/病重患者需醒目標(biāo)注（如紅筆標(biāo)注“病?！保?。記錄內(nèi)容區(qū)：時間軸：精確到分鐘（如“08:15”），與操作/觀察時間誤差≤30分鐘。護(hù)理措施：體現(xiàn)專科針對性，如“為COPD患者調(diào)整氧流量至3L/min，指導(dǎo)縮唇呼吸”。病情觀察：記錄客觀體征+主觀感受，如“患者訴胸痛，VAS評分5分，查體心率102次/分，律齊”。醫(yī)囑執(zhí)行：注明藥名、劑量、用法及患者反應(yīng)，如“10:00執(zhí)行哌拉西林鈉他唑巴坦鈉靜滴，用藥后無皮疹”。特殊備注：跌倒/壓瘡風(fēng)險（如“跌倒評分45分，予床欄防護(hù)”）、管道護(hù)理（“胃管在位，引流出墨綠色胃液100ml”）。（三）危重患者護(hù)理記錄單（特護(hù)單）：重癥監(jiān)護(hù)的“數(shù)據(jù)儀表盤”特護(hù)單針對ICU、術(shù)后監(jiān)護(hù)等場景，格式更強(qiáng)調(diào)“實時性+多維度數(shù)據(jù)整合”：核心模塊：生命體征：每小時（或按需）記錄體溫、心率、血壓、SpO?，休克患者加測CVP（中心靜脈壓）。意識狀態(tài)：GCS評分（如“睜眼反應(yīng)3分，語言反應(yīng)4分，運動反應(yīng)5分，總分12分”）。管道管理：胃管、尿管、引流管的通暢度、引流量（如“尿管引流出淡黃色尿液200ml”）。治療執(zhí)行：呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量、FiO?）、血管活性藥物劑量（如“去甲腎上腺素5μg/min泵入”）。出入量：精確到ml，區(qū)分“入量”（補(bǔ)液、口服）與“出量”（尿、便、引流、嘔吐），24小時總結(jié)。趨勢圖表：部分特護(hù)單設(shè)計生命體征趨勢圖（如體溫、心率曲線），直觀呈現(xiàn)病情波動。（四）醫(yī)囑執(zhí)行單：護(hù)理執(zhí)行的“責(zé)任追溯鏈”醫(yī)囑執(zhí)行單以“醫(yī)囑信息+執(zhí)行確認(rèn)”為核心，格式包含：醫(yī)囑內(nèi)容：藥名、劑量、用法（如“頭孢呋辛1.5g靜滴q8h”）、執(zhí)行時間。執(zhí)行確認(rèn)：執(zhí)行者簽名（如“李××”）、雙人核對標(biāo)記（如“√”），特殊用藥備注（如“皮試陰性”）。二、填寫規(guī)范：從“合規(guī)記錄”到“專業(yè)表達(dá)”的進(jìn)階護(hù)理記錄的價值在于“真實還原護(hù)理過程”，填寫需恪守“客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整”五原則，結(jié)合臨床場景細(xì)化實操要求：（一）內(nèi)容撰寫：用“臨床語言”替代“模糊描述”客觀性：記錄“事實”而非“推斷”。如“患者皮膚發(fā)紅，范圍2cm×3cm”（客觀），而非“患者可能壓瘡了”（主觀）。?？漆槍π裕盒膬?nèi)科記錄“心率110次/分，律不齊，可聞及早搏”；呼吸科記錄“SpO?92%，雙肺可聞及濕啰音”。措施-效果閉環(huán)：如“為壓瘡風(fēng)險患者使用減壓床墊，每2小時翻身1次→翻身時發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚發(fā)紅，予賽膚潤涂抹→30分鐘后觀察，發(fā)紅范圍縮小”。（二）時間與簽名：責(zé)任的“時間戳”時間標(biāo)注：采用24小時制，搶救記錄精確到分鐘（如“____14:35”），常規(guī)記錄不超過操作后30分鐘。簽名規(guī)范：簽全名（含資質(zhì)，如“張××（護(hù)師）”），實習(xí)護(hù)士需帶教老師雙簽名（如“李××（實習(xí)）/王××（主管護(hù)師）”）。代班記錄：注明“代班：趙××，原班：孫××”，避免責(zé)任不清。（三）修改規(guī)范：“留痕式”修正而非“銷毀式”涂改錯誤內(nèi)容用雙線劃改（保留原字跡可辨），在修改處簽名并標(biāo)注時間（如“____09:30張××”）。禁止涂抹、撕毀、剪貼記錄單，電子記錄需保留修改痕跡（如“版本2，修改人：李××，修改時間：____10:15”）。三、特殊場景的記錄要點：?？苹摹熬珳?zhǔn)表達(dá)”不同科室、不同診療階段的護(hù)理記錄，需適配場景特點：（一）圍手術(shù)期護(hù)理記錄術(shù)前：皮膚準(zhǔn)備（“腹部備皮完整，無破損”）、禁食水執(zhí)行（“患者已禁食8小時、禁水2小時”）、心理狀態(tài)（“患者訴緊張，予心理疏導(dǎo)后情緒稍緩解”）。術(shù)中：入手術(shù)室時間（“09:00入手術(shù)室”）、體位擺放（“取平臥位，約束帶固定四肢，無不適”）、術(shù)中反應(yīng)（“10:30術(shù)中輸血200ml，無發(fā)熱、皮疹”）。術(shù)后：返回病房時間（“14:30返回病房”）、生命體征（“BP120/80mmHg，P88次/分”）、切口敷料（“干燥，無滲血”）、引流管（“腹腔引流管引出血性液50ml”）。（二）兒科護(hù)理記錄體重/身長：新生兒精確到克（“體重3200g”）、厘米（“身長50cm”）。喂養(yǎng)記錄：奶量（“母乳親喂20分鐘，約100ml”）、喂養(yǎng)方式（“配方奶鼻飼50ml，無反流”）、有無嗆咳（“喂奶后嗆咳1次，予拍背緩解”）。病情描述：結(jié)合兒童特點，如“患兒哭鬧不安，查體腹軟，無肌緊張，予安撫后入睡”。（三）精神科護(hù)理記錄行為觀察：“患者今日情緒平穩(wěn)，主動參與工娛治療，與病友交流3次，未出現(xiàn)沖動行為”。用藥反應(yīng)：“服用奧氮平后，患者訴頭暈，步態(tài)稍不穩(wěn)，予床欄防護(hù)，告知家屬陪護(hù)”。四、質(zhì)量管控：從“記錄合規(guī)”到“質(zhì)量提升”的閉環(huán)護(hù)理記錄的質(zhì)量需通過“制度約束+培訓(xùn)賦能+信息化輔助”實現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)：（一）三級審核制度自查：責(zé)任護(hù)士每班自查記錄，重點核對“時間-措施-數(shù)據(jù)”的邏輯性（如“記錄‘患者嘔吐’，但出入量未統(tǒng)計嘔吐量”需修正）。復(fù)核：組長/帶教護(hù)士每日復(fù)核病危、手術(shù)患者記錄，確保?？菩g(shù)語準(zhǔn)確（如“壓瘡Ⅱ期”而非“褥瘡”）。抽查：護(hù)士長每周抽查10%記錄，關(guān)注“高風(fēng)險場景”（如搶救、輸血、特殊用藥）的記錄完整性。（二）培訓(xùn)與考核崗前培訓(xùn)：通過“模擬案例”訓(xùn)練新護(hù)士（如“患者突發(fā)呼吸困難，如何記錄搶救過程”），強(qiáng)化“時間線+措施+效果”的記錄邏輯。定期考核：設(shè)置情景題（如“患者血糖2.8mmol/L，處理后復(fù)測4.5mmol/L，如何完整記錄”），檢驗記錄規(guī)范性。（三）信息化管理輔助電子記錄系統(tǒng)：設(shè)置必填項（如“記錄‘跌倒’時，必須填寫‘防護(hù)措施’”）、邏輯校驗（如“體溫≥39℃時，自動提示記錄降溫措施”）。模板優(yōu)化：根據(jù)?？菩枨蠖ㄖ颇K（如血透室增加“透析液流量”“脫水量”字段），減少手工填寫誤差。五、常見問題與改進(jìn)建議：從“缺陷復(fù)盤”到“質(zhì)量迭代”臨床中，護(hù)理記錄常見“記錄滯后、內(nèi)容空洞、數(shù)據(jù)矛盾、簽名不規(guī)范”等問題，需針對性改進(jìn)：（一）典型問題解析記錄滯后：“補(bǔ)記”變成“編造”，時間線混亂（如“10:00的操作，16:00才記錄，且無‘補(bǔ)記’說明”）。內(nèi)容空洞：“患者病情平穩(wěn)”缺乏具體指標(biāo)（如未記錄生命體征、飲食、睡眠情況）。數(shù)據(jù)矛盾：“出入量總計2000ml”，但尿量1500ml、引流500ml，忽略補(bǔ)液量（實際補(bǔ)液1000ml，總?cè)肓繎?yīng)為1000ml，出量2000ml，邏輯矛盾）。（二）改進(jìn)策略流程優(yōu)化：使用PDA掃描執(zhí)行醫(yī)囑后，彈出記錄窗口，強(qiáng)制提醒及時記錄；搶救后6小時內(nèi)，由責(zé)任護(hù)士+護(hù)士長雙核對補(bǔ)記內(nèi)容。案例復(fù)盤：定期分析醫(yī)療糾紛中的記錄缺陷（如“記錄未體現(xiàn)‘告知義務(wù)’，導(dǎo)致舉證不足