202XLOGO急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：創(chuàng)傷評分護(hù)理課件演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言凌晨三點(diǎn)的急診大廳，心電監(jiān)護(hù)儀的“滴滴”聲混著消毒水的氣味在空氣中盤旋。我站在搶救室門口，看著同事推著平車狂奔而來——那是一位35歲的男性，渾身是血，左側(cè)大腿被鋼筋貫穿，意識時(shí)清時(shí)糊?！败嚨湥瑐?小時(shí)，現(xiàn)場初步止血?！彪S車醫(yī)生簡短匯報(bào)。這是我從業(yè)8年里再熟悉不過的場景：創(chuàng)傷患者的搶救分秒必爭，但如何在混亂中快速判斷傷情輕重、制定精準(zhǔn)護(hù)理策略？答案就藏在“創(chuàng)傷評分”里。作為急診護(hù)理組長，我太清楚創(chuàng)傷評分的分量了。它不是一張冰冷的表格，而是連接“表象傷情”與“深層風(fēng)險(xiǎn)”的橋梁：從格拉斯哥昏迷評分（GCS）到CRAMS評分，從ISS（損傷嚴(yán)重度評分）到NISS（新?lián)p傷嚴(yán)重度評分），每一個(gè)數(shù)字都在提示“哪里最致命”“下一步該做什么”。這些年，我見過太多因評分延誤導(dǎo)致的遺憾——有的患者表面?zhèn)诓恢?，卻因顱內(nèi)遲發(fā)性出血錯(cuò)過黃金救治期；有的患者出血量大，但因評分精準(zhǔn)，提前備好血源，最終轉(zhuǎn)危為安。前言今天，我想以親身經(jīng)歷的一個(gè)典型病例為線索，和大家聊聊“創(chuàng)傷評分護(hù)理”的全流程。從評估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到康復(fù)指導(dǎo)，每一步都藏著“分秒必爭”的智慧。02病例介紹病例介紹去年11月的一個(gè)雨夜，120送來一位42歲的貨車司機(jī)王師傅。主訴“車禍后全身多處疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)”?，F(xiàn)場目擊者說，他的車與對向轎車相撞，安全氣囊彈出，但車頭嚴(yán)重變形。我至今記得初見他時(shí)的場景：平車上的王師傅面色蒼白，額角有一道3cm的裂傷，左上肢呈“反?；顒?dòng)”（提示骨折），右下腹有一處5cm×4cm的挫傷，局部腫脹明顯。他呼吸急促（32次/分），呻吟著說“胸口悶，左腿使不上勁”。測血壓85/50mmHg，心率125次/分，血氧飽和度92%（未吸氧）。“意識清楚嗎？”我輕聲問。他能準(zhǔn)確回答自己姓名、車禍時(shí)間，但對“今天星期幾”答不上來——這是GCS評分中“語言反應(yīng)”的線索。同事迅速為他建立兩條靜脈通路，我則開始系統(tǒng)的創(chuàng)傷評估：從頭部到足部，從體表到深部，每一處壓痛、畸形、出血點(diǎn)都被記錄在案。病例介紹后來我們通過CT確診：左側(cè)肱骨中段骨折、右側(cè)第6-8肋骨骨折（伴少量血?dú)庑兀?、腹腔少量積液（肝包膜下血腫可能）、腰椎L3橫突骨折。而這一切，都需要通過創(chuàng)傷評分系統(tǒng)來量化風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)后續(xù)護(hù)理。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王師傅這樣的多發(fā)傷患者，護(hù)理評估必須“快而不亂”。我習(xí)慣用“CRASHPLAN”原則（C=心臟，R=呼吸，A=腹部，S=脊柱，H=頭部，P=骨盆，L=四肢，A=動(dòng)脈，N=神經(jīng)）快速排查致命傷，同時(shí)結(jié)合創(chuàng)傷評分系統(tǒng)量化傷情。初級評估：快速識別致命傷氣道（A）：王師傅能正常說話，無喉鳴或三凹征，氣道通暢，但需警惕頜面?zhèn)驀I吐導(dǎo)致的梗阻風(fēng)險(xiǎn)。01呼吸（B）：呼吸頻率32次/分（正常12-20次/分），右胸壓痛（肋骨骨折可能），聽診右肺呼吸音減弱（血?dú)庑兀?，血?2%（提示缺氧）。02循環(huán)（C）：血壓85/50mmHg（休克早期），心率125次/分（代償性增快），四肢濕冷，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒（正常＜2秒），提示低血容量。03神經(jīng)功能（D）：GCS評分13分（睜眼4分，語言4分，運(yùn)動(dòng)5分），提示輕度意識障礙；左下肢肌力3級（正常5級），需排查脊髓損傷。04創(chuàng)傷評分系統(tǒng)應(yīng)用GCS評分（格拉斯哥昏迷評分）：王師傅睜眼反應(yīng)4分（自動(dòng)睜眼），語言反應(yīng)4分（回答問題正確但有混淆），運(yùn)動(dòng)反應(yīng)5分（遵囑動(dòng)作），總分13分，屬于輕度腦損傷，但需動(dòng)態(tài)觀察是否進(jìn)展。CRAMS評分（循環(huán)、呼吸、腹部、運(yùn)動(dòng)、語言）：循環(huán)（收縮壓＞90mmHg=2分，但王師傅血壓85/50mmHg，屬“毛細(xì)血管充盈慢或收縮壓70-89mmHg”=1分）；呼吸（頻率＞35次/分=0分，王師傅32次/分=1分）；腹部（壓痛=1分，無肌緊張或反跳痛=2分？不，CRAMS中腹部異常=0分，正常=2分，王師傅右下腹挫傷壓痛，屬異常=0分）；運(yùn)動(dòng)（能遵囑活動(dòng)=2分，王師傅左下肢肌力3級，活動(dòng)受限=1分）；語言（回答正確=2分，王師傅對時(shí)間混淆=1分）。最終CRAMS=1+1+0+1+1=4分（≤8分提示重傷，需緊急轉(zhuǎn)運(yùn)）。創(chuàng)傷評分系統(tǒng)應(yīng)用ISS評分（損傷嚴(yán)重度評分）：將全身分為6個(gè)區(qū)域（頭/頸、面、胸、腹/盆腔、四肢/骨盆、體表），取3個(gè)最重傷區(qū)的簡明損傷定級（AIS）平方之和。王師傅頭部AIS2（裂傷），胸部AIS3（肋骨骨折伴血?dú)庑兀共緼IS3（肝包膜下血腫），四肢AIS3（肱骨骨折），最終ISS=32+32+32=27分（＞16分為嚴(yán)重創(chuàng)傷，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高）。這些評分不是數(shù)字游戲，而是“優(yōu)先級指南”——CRAMS＜8分提示需立即干預(yù)循環(huán)和呼吸，ISS＞16分提示多器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)高，GCS13分提示需警惕顱內(nèi)繼發(fā)性損傷。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷急性疼痛：與骨折、軟組織挫傷、內(nèi)臟損傷有關(guān)（依據(jù)：患者呻吟，VAS疼痛評分7分）。基于評估結(jié)果，王師傅的護(hù)理診斷需要“精準(zhǔn)聚焦”，既要解決當(dāng)前威脅生命的問題，也要預(yù)判潛在風(fēng)險(xiǎn)。低效性呼吸形態(tài)：與肋骨骨折、血?dú)庑貙?dǎo)致的疼痛、肺擴(kuò)張受限有關(guān)（依據(jù)：呼吸32次/分，血氧92%，右肺呼吸音減弱）。有效循環(huán)血容量不足：與創(chuàng)傷性失血（肝包膜下血腫、骨折出血）、血管收縮代償有關(guān)（依據(jù)：血壓85/50mmHg，心率125次/分，四肢濕冷）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與開放性傷口（額部裂傷）、長期臥床有關(guān)（依據(jù)：額部3cm裂傷，滲血；需制動(dòng)，局部受壓風(fēng)險(xiǎn)）。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：失血性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、深靜脈血栓（DVT）：與嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血、制動(dòng)有關(guān)。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：血容量不足會(huì)加重缺氧，缺氧會(huì)加劇疼痛，疼痛又會(huì)抑制呼吸——必須通過系統(tǒng)干預(yù)打破惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要“可衡量、可操作”，措施則要“循證為本、個(gè)體化”。針對王師傅，我們制定了以下目標(biāo)與措施：（一）目標(biāo)1：4小時(shí)內(nèi)糾正有效循環(huán)血容量不足，收縮壓≥90mmHg，心率≤100次/分措施：快速補(bǔ)液：建立2條18G靜脈通路（一條肘正中靜脈，一條鎖骨下靜脈），先輸注乳酸林格液1000ml（15分鐘內(nèi)），根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整（目標(biāo)CVP8-12cmH?O）。輸血準(zhǔn)備：查血常規(guī)（Hb90g/L）、凝血功能（PT14秒），申請紅細(xì)胞懸液2U，血漿200ml（預(yù)防稀釋性凝血障礙）。護(hù)理目標(biāo)與措施動(dòng)態(tài)監(jiān)測：每15分鐘記錄血壓、心率、尿量（目標(biāo)尿量≥0.5ml/kg/h，王師傅65kg，需≥32.5ml/h），觀察四肢溫度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間。（二）目標(biāo)2：2小時(shí)內(nèi)改善呼吸功能，血氧飽和度≥95%，呼吸頻率≤24次/分措施：氧療：予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（6L/min），監(jiān)測血?dú)夥治觯ǔ跏紁H7.32，PaO?78mmHg，PaCO?38mmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭）。鎮(zhèn)痛：靜脈注射地佐辛5mg（避免抑制呼吸），指導(dǎo)患者用枕頭加壓固定右胸（減少呼吸時(shí)肋骨移動(dòng)引起的疼痛）。胸腔閉式引流：聯(lián)系外科會(huì)診，確認(rèn)右側(cè)少量血?dú)庑兀ǚ螇嚎s＜30%），暫不置管，但每小時(shí)聽診呼吸音，觀察有無呼吸困難加重（如呼吸頻率＞35次/分、血氧＜90%，需緊急處理）。目標(biāo)3：30分鐘內(nèi)緩解疼痛，VAS評分≤4分措施：藥物鎮(zhèn)痛：除地佐辛外，予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射（選擇性COX-2抑制劑，減少胃腸道副作用）。非藥物干預(yù)：調(diào)整體位（半臥位，右胸墊高），分散注意力（播放輕音樂，與患者聊家人——他提到女兒剛上初中，眼神明顯放松）。目標(biāo)4：住院期間皮膚無壓瘡、傷口無感染措施：傷口處理：額部裂傷用生理鹽水沖洗，碘伏消毒，無菌敷料覆蓋（每2天換藥1次）；觀察滲血情況（初始每小時(shí)記錄1次，2小時(shí)后滲血減少，改為每4小時(shí)）。預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，每2小時(shí)軸線翻身（因腰椎骨折需保持脊柱中立位），骨突處（骶尾部、腳踝）貼泡沫敷料保護(hù)。這些措施不是“照本宣科”，而是根據(jù)評分動(dòng)態(tài)調(diào)整。比如，當(dāng)王師傅補(bǔ)液1500ml后血壓仍88/55mmHg，我們立即加用去甲腎上腺素0.05μg/kg/min（微泵維持），同時(shí)復(fù)查腹部CT——結(jié)果顯示肝包膜下血腫增大（從3cm×2cm增至5cm×4cm），最終轉(zhuǎn)外科行介入止血。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理創(chuàng)傷患者的并發(fā)癥就像“隱藏的雷”，評分越高，風(fēng)險(xiǎn)越大。王師傅ISS27分，我們重點(diǎn)監(jiān)測以下并發(fā)癥：失血性休克觀察要點(diǎn)：血壓持續(xù)下降（＜90/60mmHg）、心率＞130次/分、尿量＜0.5ml/kg/h、意識模糊（GCS＜8分）。護(hù)理：每15分鐘監(jiān)測生命體征，保持靜脈通路通暢，備好血制品，及時(shí)通知醫(yī)生。王師傅在補(bǔ)液后2小時(shí)血壓回升至95/60mmHg，尿量40ml/h，說明休克糾正。ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）觀察要點(diǎn)：進(jìn)行性呼吸困難（呼吸頻率＞35次/分）、頑固性低氧（吸氧后血氧仍＜90%）、肺部濕啰音、胸片示“白肺”。護(hù)理：每2小時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治觯瑓f(xié)助患者深呼吸和有效咳嗽（用手按壓胸壁減輕疼痛），避免過度補(bǔ)液（CVP維持8-12cmH?O）。王師傅住院第3天出現(xiàn)呼吸頻率30次/分，血氧93%（吸氧4L/min），立即查胸片提示雙肺紋理增多，予無創(chuàng)正壓通氣（BiPAP模式），3天后緩解。DVT（深靜脈血栓）觀察要點(diǎn)：下肢腫脹（雙側(cè)腿圍差＞2cm）、皮膚溫度升高、Homans征（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）。護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)開始被動(dòng)活動(dòng)下肢（由家屬或康復(fù)師協(xié)助），使用間歇性氣壓泵（每天2次，每次30分鐘），低分子肝素4000IU皮下注射（排除出血禁忌后）。王師傅住院7天，雙下肢腿圍無差異，未發(fā)生DVT。07健康教育健康教育創(chuàng)傷患者的康復(fù)不是“出了ICU就結(jié)束”，健康教育要貫穿始終，從急性期到恢復(fù)期，從患者到家屬，都需要“手把手”指導(dǎo)。急性期（住院1-3天）患者：告知“絕對臥床”的重要性（尤其腰椎骨折），指導(dǎo)“咳嗽時(shí)用手按壓胸壁”“床上使用便器”的方法，解釋鎮(zhèn)痛藥物的作用與副作用（如惡心、便秘，可預(yù)防性使用緩瀉劑）。家屬：培訓(xùn)“軸線翻身”技巧（三人協(xié)作，保持頭、頸、軀干在同一平面），強(qiáng)調(diào)“不要隨意搬動(dòng)患者”“觀察意識、呼吸變化時(shí)及時(shí)呼叫護(hù)士”?；謴?fù)期（住院4-14天）患者：指導(dǎo)上肢骨折的功能鍛煉（從手指伸展到握力訓(xùn)練，逐步過渡到抬臂），肋骨骨折患者練習(xí)腹式呼吸（手放腹部，吸氣時(shí)鼓起，呼氣時(shí)收縮），避免劇烈咳嗽或提重物（防止肝包膜下血腫破裂）。家屬：講解飲食原則（高蛋白、高維生素，如魚、蛋、新鮮蔬果），提醒“避免患者情緒激動(dòng)”（血壓波動(dòng)可能誘發(fā)再出血）。出院前復(fù)診計(jì)劃：強(qiáng)調(diào)“2周后復(fù)查腹部CT（看肝包膜下血腫吸收情況）”“1個(gè)月后骨科門診復(fù)查骨折愈合”“如有頭痛、胸痛、呼吸困難立即就診”。生活指導(dǎo)：3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，戒煙（吸煙影響骨折愈合），佩戴腰椎護(hù)具（活動(dòng)時(shí)保護(hù)腰部）。王師傅出院時(shí)，我給他遞了一張“康復(fù)提醒卡”，上面手寫著：“咳嗽時(shí)記得按胸，鍛煉別太急，女兒等你回家做飯呢！”他紅著眼眶說：“護(hù)士，多虧你們沒放棄我?！蹦且豢蹋腋羁汤斫饬耍簞?chuàng)傷評分不僅是技術(shù)，更是連接生命的溫度。08總結(jié)總結(jié)從王師傅的案例里，我看到了創(chuàng)傷評分護(hù)理的“三重價(jià)值”：第一重是“精準(zhǔn)”——通過GCS、CRAMS、ISS等評分，我們能在10分鐘內(nèi)判斷“哪里最危險(xiǎn)”，避免“眉毛胡子一把抓”。第二重是“動(dòng)態(tài)”——評分不是一次性的，王師傅從入院CRAMS4分到出院時(shí)ISS12分，每一