抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和

規(guī)范化管理漢中市鐵路中心醫(yī)院藥劑科牛金虎抗菌藥物使用現(xiàn)狀中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問題尤為突出，抗菌藥是國內(nèi)耗量最大的藥物：抗菌藥占門診處方量金額的40%以上，比例最大。住院患者79％應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實驗而選擇的只占14％。我國抗生素的總使用量為15萬噸~20萬噸（2013年數(shù)據(jù)），為全球總量的一半，成為全球用量最大的國家，為美國用量的600倍?？咕幬锼既克幬锓蓊~

我國：超過藥品總量的1/4（25.38％）

其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。

世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù)

頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2％銷售額前10位藥物我國：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：沒有抗菌藥

WHO召開兩次緊急會議，制定控制耐藥策略美國發(fā)生了“抗生素耐藥危機”的警告歐盟發(fā)出呼吁：“微生物耐藥是對人類健康的威脅”世界各國采取行政手段，限制抗菌藥物使用?？咕幬锬退幬C引起全球強烈關(guān)注?？咕幬锱R床應(yīng)用管理回顧主要內(nèi)容一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則(非手術(shù)和圍術(shù)期)三、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則(一)診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則(二)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則----細(xì)菌藥敏試驗合格標(biāo)本留取檢測時機----開始抗菌治療前發(fā)病場所4發(fā)病情況3感染部位1基礎(chǔ)疾病2當(dāng)?shù)啬退幘O(jiān)測情況6抗菌藥物用藥史5抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則(三)抗菌藥物的經(jīng)驗治療（未取得病原學(xué)結(jié)果前）抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則(四)按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選藥臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)各種抗菌藥物的藥學(xué)特點，按藥物適應(yīng)癥和注意事項正確選擇方案制定抗菌藥物品種選擇抗菌藥物給藥劑量抗菌藥物給藥途徑抗菌藥物給藥次數(shù)抗菌藥物療程抗菌藥物是否聯(lián)用(五)綜合患者病情、病原種類及抗菌藥物特點制定治療方案品種選擇原則

根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行經(jīng)驗治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。需加大劑量（治療劑量范圍高限）----治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）可以減少劑量（治療劑量范圍低限）----單純性下尿路感染，因為多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度。給藥途徑對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）；②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、吸收功能障礙等）③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）；⑤感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；⑥患者對口服治療的依從性差。給藥途徑

接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。給藥次數(shù)PK/PD理論（藥動學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合）時間依賴性抗菌藥----青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等(bid、tid)。濃度依賴性抗菌藥----氟喹諾酮類和氨基糖苷類等（qd）療程普通療程----抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散較長療程----血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)，但需有臨床資料證明其同樣有效。二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則(一)非手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

1、預(yù)防用藥目的預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則2、預(yù)防用藥的基本原則(1)用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。(2)預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。(3)應(yīng)針對一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。(4)應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。(5)應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。

抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

(6)以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則(二)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用1、預(yù)防用藥目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。方案制定切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度可能污染菌種類手術(shù)持續(xù)時間感染機會和嚴(yán)重程度詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則2、預(yù)防用藥的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則2、預(yù)防用藥的基本原則抗菌藥物使用≠一勞永逸不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則2、預(yù)防用藥的基本原則清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）通常不需預(yù)防用抗菌藥物。下列情況時可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。原則上不需預(yù)防用藥的手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則3、抗菌藥物品種選擇首選：一二代頭孢（注：頭霉素非二代頭孢）有循證證據(jù)的：頭孢唑啉、頭孢呋辛如果頭孢菌素過敏：預(yù)防葡萄球菌：克林霉素預(yù)防陰性桿菌：氨曲南、氨基糖苷類預(yù)防厭氧菌：甲硝唑抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則萬古霉素、去甲萬古霉素：嚴(yán)格限制使用指征（患者M(jìn)RSA定植或醫(yī)療機構(gòu)MRSA檢出率高）和持續(xù)時間喹諾酮類：嚴(yán)格控制使用，不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥使用頭霉素類（頭孢美唑、頭孢西丁）預(yù)防使用只限①子宮切除術(shù)②子宮肌瘤剔除術(shù)③肝膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)詳見《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》中附表2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則4、給藥方案給藥時機：皮膚、黏膜切開前0.5-1小時內(nèi)或麻醉開始時（萬古霉素、克林霉素需要滴注時間較長，可以在術(shù)前1-2h開始給藥）術(shù)中追加：手術(shù)時長＞3h或超過藥物半衰期2倍,或出血量＞1500ml預(yù)防維持時間：Ⅰ類切口≤24h(心臟手術(shù)可延長至48h),Ⅱ類切口和Ⅲ類切口原則上≤24h，Ⅲ類切口可延長至48h我院圍術(shù)期預(yù)防主要存在問題一類切口預(yù)防手術(shù)種類擴大化（原則上不需要預(yù)防）選藥品種不合理（*）預(yù)防時間不合理（醫(yī)囑無體現(xiàn)）預(yù)防用法用量不合理（用量偏大，β-內(nèi)酰胺類qd使用）預(yù)防時間過長（*）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

過度延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。三、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理(一)醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系1、設(shè)立抗菌藥物管理工作組（落實責(zé)任制）（★）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)由醫(yī)務(wù)、感染、藥學(xué)、臨床微生物、醫(yī)院感染管理、信息、質(zhì)量控制、護(hù)理等多學(xué)科專家組成抗菌藥物管理工作組，多部門、多學(xué)科共同合作，各部門職責(zé)、分工明確，并明確管理工作的牽頭單位抗菌藥物臨床應(yīng)用管理2、設(shè)立抗菌藥物管理專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊（技術(shù)支持、指導(dǎo)、咨詢和培訓(xùn)）專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊醫(yī)院感染管理科臨床微生物室藥學(xué)（臨床藥學(xué)）感染病科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理3、制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集二級綜合性醫(yī)院不超過35種、遴選原則：(1)頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)。(2)三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；(3)碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)。(4)氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)。(5)深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。(6)注射劑和口服劑型各遴選＜2個品規(guī)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理4、制訂感染性疾病診治指南5、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測6、信息化管理抗菌藥物臨床應(yīng)用管理(二)抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理1、抗菌藥物分級原則非限制使用級：安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄。限制使用級：證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。特殊使用級：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)；作用較強、抗菌譜廣，易產(chǎn)生耐藥的；臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。附：漢中市鐵路中心醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄以下藥物作為“特殊使用級”管理☆其他β內(nèi)酰胺類：氨曲南☆第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等☆碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等☆多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理2、抗菌藥物權(quán)限和臨床應(yīng)用（★）經(jīng)培訓(xùn)考核合格后高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。2、抗菌藥物權(quán)限和臨床應(yīng)用◆特殊使用級抗菌藥物會診小組人員組成：具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)臨床藥師擔(dān)任?！糸T診不能使用特殊使用級抗菌藥物?！魰\單進(jìn)入病歷保存(漢中市鐵路中心醫(yī)院《醫(yī)療核心制度匯編》中16：抗菌藥物分級管理制度)特殊使用級抗菌藥物使用流程(三)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測指標(biāo)合理用藥指標(biāo)RationalUseofDrug處方指標(biāo)Prescriptionindicators抗菌藥物用藥指標(biāo)

Indicatorsofantimicrobialdruguse外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)AntimicrobialdrugsuseindicatorofperioperativecleanincisionLoremipsumdolorsitamet,co