基層常見(jiàn)疾病診療操作規(guī)程基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為居民健康的“守門(mén)人”，規(guī)范常見(jiàn)疾病診療流程是提升服務(wù)質(zhì)量、保障患者安全的核心環(huán)節(jié)。本文結(jié)合基層實(shí)際診療條件，梳理呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等領(lǐng)域常見(jiàn)疾病的診療要點(diǎn)，為基層醫(yī)務(wù)工作者提供實(shí)用參考。一、呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病診療（一）急性上呼吸道感染多由病毒（鼻病毒、流感病毒等）或細(xì)菌（溶血性鏈球菌等）引起，是基層最常見(jiàn)的呼吸道疾病。1.診斷要點(diǎn)癥狀：以鼻咽部癥狀為主（鼻塞、流涕、咽痛、輕咳），可伴低熱、頭痛、乏力，病程多5-7天。體征：咽部充血，扁桃體無(wú)/輕度腫大，肺部聽(tīng)診無(wú)啰音。輔助檢查：血常規(guī)初步判斷病原（病毒感染：白細(xì)胞正常/偏低、淋巴細(xì)胞比例高；細(xì)菌感染：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高）。2.鑒別診斷流行性感冒：高熱、全身酸痛明顯，有流感接觸史，病原學(xué)檢測(cè)可區(qū)分。過(guò)敏性鼻炎：流清涕、鼻癢、打噴嚏（無(wú)發(fā)熱），脫離過(guò)敏原后癥狀緩解。3.治療原則一般治療：休息、多飲水、清淡飲食，保持室內(nèi)通風(fēng)。對(duì)癥治療：鼻塞用偽麻黃堿滴鼻液；咽痛用銀黃含片/復(fù)方硼砂溶液含漱；發(fā)熱、頭痛予對(duì)乙酰氨基酚。抗感染治療：病毒感染（除流感外）無(wú)需抗病毒；流感早期（48小時(shí)內(nèi)）口服奧司他韋；細(xì)菌感染（如扁桃體化膿）選青霉素類(lèi)/頭孢類(lèi)抗生素（療程3-5天）。中醫(yī)調(diào)理：風(fēng)熱感冒予銀翹解毒顆粒，風(fēng)寒感冒予感冒清熱顆粒。4.轉(zhuǎn)診指征高熱持續(xù)3天不退，或伴劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙（警惕腦膜炎）。咽痛劇烈伴呼吸困難、吞咽困難（警惕急性會(huì)厭炎）。合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄈ缧乃ァ⑻悄虿。┣野Y狀控制不佳，或出現(xiàn)并發(fā)癥（中耳炎、心肌炎）。（二）急性支氣管炎支氣管黏膜的急性炎癥，常繼發(fā)于上呼吸道感染，秋冬季節(jié)多發(fā)。1.診斷要點(diǎn)癥狀：以咳嗽為核心，初為干咳，后漸咳痰（黏液性/膿性），可伴低熱、乏力，病程2-3周。體征：雙肺可聞及散在干/濕啰音，咳嗽后啰音可減少/消失。輔助檢查：血常規(guī)意義同前，胸部X線(xiàn)多無(wú)異常/僅見(jiàn)肺紋理增粗。2.鑒別診斷肺炎：高熱、咳膿痰、胸痛，胸片可見(jiàn)斑片影，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著升高。支氣管哮喘：反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促，多有過(guò)敏史，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。3.治療原則對(duì)癥治療：干咳予右美沙芬鎮(zhèn)咳；咳痰不暢予氨溴索/乙酰半胱氨酸祛痰；氣喘明顯予沙丁胺醇霧化。抗感染治療：細(xì)菌感染（咳黃痰、血常規(guī)提示感染）予大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（如阿奇霉素）或頭孢類(lèi)；支原體感染首選阿奇霉素（療程5-7天）。一般治療：休息、多飲水，避免吸入刺激性氣體（煙霧、冷空氣）。4.轉(zhuǎn)診指征咳嗽持續(xù)超過(guò)4周（警惕慢性咳嗽病因，如咳嗽變異性哮喘）。高熱伴胸痛、咳大量膿痰，胸片提示肺炎。呼吸困難進(jìn)行性加重，血氧飽和度＜90%（需氧療并轉(zhuǎn)診）。二、消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病診療（一）急性胃腸炎多由飲食不潔（細(xì)菌、病毒感染）或理化刺激引起，夏秋季高發(fā)。1.診斷要點(diǎn)癥狀：起病急，表現(xiàn)為腹痛（臍周/上腹部隱痛）、腹瀉（稀水便/黏液便，每日數(shù)次至十余次）、惡心嘔吐，可伴低熱、乏力，多有不潔飲食史。體征：腹軟，臍周/上腹部輕壓痛（無(wú)反跳痛），腸鳴音活躍。輔助檢查：血常規(guī)（細(xì)菌感染：白細(xì)胞升高；病毒感染：正常）；便常規(guī)（細(xì)菌感染：可見(jiàn)白細(xì)胞；病毒感染：無(wú)明顯異常）。2.鑒別診斷細(xì)菌性痢疾：膿血便、里急后重，便培養(yǎng)可檢出痢疾桿菌。食物中毒：集體發(fā)病，潛伏期短，癥狀相似，常有共同進(jìn)食史。3.治療原則一般治療：嘔吐劇烈時(shí)暫禁食2-4小時(shí)，后予清淡流食（米湯、粥）；口服補(bǔ)液鹽（ORS）預(yù)防脫水，脫水嚴(yán)重者予靜脈補(bǔ)液。對(duì)癥治療：腹痛予山莨菪堿解痙；嘔吐予甲氧氯普胺止吐；腹瀉予蒙脫石散止瀉（細(xì)菌性痢疾禁用）?？垢腥局委煟杭?xì)菌感染予諾氟沙星（成人）/黃連素（療程3-5天）；病毒感染以對(duì)癥為主。4.轉(zhuǎn)診指征劇烈腹痛伴腹肌緊張、反跳痛（警惕急性闌尾炎、胃腸穿孔）。頻繁嘔吐、腹瀉導(dǎo)致脫水休克（少尿、肢冷、血壓下降）。便中帶血量大或伴高熱、意識(shí)障礙（警惕中毒性菌?。?。（二）消化性潰瘍胃和十二指腸的慢性潰瘍，幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染和非甾體抗炎藥（NSAIDs）是主要病因。1.診斷要點(diǎn)癥狀：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛（胃潰瘍：餐后1小時(shí)痛；十二指腸潰瘍：空腹痛、夜間痛），可伴反酸、噯氣、食欲不振。體征：上腹部局限性壓痛。輔助檢查：13C呼氣試驗(yàn)檢測(cè)Hp感染；胃鏡檢查需轉(zhuǎn)診上級(jí)（明確潰瘍部位、病理）。2.鑒別診斷胃癌：中老年患者，腹痛無(wú)規(guī)律，伴消瘦、黑便，胃鏡+病理可確診。膽囊炎：右上腹痛，伴發(fā)熱、黃疸，墨菲征陽(yáng)性，超聲提示膽囊炎癥。3.治療原則抑酸治療：奧美拉唑、雷貝拉唑等質(zhì)子泵抑制劑（PPI），或雷尼替丁等H?受體拮抗劑（療程4-8周）。胃黏膜保護(hù)：鋁碳酸鎂、硫糖鋁（緩解癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合）。Hp根除：鉍劑（枸櫞酸鉍鉀）+兩種抗生素（阿莫西林+克拉霉素，療程14天，需確認(rèn)無(wú)過(guò)敏史）。生活方式調(diào)整：規(guī)律飲食，戒煙限酒，避免辛辣/刺激性食物及NSAIDs類(lèi)藥物。4.轉(zhuǎn)診指征嘔血、黑便量大（警惕上消化道大出血，需禁食、補(bǔ)液、止血并緊急轉(zhuǎn)診）。劇烈腹痛伴腹膜刺激征（警惕潰瘍穿孔）。疑診胃癌或需胃鏡檢查、病理活檢者。三、心血管系統(tǒng)常見(jiàn)疾病診療（一）原發(fā)性高血壓基層最常見(jiàn)的慢性病，長(zhǎng)期高血壓可損害心、腦、腎等靶器官。1.診斷要點(diǎn)血壓標(biāo)準(zhǔn)：非同日三次測(cè)量診室血壓≥140/90mmHg，分三級(jí)（1級(jí)：140-159/90-99；2級(jí)：160-179/100-109；3級(jí)：≥180/110），結(jié)合危險(xiǎn)因素（年齡、血脂、血糖）分層（低、中、高、很高危）。癥狀：多數(shù)無(wú)癥狀，部分可出現(xiàn)頭暈、頭痛、心悸、乏力。體征與輔助檢查：血壓升高，心臟聽(tīng)診可有心律失常/雜音；基層可通過(guò)尿常規(guī)（排查蛋白尿）、心電圖（排查心肌肥厚、心律失常）評(píng)估靶器官損害。2.鑒別診斷繼發(fā)性高血壓：年輕起病、血壓驟升或難治性高血壓，需轉(zhuǎn)診上級(jí)行腎素-醛固酮、腎動(dòng)脈超聲等檢查（排查原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動(dòng)脈狹窄等）。3.治療原則生活方式干預(yù)：低鹽飲食（＜6g/天）、減重（BMI18.5-23.9kg/m2）、規(guī)律運(yùn)動(dòng)（快走、太極拳）、戒煙限酒、心理減壓。藥物治療：1級(jí)低?；颊撸合壬罘绞礁深A(yù)3個(gè)月，未達(dá)標(biāo)則啟動(dòng)藥物（氨氯地平、纈沙坦、依那普利等長(zhǎng)效制劑，小劑量起始，必要時(shí)聯(lián)合用藥）。監(jiān)測(cè)與隨訪(fǎng)：定期測(cè)血壓（家庭自測(cè)輔助），每半年復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、尿常規(guī)。4.轉(zhuǎn)診指征高血壓急癥（血壓≥180/120mmHg，伴頭痛、嘔吐、胸痛、呼吸困難等，需緊急降壓并轉(zhuǎn)診）。難治性高血壓（三種降壓藥足量聯(lián)合仍未達(dá)標(biāo)）。疑診繼發(fā)性高血壓或需進(jìn)一步評(píng)估靶器官損害（眼底檢查、腎動(dòng)脈超聲）者。（二）冠心病心絞痛冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇缺血缺氧引起的胸痛綜合征，分穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。1.診斷要點(diǎn)癥狀：發(fā)作性胸痛（胸骨后/心前區(qū)，壓榨性/悶痛，向左肩/左臂內(nèi)側(cè)放射），持續(xù)3-5分鐘，休息/含服硝酸甘油可緩解，多有勞累、情緒激動(dòng)等誘因。體征：發(fā)作時(shí)心率快、血壓高，可聞及第四心音/奔馬律；心電圖發(fā)作時(shí)ST段壓低/T波倒置，緩解后恢復(fù)。輔助檢查：基層可查心肌酶（排除急性心肌梗死）、動(dòng)態(tài)心電圖（捕捉發(fā)作時(shí)變化）。2.鑒別診斷急性心肌梗死：胸痛劇烈、持續(xù)＞30分鐘，硝酸甘油不緩解，心電圖ST段抬高/動(dòng)態(tài)演變，心肌酶升高。主動(dòng)脈夾層：劇烈撕裂樣胸痛（向背部放射），雙上肢血壓差大，CTA可確診。3.治療原則發(fā)作期處理：立即休息，含服硝酸甘油（0.5mg舌下，每5分鐘可重復(fù)1次，最多3次），吸氧（2-4L/min）。緩解期治療：藥物：阿司匹林（75-100mg/d，抗血小板）、他汀類(lèi)（調(diào)脂穩(wěn)定斑塊）、β受體阻滯劑（美托洛爾，減慢心率、減少心肌耗氧）、硝酸酯類(lèi)（單硝酸異山梨酯，擴(kuò)張冠脈）、ACEI（貝那普利，改善預(yù)后）。生活方式：低鹽低脂飲食，戒煙，適量運(yùn)動(dòng)（病情穩(wěn)定后慢走、太極拳），控制體重。危險(xiǎn)因素控制：積極治療高血壓、糖尿病、血脂異常。4.轉(zhuǎn)診指征胸痛持續(xù)不緩解（＞15分鐘），疑診急性心肌梗死（立即嚼服阿司匹林300mg，含服硝酸甘油，聯(lián)系急救轉(zhuǎn)診）。心絞痛頻繁發(fā)作（24小時(shí)內(nèi)＞3次），藥物控制不佳（不穩(wěn)定型心絞痛）。需行冠脈造影或介入治療（PCI）者。四、泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)疾病診療（一）尿路感染分為膀胱炎（下尿路）和腎盂腎炎（上尿路），女性發(fā)病率高于男性（尿道短、距肛門(mén)近）。1.診斷要點(diǎn)膀胱炎：尿頻、尿急、尿痛（膀胱刺激征），恥骨上區(qū)不適，尿渾濁，可伴血尿（無(wú)發(fā)熱）。腎盂腎炎：除膀胱刺激征，還伴腰痛、發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐，腎區(qū)叩痛陽(yáng)性。輔助檢查：尿常規(guī)白細(xì)胞≥5/HP，細(xì)菌尿；尿亞硝酸鹽試驗(yàn)陽(yáng)性（提示革蘭陰性菌感染）；尿培養(yǎng)可明確病原菌（基層可送標(biāo)本至上級(jí)）。2.鑒別診斷泌尿系結(jié)石：腰痛劇烈，伴血尿，超聲可見(jiàn)結(jié)石。慢性腎盂腎炎：反復(fù)發(fā)作，影像學(xué)提示腎盂腎盞變形。3.治療原則膀胱炎：?jiǎn)蝿┝刊煼ǎ簭?fù)方磺胺甲惡唑2片/呋喃妥因200mg，頓服。短療程（3天）：氟喹諾酮類(lèi)/頭孢類(lèi)抗生素。腎盂腎炎：輕度：口服氟喹諾酮類(lèi)/頭孢類(lèi)（療程10-14天）。重度：靜脈用頭孢曲松等，體溫正常后改口服（總療程2周）。一般治療：多飲水（＞2000ml/天），勤排尿，注意會(huì)陰部清潔（女性經(jīng)期、孕期尤需注意）。4.轉(zhuǎn)診指征高熱、寒戰(zhàn)、腰痛劇烈，疑診急性腎盂腎炎并發(fā)敗血癥（需靜脈強(qiáng)效抗生素）。反復(fù)尿路感染（半年內(nèi)≥2次/1年內(nèi)≥3次），需排查泌尿系結(jié)石、梗阻等（轉(zhuǎn)診行超聲、尿培養(yǎng)及藥敏）。孕婦尿路感染（需選擇對(duì)胎兒安全的抗生素，轉(zhuǎn)診上級(jí)）。（二）慢性腎小球腎炎以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為主要表現(xiàn)的腎小球疾病，病程遷延，逐漸進(jìn)展為慢性腎衰竭。1.診斷要點(diǎn)癥狀：蛋白尿（尿中泡沫增多）、血尿（鏡下/肉眼）、水腫（眼瞼/下肢）、高血壓，可伴乏力、納差，晚期出現(xiàn)貧血、惡心、嘔吐（尿毒癥癥狀）。體征：水腫，血壓升高，貧血貌（晚期）。輔助檢查：尿常規(guī)蛋白+~++++，紅細(xì)胞+~++++；24小時(shí)尿蛋白定量＞1g；血肌酐、尿素氮逐漸升高（腎功能損害）；超聲示雙腎縮?。ㄍ砥冢?。2.鑒別診斷繼發(fā)性腎?。喝缋钳徯阅I炎、糖尿病腎病，轉(zhuǎn)診上級(jí)行自身抗體、血糖等檢查。3.治療原則控制血壓：目標(biāo)＜130/80mmHg，首選ACEI/ARB（如貝那普利、纈沙坦，減少尿蛋白、延緩腎衰）。減少尿蛋白：ACEI/ARB為基礎(chǔ)，尿蛋白＞1g/d可聯(lián)合激素/免疫抑制劑（需上級(jí)指導(dǎo)）。飲食調(diào)整：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/d）+α-酮酸（如開(kāi)同）；低鹽（＜3g/d）、低脂飲食。對(duì)癥治療：利尿消腫（呋塞米），糾正貧血（促紅細(xì)胞生成素），控制血脂（他汀類(lèi)）。4.轉(zhuǎn)診指征尿蛋白定量＞3.5g/d或肉眼血尿明顯，疑診腎病綜合征/急進(jìn)性腎炎（