一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：燒傷外科介入課件01前言前言我在燒傷科工作了十余年，見過火焰灼傷的建筑工人、熱水燙傷的孩童、化學(xué)試劑腐蝕的實(shí)驗(yàn)室技術(shù)員，也見證過嚴(yán)重?zé)齻颊邚男菘似诘娇祻?fù)期的“生死闖關(guān)”。燒傷不同于普通外傷——它不僅是皮膚的破損，更可能引發(fā)全身炎癥反應(yīng)、多器官功能障礙，甚至危及生命。而燒傷護(hù)理，從來不是“換藥、補(bǔ)液”這么簡單：它需要精準(zhǔn)評(píng)估燒傷深度與面積，動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)液方案；需要預(yù)判感染、休克等并發(fā)癥；需要在創(chuàng)面修復(fù)中兼顧功能與美觀；更需要用耐心與溫度，幫患者從身體到心理“重生”。這份課件，我想以一個(gè)真實(shí)病例為線索，把這些年在臨床摸爬滾打總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)串起來。從接診患者的第一刻，到康復(fù)出院的最后一步，每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)都像精密儀器的齒輪，環(huán)環(huán)相扣。希望通過它，讓剛?cè)胄械淖o(hù)士明白：燒傷護(hù)理不僅是技術(shù)活，更是“人心活”。02病例介紹病例介紹記得去年7月，急診送來了一位32歲的男性患者——李師傅，是工地的焊接工。他在作業(yè)時(shí)乙炔罐突發(fā)爆燃，躲閃不及被火焰包圍，燒傷后自行用冷水沖了5分鐘，1小時(shí)后被送到我們科。初見時(shí)，他蜷縮在平車上，痛苦呻吟，身上的工作服已被燒得焦黑，部分黏連在創(chuàng)面上。我們迅速剪開衣物，暴露創(chuàng)面：頭面頸部、雙上肢（包括雙手）、前軀干可見大片紅斑、水皰，部分區(qū)域皮膚蒼白，觸之皮革樣硬；雙下肢和后軀干皮膚基本完整。用中國九分法估算面積：頭面頸9%（3+3+3），雙上肢18%（雙手5%+雙前臂6%+雙上臂7%），前軀干13%（軀干前側(cè)13%+會(huì)陰1%，但會(huì)陰未累及），總計(jì)約40%。深度方面：頭面頸、雙上肢外側(cè)以水皰為主，水皰壁薄，基底潮紅，觸痛敏感——淺二度；雙上肢內(nèi)側(cè)、前軀干部分區(qū)域水皰較小，基底紅白相間，痛覺遲鈍——深二度；右手背有3處約5cm×5cm的創(chuàng)面，皮膚呈焦黃色，無水皰，觸之硬如皮革，拔毛無反應(yīng)——三度。病例介紹患者入院時(shí)血壓90/50mmHg，心率125次/分，呼吸28次/分，煩躁口渴，尿量30ml/h（留置尿管后）。血生化顯示血紅蛋白165g/L（血液濃縮），血鉀3.2mmol/L（偏低），CRP25mg/L（輕度升高）。這些數(shù)據(jù)提示：他正處于燒傷休克期，需立即抗休克治療。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”——快是為了抓住休克期搶救的黃金時(shí)間，全是為了避免遺漏潛在風(fēng)險(xiǎn)。病史評(píng)估我們一邊處理創(chuàng)面，一邊向陪同的工友追問細(xì)節(jié)：燒傷時(shí)間（傷后1小時(shí)入院）、致傷源（火焰，無化學(xué)物質(zhì)）、傷后處理（冷水沖洗5分鐘，未涂牙膏、醬油等偏方）、既往史（無高血壓、糖尿病，否認(rèn)藥物過敏）、職業(yè)（長期戶外作業(yè)，體力好）。這些信息很關(guān)鍵：冷水沖洗時(shí)間不足（理想是20-30分鐘）可能影響創(chuàng)面深度；無基礎(chǔ)病提示臟器儲(chǔ)備較好；體力好可能意味著對(duì)休克的耐受更強(qiáng)。身體評(píng)估燒傷專科評(píng)估：除了面積和深度，還要關(guān)注特殊部位——李師傅的面部有燒傷，需警惕吸入性損傷（他有咳嗽，痰液中帶炭末，喉鏡檢查見咽喉部充血，提示輕度吸入性損傷）；雙手是功能部位，深二度和三度燒傷可能影響后期抓握功能；會(huì)陰部未累及，減少了尿路感染風(fēng)險(xiǎn)。01生命體征評(píng)估：休克期的核心是“液體復(fù)蘇”，而血壓、心率、尿量是關(guān)鍵指標(biāo)。李師傅入院時(shí)血壓偏低、心率快、尿量勉強(qiáng)達(dá)標(biāo)（正常成人尿量需≥0.5ml/kg/h，他體重70kg，尿量應(yīng)≥35ml/h），提示血容量仍不足。02系統(tǒng)功能評(píng)估：呼吸頻率增快可能是疼痛、休克或吸入性損傷的表現(xiàn)；腹部軟，無壓痛（排除腹腔臟器損傷）；雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音（暫未出現(xiàn)肺水腫）；四肢末梢涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間4秒（正?！?秒），提示外周灌注差。03心理社會(huì)評(píng)估李師傅是家里的頂梁柱，妻子全職帶娃，孩子剛上幼兒園。他拉著我的手說：“護(hù)士，我這手還能干活嗎？娃的學(xué)費(fèi)還沒攢夠……”說話時(shí)眼神閃躲，額頭冒冷汗——這是典型的焦慮，甚至恐懼。燒傷患者常因創(chuàng)面疼痛、外觀改變、經(jīng)濟(jì)壓力陷入心理危機(jī)，這種情緒會(huì)影響免疫力，延緩康復(fù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了優(yōu)先護(hù)理診斷：2體液不足與燒傷后大量滲出、有效循環(huán)血量減少有關(guān)：依據(jù)是血壓低、心率快、尿量偏少、血液濃縮。3急性疼痛與燒傷創(chuàng)面刺激、組織水腫壓迫神經(jīng)末梢有關(guān)：患者持續(xù)呻吟，VAS疼痛評(píng)分7分（0-10分）。4有感染的危險(xiǎn)與皮膚屏障破壞、創(chuàng)面滲出物為細(xì)菌培養(yǎng)基、免疫力下降有關(guān)：創(chuàng)面暴露，部分深度燒傷組織壞死，CRP升高。5皮膚完整性受損與燒傷導(dǎo)致表皮、真皮甚至皮下組織破壞有關(guān)：全身40%TBSA燒傷，涵蓋淺二度、深二度、三度。護(hù)理診斷焦慮與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家庭責(zé)任有關(guān)：患者反復(fù)詢問“手能不能好”“住院得花多少錢”。潛在并發(fā)癥：低血容量性休克、膿毒癥、多器官功能障礙、瘢痕增生：休克期未度過，創(chuàng)面是感染源，長期臥床可能影響臟器功能。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要具體、可衡量。我們?yōu)槔顜煾抵贫恕?階段目標(biāo)”：休克期（傷后48-72小時(shí)）——穩(wěn)定生命體征；感染期（傷后3-14天）——控制創(chuàng)面感染；修復(fù)期（傷后2周起）——促進(jìn)創(chuàng)面愈合，預(yù)防瘢痕攣縮。1.體液不足——目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)尿量維持≥35ml/h，血壓≥110/70mmHg，心率≤100次/分措施：快速建立2條靜脈通路（一條用于晶體液，一條用于膠體液），按國內(nèi)常用的“晶膠比”補(bǔ)液（傷后第一個(gè)24小時(shí)，每1%燒傷面積每公斤體重補(bǔ)膠體0.5ml、晶體1.0ml，基礎(chǔ)水分2000ml）。李師傅70kg，40%燒傷面積，第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量=（0.5×40×70）+（1.0×40×70）+2000=1400+2800+2000=6200ml，其中前8小時(shí)補(bǔ)1/2（3100ml），后16小時(shí)補(bǔ)1/2（3100ml）。護(hù)理目標(biāo)與措施每小時(shí)記錄尿量、血壓、心率，動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)液速度。李師傅入院2小時(shí)后尿量降至25ml/h，我們加快了晶膠輸入速度，30分鐘后尿量回升至40ml/h。觀察末梢循環(huán)：觸摸手腳溫度，看甲床顏色。入院時(shí)他手腳冰涼，4小時(shí)后指尖轉(zhuǎn)暖，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間縮短至3秒。2.急性疼痛——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤4分措施：非藥物鎮(zhèn)痛：抬高燒傷肢體（雙上肢墊軟枕），減少水腫壓迫；保持病房安靜，播放輕音樂（他喜歡聽《大?！罚环稚⒆⒁饬Γê退暮⒆拥娜な拢?。藥物鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（休克期慎用嗎啡，以免抑制呼吸），用藥30分鐘后他說“沒那么鉆心的疼了”，VAS評(píng)分降至5分；后期創(chuàng)面換藥時(shí)用復(fù)方利多卡因乳膏外敷，減輕換藥疼痛。護(hù)理目標(biāo)與措施3.有感染的危險(xiǎn)——目標(biāo)：傷后2周內(nèi)創(chuàng)面無膿性分泌物，體溫≤38.5℃，CRP≤10mg/L措施：創(chuàng)面護(hù)理：淺二度水皰低位剪破引流，保留皰皮（天然屏障）；深二度和三度創(chuàng)面用磺胺嘧啶銀乳膏外敷，無菌紗布覆蓋，每日換藥1次（污染重時(shí)每日2次）；右手背三度創(chuàng)面暴露療法，保持干燥，觀察是否有焦痂溶解（溶解提示感染）。環(huán)境管理：住單人燒傷隔離病房，室溫28-32℃（減少體熱散失），濕度50-60%（抑制細(xì)菌繁殖），每日紫外線消毒2次，醫(yī)護(hù)人員接觸前嚴(yán)格手消。監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)：每日測(cè)體溫4次，李師傅傷后第5天體溫升至38.8℃，CRP85mg/L，創(chuàng)面有黃色滲液，我們立即取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果為銅綠假單胞菌），調(diào)整抗生素為頭孢他啶，3天后體溫降至37.5℃。護(hù)理目標(biāo)與措施4.皮膚完整性受損——目標(biāo)：淺二度創(chuàng)面2周內(nèi)愈合，深二度創(chuàng)面3-4周愈合，三度創(chuàng)面4周內(nèi)植皮覆蓋措施：營養(yǎng)支持：休克期后（傷后48小時(shí)）開始腸內(nèi)營養(yǎng)，先予米湯、藕粉，逐步過渡到高蛋白飲食（雞蛋、魚肉、牛奶），每日熱量≥3000kcal（燒傷患者代謝率是常人的1.5-2倍）。李師傅起初沒胃口，我們讓他妻子帶點(diǎn)家鄉(xiāng)咸菜，他說“吃著像家里的味道”，慢慢能吃下半碗粥。促進(jìn)創(chuàng)面愈合：深二度創(chuàng)面用生長因子凝膠（EGF）噴涂，加速表皮細(xì)胞增殖；三度創(chuàng)面待焦痂分離后（傷后2-3周），取大腿刃厚皮片移植，術(shù)后用彈力繃帶加壓固定，避免皮片移位。護(hù)理目標(biāo)與措施5.焦慮——目標(biāo)：1周內(nèi)患者能主動(dòng)表達(dá)需求，睡眠質(zhì)量改善措施：心理疏導(dǎo)：每天查房時(shí)坐下來和他聊10分鐘，告訴他“淺二度創(chuàng)面不會(huì)留疤，深二度可能有色素沉著，手功能我們會(huì)幫你鍛煉”；拿之前類似病例的康復(fù)照片給他看（一位同樣雙手燒傷的工人，現(xiàn)在能正常握工具）。家庭支持：和他妻子溝通，讓她多鼓勵(lì)（“娃昨天畫了爸爸的畫像，說爸爸是超人”）；聯(lián)系工地負(fù)責(zé)人，確認(rèn)工傷賠償流程已啟動(dòng)，減輕經(jīng)濟(jì)顧慮。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理燒傷的并發(fā)癥像“連環(huán)雷”，一個(gè)處理不好可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點(diǎn)盯緊了以下幾點(diǎn)：低血容量性休克休克期是燒傷后48小時(shí)內(nèi)最危險(xiǎn)的階段。除了補(bǔ)液，我們每15分鐘看一次尿量——尿量是反映腎灌注的“金指標(biāo)”。李師傅入院6小時(shí)后，尿量突然降到20ml/h，血壓85/45mmHg，我們立即加快補(bǔ)液并報(bào)告醫(yī)生，排除了消化道出血（胃管引出液無血性物）、創(chuàng)面活動(dòng)性出血（創(chuàng)面滲血不多），確認(rèn)是補(bǔ)液不足，調(diào)整后2小時(shí)尿量回升。膿毒癥感染是燒傷患者的“第二道鬼門關(guān)”。我們每天觀察創(chuàng)面：正常的深二度創(chuàng)面應(yīng)該是濕潤、淡紅色；如果變成暗褐色、有惡臭，提示感染。李師傅傷后第7天，右手背三度創(chuàng)面周圍紅腫，滲液增多，我們立即做血培養(yǎng)+藥敏，同時(shí)加強(qiáng)換藥（用含銀離子的敷料，殺菌效果更好），3天后感染控制。吸入性損傷李師傅有咳嗽、痰中帶炭末，我們警惕喉頭水腫——讓他半臥位，持續(xù)低流量吸氧（2L/min），霧化吸入地塞米松+生理鹽水（減輕氣道水腫）。傷后48小時(shí)是水腫高峰期，我們備好氣管切開包，好在他呼吸一直平穩(wěn)，未出現(xiàn)呼吸困難。瘢痕增生這是恢復(fù)期的“隱形敵人”。李師傅深二度創(chuàng)面愈合后，我們就開始用彈力套加壓（每天戴23小時(shí)，僅洗澡時(shí)取下），配合硅膠貼（抑制膠原過度增生）；指導(dǎo)他做雙手功能鍛煉（握拳、伸指、對(duì)指），每天3次，每次10分鐘?，F(xiàn)在他康復(fù)出院3個(gè)月，雙手能完成抓握動(dòng)作，瘢痕軟化明顯。07健康教育健康教育燒傷護(hù)理的“戰(zhàn)場”不僅在病房，更在患者回家后。我們分階段做了健康教育：急性期（傷后1-2周）飲食：多吃高蛋白（魚、蛋、奶）、高維生素（新鮮果蔬），避免辛辣刺激（辣椒、酒精可能加重炎癥）。體位：雙上肢抬高，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹；面部燒傷者取半臥位，減少面部水腫。創(chuàng)面：不要自行揭痂（會(huì)留疤），有滲液及時(shí)告知護(hù)士?；謴?fù)期（傷后2周-3個(gè)月）功能鍛煉：雙手燒傷要做“手體操”（比如用筷子夾黃豆、握橡皮圈），預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬；頸部燒傷者每天做“仰脖”動(dòng)作，避免瘢痕攣縮導(dǎo)致低頭困難。防曬：新生皮膚薄，紫外線會(huì)加重色素沉著，外出戴遮陽帽、穿長袖。健康教育康復(fù)期（3個(gè)月后）瘢痕管理：彈力套要堅(jiān)持戴6-12個(gè)月，直到瘢痕軟化；如果瘢痕增生嚴(yán)重（隆起、瘙癢），及時(shí)回院做激光治療。心理調(diào)適：鼓勵(lì)李師傅回歸社會(huì)，先從簡單工作開始（比如工地管理），慢慢重建自信。08總結(jié)總結(jié)寫這份課件時(shí)，我總想起李師傅出院那天——他站在護(hù)士站，雙手舉著錦旗，上面寫著“妙手除焦痂，仁心暖寒軀”。他說：“剛開始以為手廢了，是你們一點(diǎn)點(diǎn)幫