(2025年)心臟大血管外科理論試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.冠狀動脈左主干通常發(fā)出的主要分支是A.左前降支和左旋支B.對角支和鈍緣支C.右冠狀動脈和后降支D.間隔支和邊緣支2.心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中，正常起搏點的血液供應(yīng)主要來自A.左前降支的第一間隔支B.右冠狀動脈的竇房結(jié)動脈C.左旋支的房室結(jié)動脈D.右冠狀動脈的銳緣支3.體外循環(huán)中，活化凝血時間（ACT）的目標值通常維持在A.150-200秒B.200-250秒C.300-350秒D.480秒以上4.非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCAB）的關(guān)鍵操作要點是A.充分肝素化后阻斷主動脈B.利用穩(wěn)定器固定靶血管區(qū)域C.常規(guī)使用心臟停搏液保護心肌D.術(shù)后需延長機械通氣時間5.二尖瓣狹窄患者出現(xiàn)咯血的主要機制是A.肺梗死B.支氣管靜脈曲張破裂C.左心室衰竭導(dǎo)致肺水腫D.合并肺部感染6.急性StanfordA型主動脈夾層的首選治療方式是A.強化降壓+鎮(zhèn)痛保守治療B.腔內(nèi)隔絕術(shù)（TEVAR）C.急診外科手術(shù)修復(fù)D.抗血小板+抗凝聯(lián)合治療7.法洛四聯(lián)癥的主要病理畸形不包括A.室間隔缺損B.右心室流出道梗阻C.主動脈騎跨D.左心室發(fā)育不良8.心臟術(shù)后低心排綜合征的核心病理生理改變是A.有效循環(huán)血容量不足B.心肌收縮力顯著下降C.外周血管阻力過高D.心律失常導(dǎo)致心輸出量減少9.主動脈瓣置換術(shù)后使用華法林抗凝時，國際標準化比值（INR）的目標范圍通常為A.1.0-1.5B.1.5-2.0C.2.0-3.0D.3.0-4.010.胸主動脈瘤直徑超過多少時需考慮手術(shù)干預(yù)（無馬凡綜合征）A.4.5cmB.5.0cmC.5.5cmD.6.0cm11.冠狀動脈旁路移植術(shù)中，乳內(nèi)動脈作為橋血管的優(yōu)勢不包括A.長期通暢率高B.無需額外取材切口C.血流與冠狀動脈生理方向一致D.可耐受較高的血壓沖擊12.心臟術(shù)后心包填塞的典型臨床表現(xiàn)不包括A.中心靜脈壓進行性升高B.動脈血壓下降C.尿量增多D.心音遙遠13.經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）的主要適應(yīng)癥不包括A.外科手術(shù)高危的重度主動脈瓣狹窄B.二葉式主動脈瓣合并鈣化C.主動脈瓣反流（AR）重度且外科手術(shù)禁忌D.年齡<65歲的單純主動脈瓣狹窄14.慢性縮窄性心包炎的特征性病理改變是A.心包臟層大量炎性細胞浸潤B.心包增厚、纖維化并與心肌粘連C.心包腔內(nèi)大量膿性滲出D.心包膜下心肌廣泛壞死15.大血管手術(shù)中，腦保護的關(guān)鍵措施是A.深低溫停循環(huán)（DHCA）結(jié)合選擇性腦灌注B.常規(guī)使用甘露醇脫水C.術(shù)后早期進行高壓氧治療D.術(shù)中維持平均動脈壓>100mmHg二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.體外循環(huán)的常見并發(fā)癥包括A.凝血功能障礙B.急性腎損傷C.腦栓塞D.低體溫2.主動脈夾層DeBakey分型中，屬于I型的特點是A.內(nèi)膜破口位于升主動脈B.病變累及升主動脈和降主動脈C.僅累及降主動脈D.可延伸至腹主動脈3.心臟術(shù)后房顫的高危因素包括A.年齡>65歲B.左心房擴大C.術(shù)前合并高血壓D.體外循環(huán)時間<60分鐘4.二尖瓣關(guān)閉不全的超聲心動圖診斷要點包括A.瓣葉對合不良B.左心室擴大C.反流束面積/左心房面積比值D.肺動脈收縮壓測量5.大血管手術(shù)中使用人工血管的注意事項包括A.預(yù)凝血處理（如自體血預(yù)充）B.吻合時避免血管扭曲C.選擇與原血管直徑匹配的人工血管D.術(shù)后常規(guī)使用抗血小板藥物三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCAB）相較于傳統(tǒng)體外循環(huán)下CABG的優(yōu)勢。2.詳述二尖瓣狹窄患者從左心房壓力升高到右心衰竭的病理生理演變過程。3.列舉急性StanfordA型主動脈夾層的手術(shù)絕對指征。4.超聲心動圖評估主動脈瓣關(guān)閉不全的主要指標有哪些？5.心臟術(shù)后急性腎損傷（AKI）的預(yù)防措施包括哪些？四、病例分析題（共15分）病例1：男性，68歲，突發(fā)劇烈胸背部撕裂樣疼痛2小時入院。既往高血壓病史15年，未規(guī)律服藥。查體：BP185/110mmHg（右上肢），100/60mmHg（左上肢），心率110次/分，律齊，雙肺呼吸音清，心界不大，主動脈瓣區(qū)可聞及2/6級舒張期雜音。急診ECG：竇性心動過速，無ST-T段抬高；心肌酶譜正常；胸部增強CTA提示升主動脈起始部可見內(nèi)膜破口，真假腔形成，病變累及主動脈弓及降主動脈上段。問題：（1）該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（5分）（2）簡述其緊急處理原則及手術(shù)治療的關(guān)鍵步驟。（10分）病例2：女性，52歲，活動后氣促3年，加重伴雙下肢水腫1月。查體：二尖瓣面容，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，心尖部可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，局限不傳導(dǎo)。超聲心動圖：二尖瓣瓣葉增厚、交界融合，瓣口面積約1.0cm2，左心房內(nèi)徑55mm，右心室擴大，肺動脈收縮壓50mmHg。問題：（1）該患者的診斷及嚴重程度如何？（3分）（2）分析其右心衰竭的發(fā)生機制。（4分）（3）提出下一步治療方案及圍術(shù)期管理要點。（8分）答案一、單項選擇題1.A2.B3.D4.B5.B6.C7.D8.B9.C10.C11.B12.C13.D14.B15.A二、多項選擇題1.ABCD2.ABD3.ABC4.ABCD5.ABCD三、簡答題1.OPCAB優(yōu)勢：①避免體外循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥（如全身炎癥反應(yīng)、凝血功能障礙、腦損傷）；②減少心肌缺血-再灌注損傷（無需停搏液灌注及主動脈阻斷）；③縮短術(shù)后恢復(fù)時間（機械通氣、ICU停留時間減少）；④降低輸血需求；⑤適用于體外循環(huán)禁忌患者（如嚴重肺功能不全、腦卒中等）。2.二尖瓣狹窄病理生理演變：二尖瓣口狹窄→左心房血流至左心室受阻→左心房壓力升高→左心房代償性擴大（早期）→肺靜脈和肺毛細血管楔壓升高→肺淤血（活動后氣促、咳嗽）→肺小動脈反射性收縮→肺動脈高壓（中期）→右心室后負荷增加→右心室肥厚、擴大→右心衰竭（晚期，表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫）。3.急性StanfordA型夾層手術(shù)絕對指征：①夾層累及升主動脈（無論破口位置）；②合并心包積液/心臟壓塞；③出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全并導(dǎo)致心力衰竭；④馬凡綜合征或其他結(jié)締組織病合并的夾層；⑤夾層進展（如疼痛加劇、血壓難以控制）；⑥分支動脈缺血（如腦、腎、腸系膜缺血）。4.超聲評估主動脈瓣關(guān)閉不全指標：①反流束面積/左心室流出道面積比值（輕：<20%；中：20%-40%；重：>40%）；②左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD>65mm提示重度反流）；③左心室射血分數(shù)（EF<50%提示心功能受損）；④反流壓差減半時間（PHT<200ms為重度）；⑤主動脈瓣結(jié)構(gòu)（瓣葉脫垂、鈣化、二葉畸形等）。5.AKI預(yù)防措施：①維持有效腎灌注（MAP≥65mmHg，避免低血壓）；②控制容量平衡（避免過度補液或脫水）；③減少腎毒性藥物（如氨基糖苷類、對比劑）；④術(shù)中保護腎臟（如維持尿量>0.5ml/kg/h，必要時小劑量多巴胺）；⑤術(shù)后早期監(jiān)測血肌酐、尿量及電解質(zhì)；⑥糾正貧血（維持Hct≥25%）；⑦治療原發(fā)?。ㄈ绲托呐拧⒏腥荆?。四、病例分析題病例1：（1）診斷：急性StanfordA型主動脈夾層（DeBakeyI型）。需鑒別疾病：急性ST段抬高型心肌梗死（ECG無對應(yīng)改變，心肌酶正常）、肺栓塞（無胸痛+呼吸困難+咯血三聯(lián)征，CTA可鑒別）、張力性氣胸（單側(cè)呼吸音消失，X線可鑒別）。（2）緊急處理原則：①控制血壓（目標SBP100-120mmHg，心率60-80次/分，首選β受體阻滯劑+硝普鈉）；②鎮(zhèn)痛（嗎啡）；③完善術(shù)前準備（備血、凝血功能、多學科會診）。手術(shù)關(guān)鍵步驟：①正中開胸，建立體外循環(huán)；②深低溫停循環(huán)（DHCA）結(jié)合選擇性腦灌注（如右鎖骨下動脈或無名動脈插管）；③切除病變升主動脈及部分主動脈弓，置換人工血管；④處理主動脈瓣（若合并關(guān)閉不全需成形或置換）；⑤遠端吻合（必要時使用支架象鼻技術(shù)預(yù)防遠端夾層進展）。病例2：（1）診斷：風濕性心臟病，二尖瓣狹窄（中度，瓣口面積1.0cm2），心功能Ⅲ級（NYHA），右心衰竭。（2）右心衰竭機制：二尖瓣狹窄→左房壓↑→肺靜脈壓↑→肺毛細血管楔壓↑→肺小動脈收縮→肺動脈高壓→右心室后負荷增加→右心室肥厚