多部門合作提高藥品不良反應(yīng)上報率醫(yī)院PDCA改善案例XX醫(yī)院XX科匯報人：XXX計劃Plan實施Do確認(rèn)Check處置Action2.主題選定1.組織團(tuán)隊8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化6.解析與對策擬定7.對策擬定與實施4.現(xiàn)狀把握3.擬定活動計劃書5.目標(biāo)設(shè)定10.檢討與改進(jìn)無效果有效果目錄CONTNETS計劃Plan1P成員組成成立日期20XX年X月1日組員人數(shù)7人平均年齡XX歲序號姓名學(xué)歷組內(nèi)職務(wù)年齡職稱組內(nèi)工作1王某某本科組長38副主任護(hù)師計劃、領(lǐng)導(dǎo)、組織2李某某本科副組長35副主任醫(yī)師監(jiān)督、指導(dǎo)、培訓(xùn)3王某某?？平M員30主管醫(yī)師組織實施4劉某某本科組員28主管護(hù)師組織實施5杜某某專科組員26護(hù)士協(xié)調(diào)、配合其他成員6劉某某專科組員26護(hù)士記錄、整理、交流7王某某本科組員25護(hù)士記錄、整理、交流成員組成有愛互助團(tuán)結(jié)嚴(yán)謹(jǐn)我們的口號是：追求卓越，挑戰(zhàn)自我全力以赴，目標(biāo)達(dá)成此處圖形說明：色塊可以填充護(hù)士的個人生活照片或者大頭像，或者添加和改活動有關(guān)的圖片，或者添加想要添加的文字追求卓越，挑戰(zhàn)自我全力以赴，目標(biāo)達(dá)成職務(wù)姓名工作年資（占30%）學(xué)歷改善能力（占30%）主題改善能力（占40%）改善能力工作年限能力值學(xué)歷能力值改善能力能力值圈長王某某1522.5專科6043258.5圈員李某某1421?？?043257王某某812?？?043262劉某某812本科8043268杜某某57.5?？?043257.5劉某某46?？?043256王某某34.5本科8043260.5平均18.67043258.2注意事項：1.工作年資基礎(chǔ)分為50分，每年加1分，>25年均為100分。2.學(xué)歷改善能力基礎(chǔ)分50分，中專至博士每增加一級加5分。3.品管圈經(jīng)驗值，有參加過品管圈1次者，在能力值基礎(chǔ)上加2分，依此類推，最高分10分。改善能力選定主題主題評價題目(提議人）上級政策重要性迫切性組能力總分順序選定1.提高特殊使用抗菌藥物規(guī)范使用率181820167252.降低I類切口手術(shù)抗菌藥物使用率202022188043.降低刺激性藥物外滲發(fā)生率222022208434.降低外傷抗菌藥物預(yù)防使用時長222224208825.提高藥品不良反應(yīng)上報率2424262094注：以評價法進(jìn)行主題評價，共6人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)：5分最高；3分普通；1分最低，繼上期活動后，第二順位為本次主題。、、、主題釋義藥品不良反應(yīng)(AdverseDrugReaction,簡稱ADR):是指正常劑量的合格藥品用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能時出現(xiàn)的有害的和與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。藥品不良反應(yīng)藥品不良反應(yīng)上報率=藥品不良反應(yīng)實際上報例數(shù)×100%同期藥品不良反應(yīng)發(fā)生總例數(shù)選題理由對醫(yī)院而言提升醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，降低醫(yī)療風(fēng)險與糾紛。增加醫(yī)院知名度，提高整體運營效率。對患者而言認(rèn)識自身對藥物反應(yīng)，促進(jìn)個體化用藥；對科室而言醫(yī)院藥品使用安全性，增加患者滿意度，避免不必要的醫(yī)療糾紛發(fā)生；對個人而言提高對藥品不良反應(yīng)的警惕性和識別能力，提高合理有效用藥水平；

計劃擬定表WHATWHENWHOWHEREHOW主題日期20XX年07月20XX年08月20XX年09月20XX年10月負(fù)責(zé)人開會地點品管工具周數(shù)1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周P主題選定

頭腦風(fēng)暴計劃擬定

頭腦風(fēng)暴、甘特圖現(xiàn)況把握

查檢表、柏拉圖目標(biāo)設(shè)定

條形圖解析

魚骨圖、柏拉圖對策擬定

頭腦風(fēng)暴、小組討論D實施與檢討

PDCAC效果確認(rèn)

柏拉圖、雷達(dá)圖A標(biāo)準(zhǔn)化

頭腦風(fēng)暴、小組討論檢討與改進(jìn)

小組討論成果發(fā)表

小組討論30%40%20%10%制表人：XX制表日期：20XX年XX月XX日計劃實際現(xiàn)況調(diào)查患者正確用藥繼續(xù)用藥醫(yī)院發(fā)現(xiàn)后做

出相關(guān)處罰是否發(fā)生藥

品不良反應(yīng)是否發(fā)生藥

品不良反應(yīng)醫(yī)生處理措施及病程記錄護(hù)士長或?qū)９?/p>

護(hù)士填寫《藥品不良反應(yīng)事

件報告表》臨床藥學(xué)或藥劑科各部門評價分析藥劑科各部門

上報藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會報告情況是否否改善重點現(xiàn)況調(diào)查基礎(chǔ)信息未進(jìn)行藥物不良反應(yīng)上報的原因編號科室姓名崗位（醫(yī)生、護(hù)士）近兩年是否遇到過藥物不良反應(yīng)遇到多少例藥物不良反應(yīng)發(fā)生不良反應(yīng)的藥物名稱（多個藥物可以另起一行）不良反應(yīng)癥狀不良反應(yīng)嚴(yán)重程度是否進(jìn)行藥物不良反應(yīng)上報不知道需要上報不知上報給誰不知道上報流程不知道上報范圍未重視不知道不良反應(yīng)上報是對醫(yī)護(hù)的保護(hù)工作繁忙請敘述其他未列及原因1

2

3

4

5

藥物不良反應(yīng)未上報原因查檢表改善前數(shù)據(jù)收集查檢內(nèi)容調(diào)查藥物不良反應(yīng)上報情況查檢對象科室內(nèi)住院患者查檢負(fù)責(zé)人XXXXXX查檢時間選取20XX年X月20日—20XX年X月31日期間數(shù)據(jù)查檢地點全院病區(qū)查檢方式通過查檢表進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計調(diào)查總?cè)藬?shù)312藥物不良反應(yīng)上報例數(shù)5317%藥物不良反應(yīng)上報率為改善前柏拉圖改善前柏拉圖結(jié)合柏拉圖，根據(jù)80/20的原則，確定內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)兩項為改善重點項目。結(jié)論改善前現(xiàn)況調(diào)查查檢匯總表現(xiàn)況例數(shù)百分比(%)累計百分比(%)內(nèi)科系統(tǒng)3158%58%外科系統(tǒng)1121%79%急重癥510%89%婦科47%96%兒科12%98%其他1100%100%目標(biāo)圖17%55%現(xiàn)況值目標(biāo)值現(xiàn)況值上報率17%改善重點來自改善前的柏拉圖79%組能力利用權(quán)重法算的58%目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+（1-現(xiàn)狀值）×改善重點×改善能力=17%+（1-17%）×79%×58%=55%

到20XX年XX月將藥品不良反應(yīng)上報率由17％提升到55％魚骨圖藥物不良反應(yīng)未上報原因癥狀癥狀不明顯護(hù)士認(rèn)知存在偏差評估技能不足工作負(fù)荷過重藥品環(huán)節(jié)人員環(huán)境方法藥師與臨床接觸少病歷查閱困難缺乏協(xié)作精神氛圍質(zhì)控文化不濃厚團(tuán)隊合作意識弱學(xué)習(xí)改進(jìn)氛圍差方法無專人負(fù)責(zé)溝通告知方法缺失說明書未載入說明書修改延遲流程流程復(fù)雜上報流程不規(guī)范醫(yī)生重視不夠經(jīng)驗不足相關(guān)知識不足癥狀常見不了解上報流程工具方法未普及制度權(quán)責(zé)界定不清晰制度不完善培訓(xùn)考核制度缺科室支持力度不足跨部門協(xié)作不暢人員緊張要因分析要因分析（說明：5=非常有影響，3=普通影響；1=沒什么影響）最高總分為30分，依照二八法則，得分24分以上的為要因。要因分析組員打分總分選定大原因中原因小原因XXXXXXXXXXXXXX人醫(yī)生經(jīng)驗不足353553125相關(guān)知識不足555555333√重視度不足335133119藥師與臨床接觸少315555529√缺乏協(xié)作精神353555531√病歷查閱困難313555123護(hù)士不了解上報流程555555535√認(rèn)知存在偏差113513115工作負(fù)荷過重553135123溝通宣教不到位555355331√藥品癥狀癥狀常見151355121癥狀不明顯353553125說明書修改延遲313151519未載入說明書113513115注:組員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要進(jìn)行評分。最高總分為35分，依照二八定律，得分28分以上的為要因。要因分析要因分析（說明：5=非常有影響，3=普通影響；1=沒什么影響）最高總分為30分，依照二八法則，得分24分以上的為要因。要因分析組員打分大原因中原因小原因XXXXXXXXXXXXXXXX總分選定法制度培訓(xùn)考核制度缺353553125權(quán)責(zé)界定不清晰313555123制度本身不完善335133119流程上報流程不規(guī)范555555535√流程復(fù)雜151355121方法無專人負(fù)責(zé)555553331√溝通告知方法缺失313555123工具方法未普及553151323環(huán)氛圍團(tuán)隊合作意識弱555311121學(xué)習(xí)改進(jìn)氛圍差335133119質(zhì)控文化不濃厚113513115科室人員緊張553135123支持力度不足331153117跨部門協(xié)作不暢151355121注:組員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要進(jìn)行評分。最高總分為35分,依照二八定律,得分28分及以上的為要因。真因驗證真因驗證查檢匯總表項目項數(shù)百分比（%）累計百分比（%）上報流程不規(guī)范633.33%33.33%相關(guān)知識不足527.78%61.11%無專人負(fù)責(zé)316.67%77.78%溝通宣教不到位15.56%83.33%與臨床接觸少配合不夠15.56%88.89%缺乏協(xié)作精神15.56%94.44%其他15.56%100.00%合計18100.00%/真因驗證原因真因驗證柏拉圖實

施Do2D對策一對策名稱實施分層培訓(xùn)與實戰(zhàn)考核主要因評估技能不足

改善前：1.對藥物不良反應(yīng)評估標(biāo)準(zhǔn)掌握不一致，存在理解偏差。2.缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓(xùn)與考核機(jī)制。對策內(nèi)容

：

1.實施分層培訓(xùn)，根據(jù)醫(yī)護(hù)年資與能力制定差異化課程。

2.開展實戰(zhàn)化考核，結(jié)合真實病例進(jìn)行現(xiàn)場評估測評。3.推行導(dǎo)師帶教制度，并由高年資醫(yī)護(hù)進(jìn)行復(fù)評把關(guān)。

對策實施：1.成立專項改進(jìn)小組，明確職責(zé)分工并制定實施方案。對策內(nèi)容：2.組織全員參與藥物不良反應(yīng)評估標(biāo)準(zhǔn)專題培訓(xùn)。3.分批次開展模擬演練與床旁實操訓(xùn)練。4.定期組織隨機(jī)抽查與統(tǒng)一考試，檢驗培訓(xùn)成效。負(fù)責(zé)人：XX實施時間：XX--XX實施地點：XX科

對策處置:1.經(jīng)效果確認(rèn)為有效對策；2.將培訓(xùn)考核結(jié)果納入個人績效管理，并作為晉升評優(yōu)的重要依據(jù)。效果確認(rèn)：醫(yī)護(hù)人員評估相關(guān)知識掌握率提高，由83.00%提高到97.00%。PDCA83%97%改善前改善后對策實施一對策三對策名稱推行標(biāo)準(zhǔn)化上報工具與操作流程主要因評估流程不規(guī)范

改善前：1.上報工具不統(tǒng)一，醫(yī)護(hù)判斷存在差異。2.缺少標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，執(zhí)行隨意性大。對策內(nèi)容

：

1.引入統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化評估量表。2.制定并發(fā)布科室級評估操作流程規(guī)范。3.將評估工具嵌入電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)信息化支持。

對策實施：1.成立由護(hù)理骨干組成的流程優(yōu)化小組。2.參照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)修訂并定稿評估流程文件。3.組織全員培訓(xùn)與系統(tǒng)操作演練。4.試運行后收集反饋，持續(xù)優(yōu)化流程。負(fù)責(zé)人：XX實施時間：XX--XX實施地點：XX科

對策處置:1.經(jīng)效果確認(rèn)為有效對策。2.將流程執(zhí)行合格率納入月度質(zhì)量考核。效果確認(rèn)：護(hù)士上報規(guī)范率提高了，由之前的84.00%提升到95.00%

PDCA84%95%改善前改善后對策實施三確認(rèn)Check3C改善后數(shù)據(jù)收集查檢內(nèi)容調(diào)查藥物不良反應(yīng)制度落實情況查檢對象科室內(nèi)住院患者查檢負(fù)責(zé)人XXXXXX查檢時間選取20XX年X月20日—20XX年X月31日期間數(shù)據(jù)查檢地點XX科病房查檢方式通過查檢表進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計調(diào)查總?cè)藬?shù)220藥物不良反應(yīng)上報病例14666%藥物不良反應(yīng)上報率為數(shù)據(jù)收集期間，再次查檢科室患者總?cè)藬?shù)220人，其中藥物不良反應(yīng)上報例數(shù)146人，現(xiàn)況值66%。與改善前17%相比，合格率顯著提升，說明采取的改進(jìn)措施取得一定成效。效果確認(rèn)改善前現(xiàn)況調(diào)查查檢匯總表現(xiàn)況例數(shù)百分比(%)累計百分比(%)內(nèi)科系統(tǒng)9162%62%外科系統(tǒng)3222%84%急重癥118%92%婦科85%96%兒科33%99%其他11%100%改善后柏拉圖改善前柏拉圖有形成果進(jìn)步率=(改善后數(shù)據(jù)－改善前數(shù)據(jù))/改善前數(shù)據(jù)×100%進(jìn)步率=（66%-17%）/17%×100%=288%有形成果目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后數(shù)據(jù)－改善前數(shù)據(jù))/(目標(biāo)設(shè)定值-改善前數(shù)據(jù))×100%達(dá)標(biāo)率=（66%-17%）/(55%-17%)×100%=129%

項目改善前改善后活動成長總分平均總分平均積極性111.57284.002.43品管組認(rèn)識152.14273.861.72解決問題的能力142.00263.711.71發(fā)揮個人潛力121.71273.862.15品管組活動信心152.14273.861.72團(tuán)隊凝聚力121.71253.571.86責(zé)任與榮譽感131.86304.292.43溝通及協(xié)調(diào)142.00314.432.43QC手法運用111.57243.431.86改善前后之雷達(dá)圖無形成果處置Action4A標(biāo)準(zhǔn)化類別：