2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)醫(yī)保政策解讀與新政策法規(guī)試題及答案解析一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制最新調(diào)整，退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為（）。A.本人上年度基本養(yǎng)老金的2%B.統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%C.統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的3%D.本人醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的2.5%答案：B解析：2025年《關(guān)于深化職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制改革的補(bǔ)充通知》明確，退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實(shí)際，按實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右確定，不再與本人養(yǎng)老金水平直接掛鉤，旨在均衡不同退休人員待遇差距。2.2025年起，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋范圍新增（）。A.門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用B.住院押金預(yù)繳C.藥店購(gòu)藥費(fèi)用D.體檢費(fèi)用答案：A解析：國(guó)家醫(yī)保局2025年《關(guān)于進(jìn)一步做好跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》將門診慢特病（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等）納入直接結(jié)算范圍，實(shí)現(xiàn)“五類人員”（異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員、臨時(shí)異地就醫(yī)人員）全覆蓋，普通門診、住院、門診慢特病三類費(fèi)用均可直接結(jié)算。3.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“雙通道”管理藥品的支付政策是（）。A.僅限定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷，藥店購(gòu)藥不納入B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行統(tǒng)一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)C.藥店購(gòu)藥報(bào)銷比例比醫(yī)院低10%D.僅高價(jià)抗癌藥納入，其他藥品不適用答案：B解析：2025年《關(guān)于完善“雙通道”藥品管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》要求，“雙通道”藥品在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，參保人在任一渠道購(gòu)藥均可按規(guī)定報(bào)銷，避免因購(gòu)藥地點(diǎn)差異導(dǎo)致待遇不公。4.某參保人2025年因突發(fā)疾病在非備案的異地急診就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例（）。A.不予報(bào)銷B.按參保地同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例的70%執(zhí)行C.按參保地同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例執(zhí)行D.按就醫(yī)地同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例執(zhí)行答案：C解析：2025年《異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》明確，急診搶救人員視同已備案，其醫(yī)療費(fèi)用按參保地同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例直接結(jié)算，無需額外備案，確保急診患者及時(shí)獲得保障。5.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對(duì)定點(diǎn)零售藥店的重點(diǎn)檢查內(nèi)容不包括（）。A.是否存在串換藥品（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品）B.是否按規(guī)定上傳藥品銷售數(shù)據(jù)C.是否為參保人提供免費(fèi)測(cè)血壓服務(wù)D.是否存在虛開發(fā)票套取基金行為答案：C解析：2025年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管重點(diǎn)包括藥品購(gòu)銷存管理、醫(yī)保藥品標(biāo)識(shí)、費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)真實(shí)性等，免費(fèi)測(cè)血壓屬于便民服務(wù)，不在違規(guī)檢查范圍內(nèi)。6.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額不得低于（）。A.500元B.800元C.1200元D.1500元答案：B解析：國(guó)家醫(yī)保局2025年《關(guān)于健全城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》要求，普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額原則上不低于800元，部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)可適當(dāng)提高，逐步縮小與職工醫(yī)保門診待遇差距。7.參保人使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)時(shí)，若發(fā)現(xiàn)個(gè)人信息被冒用，應(yīng)首先（）。A.聯(lián)系就醫(yī)醫(yī)院修改信息B.通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP掛失C.向公安機(jī)關(guān)報(bào)案D.撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線投訴答案：B解析：2025年《醫(yī)保電子憑證應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，參保人發(fā)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證被盜用或信息冒用，應(yīng)第一時(shí)間通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、微信/支付寶醫(yī)保服務(wù)小程序等渠道掛失，暫停憑證使用，避免基金損失。8.2025年藥品集中帶量采購(gòu)中，中選藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確定方式是（）。A.按中選價(jià)格的80%確定B.與中選價(jià)格一致C.按同通用名非中選藥品價(jià)格的70%確定D.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥企協(xié)商確定答案：B解析：2025年《藥品集中采購(gòu)醫(yī)保資金結(jié)余留用管理辦法》明確，中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按中選價(jià)格執(zhí)行；非中選的同通用名藥品，支付標(biāo)準(zhǔn)不高于中選價(jià)格，引導(dǎo)患者優(yōu)先使用中選藥品。9.某企業(yè)2025年未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)，其職工在此期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（）。A.由醫(yī)?；鹑~支付B.由企業(yè)先行墊付，補(bǔ)繳后按規(guī)定報(bào)銷C.不予報(bào)銷D.由醫(yī)?；鹬Ц?0%，企業(yè)支付50%答案：B解析：《社會(huì)保險(xiǎn)法》及2025年《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)管理辦法》規(guī)定，用人單位未按時(shí)足額繳費(fèi)的，職工在此期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位先行墊付；用人單位補(bǔ)繳后，醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以報(bào)銷，確保職工待遇不受影響。10.2025年醫(yī)保個(gè)人賬戶可支付的費(fèi)用不包括（）。A.參保人本人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買的感冒藥B.參保人配偶在定點(diǎn)醫(yī)院的體檢費(fèi)用C.參保人父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費(fèi)D.參保人子女在私立醫(yī)院的牙科矯正費(fèi)用答案：D解析：2025年《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用管理辦法》明確，個(gè)人賬戶可支付參保人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，以及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)；私立醫(yī)院牙科矯正屬于非基本醫(yī)療服務(wù)，不在支付范圍內(nèi)。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分）1.2025年醫(yī)保政策中，屬于“強(qiáng)化基金監(jiān)管”的措施有（）。A.推廣使用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)B.建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)體系C.允許參保人使用他人醫(yī)?？ㄙ?gòu)藥D.對(duì)欺詐騙保行為實(shí)施“一案雙查”答案：ABD解析：2025年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》配套文件提出，通過智能監(jiān)控、信用評(píng)價(jià)、“一案雙查”（既查機(jī)構(gòu)，又查責(zé)任人）等方式強(qiáng)化監(jiān)管；禁止使用他人醫(yī)?？ㄙ?gòu)藥，屬于重點(diǎn)打擊的欺詐騙保行為。2.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可享受的待遇包括（）。A.住院費(fèi)用報(bào)銷B.普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷C.大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷D.體檢費(fèi)用全額報(bào)銷答案：ABC解析：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括住院、普通門診、門診慢特病、大病保險(xiǎn)等；體檢費(fèi)用屬于公共衛(wèi)生服務(wù)或非基本醫(yī)療項(xiàng)目，不納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。3.2025年跨省異地就醫(yī)備案可通過（）渠道辦理。A.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口C.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦窗口D.支付寶“市民中心”醫(yī)保備案功能答案：ABCD解析：2025年《異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》要求，備案渠道包括線上（國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、支付寶/微信小程序等）和線下（參保地/就醫(yī)地經(jīng)辦窗口、電話等），實(shí)現(xiàn)“零跑腿”“不見面”備案。4.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的覆蓋范圍包括（）。A.參保人本人在定點(diǎn)醫(yī)院的門診掛號(hào)費(fèi)B.參保人配偶在定點(diǎn)藥店的購(gòu)藥費(fèi)用C.參保人父母的門診慢特病治療費(fèi)用D.參保人子女的非定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用答案：ABC解析：門診共濟(jì)保障覆蓋參保人本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診、購(gòu)藥、門診慢特病費(fèi)用；非定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用不在門診共濟(jì)范圍內(nèi)。5.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整遵循的原則有（）。A.優(yōu)先納入臨床價(jià)值高、患者急需的新藥B.調(diào)出療效不明確、費(fèi)用高的藥品C.保持目錄總量只增不減D.向兒童、罕見病用藥傾斜答案：ABD解析：2025年《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案》明確，目錄調(diào)整遵循“?；?、強(qiáng)臨床、可持續(xù)”原則，優(yōu)先納入新藥、兒童藥、罕見病藥，同時(shí)調(diào)出療效不明確、費(fèi)用過高的藥品，目錄總量根據(jù)實(shí)際動(dòng)態(tài)調(diào)整，并非只增不減。三、判斷題（每題2分，共10分）1.2025年起，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付參保人及其直系親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢費(fèi)用。（）答案：×解析：個(gè)人賬戶可支付的是符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，體檢屬于非治療性項(xiàng)目，不在支付范圍內(nèi)（政策依據(jù)：《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用管理辦法》）。2.參保人在異地就醫(yī)時(shí)，住院費(fèi)用結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地的醫(yī)保目錄、參保地的報(bào)銷比例。（）答案：√解析：2025年《異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》明確，異地住院費(fèi)用“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，即藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍執(zhí)行就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例、起付線、封頂線執(zhí)行參保地標(biāo)準(zhǔn)。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高收入，可將不屬于醫(yī)保支付范圍的檢查項(xiàng)目串換為醫(yī)保項(xiàng)目收費(fèi)。（）答案：×解析：串換項(xiàng)目收費(fèi)屬于欺詐騙保行為，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，此類行為將面臨罰款、暫停醫(yī)保結(jié)算、吊銷執(zhí)業(yè)資格等處罰。4.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員未在集中繳費(fèi)期參保的，可隨時(shí)補(bǔ)繳并享受待遇。（）答案：×解析：2025年《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)管理辦法》規(guī)定，未在集中繳費(fèi)期參保的，需補(bǔ)繳全額保費(fèi)（含財(cái)政補(bǔ)助部分），且設(shè)置3個(gè)月等待期，等待期內(nèi)不享受待遇。5.醫(yī)保電子憑證與實(shí)體卡功能相同，參保人可選擇使用其中一種。（）答案：√解析：醫(yī)保電子憑證是實(shí)體卡的線上替代，具備身份憑證、醫(yī)保結(jié)算、查詢等功能，與實(shí)體卡并行使用，參保人可自主選擇（政策依據(jù)：《醫(yī)保電子憑證應(yīng)用管理辦法》）。四、案例分析題（共25分）案例1（15分）：張某，男，65歲，北京市職工醫(yī)保退休人員，2025年5月因突發(fā)急性心梗在上海某三甲醫(yī)院急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。住院期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用12萬元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用10萬元，目錄外費(fèi)用2萬元。北京市職工醫(yī)保住院報(bào)銷政策：起付線1300元，報(bào)銷比例90%（退休人員提高5%），封頂線50萬元。問題：（1）張某未備案是否影響報(bào)銷？說明依據(jù)。（5分）（2）計(jì)算張某需個(gè)人自付的費(fèi)用。（10分）答案：（1）不影響。根據(jù)2025年《異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》，急診搶救人員視同已備案，無需額外辦理手續(xù)，可直接結(jié)算。（2）計(jì)算步驟：①目錄外費(fèi)用2萬元由個(gè)人全額自付；②目錄內(nèi)費(fèi)用10萬元扣除起付線1300元后，剩余98700元按退休人員報(bào)銷比例95%（90%+5%）計(jì)算；③報(bào)銷金額=98700×95%=93765元；④個(gè)人自付=目錄外費(fèi)用+（目錄內(nèi)費(fèi)用-報(bào)銷金額）=20000+（100000-93765）=20000+6235=26235元。案例2（10分）：某藥店2025年6月被醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)，存在以下行為：①將非醫(yī)保藥品“維生素C咀嚼片”（每盒30元）換為醫(yī)保藥品“維生素C片”（每盒25元），累計(jì)銷售100盒；②為參保人王某虛開發(fā)票，金額5000元，實(shí)際未發(fā)生購(gòu)藥行為。問題：（1）上述行為屬于何種違規(guī)類型？（4分）（2）醫(yī)保部門應(yīng)如何處理？（6分）答案：（1）①屬于