循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：心肌病臨床案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為心內(nèi)科工作十年的臨床護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“心肌病不是一個‘病名’，而是一組‘心臟的嘆息’——它藏在每一次氣促、每一陣心悸背后，需要我們用耐心和專業(yè)去讀懂?！毙募〔∈茄h(huán)系統(tǒng)疾病中最具挑戰(zhàn)性的一類，其病程隱匿、表現(xiàn)多樣，且不同分型（如擴張型、肥厚型、限制型）的病理機制和護理要點差異顯著。據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2022》統(tǒng)計，我國心肌病患病率約為13.9/10萬，其中擴張型心肌?。―CM）占比超60%，是導(dǎo)致心力衰竭和心源性猝死的重要誘因。對于這類患者，單純的藥物治療遠遠不夠，系統(tǒng)化、個性化的護理干預(yù)往往能顯著改善預(yù)后——這正是我今天要分享這個臨床案例的意義所在。02病例介紹病例介紹2023年3月，我參與護理了一位典型的擴張型心肌病患者，暫且稱他為“張叔”。52歲，貨車司機，主訴“活動后氣促3月，加重伴夜間憋醒1周”。12現(xiàn)病史：3個月前無誘因出現(xiàn)快走或上坡時氣促，休息后緩解，未重視；1周前因受涼后咳嗽，氣促加重，夜間不能平臥，伴雙下肢水腫，尿量減少（每日約800ml）。既往史：否認高血壓、糖尿病，吸煙20年（10支/日），偶爾飲酒。3回憶初次見面時，張叔由家屬攙扶著走進病房，面色發(fā)紺，呼吸頻率28次/分，說話需間斷停頓。他說：“以前跑長途，爬個二樓都不喘氣，現(xiàn)在晾個衣服都得扶著墻。最近一周更難受，躺平就憋得慌，得半坐著睡?！辈±榻B輔助檢查：心電圖提示竇性心動過速（112次/分），左束支傳導(dǎo)阻滯；心臟超聲示左心室擴大（左室舒張末內(nèi)徑68mm，正常＜55mm），射血分數(shù)（EF）28%（正常＞50%）；NT-proBNP（腦鈉肽前體）8900pg/ml（正常＜300pg/ml），提示嚴重心力衰竭；心肌酶譜未見明顯異常，排除急性心梗。結(jié)合病史、癥狀及檢查，張叔被確診為“擴張型心肌病，心功能IV級（NYHA分級）”。03護理評估護理評估面對張叔，我們的護理評估從“全人視角”展開——不僅關(guān)注心臟，更關(guān)注他的整體狀態(tài)。身體評估生命體征：T36.5℃，P110次/分（律齊），R26次/分，BP105/65mmHg（偏低，提示心輸出量不足）。?？企w征：半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張（肝頸靜脈回流征陽性）；雙肺底可聞及細濕啰音（肺淤血）；心尖搏動向左下移位，心濁音界擴大，聽診第一心音減弱，可聞及第三心音（奔馬律，提示心室充盈壓增高）；腹部軟，肝肋下2cm（肝淤血），雙下肢脛前凹陷性水腫（++）。心理社會評估張叔是家里的“頂梁柱”，患病后無法工作，經(jīng)濟壓力大。他反復(fù)問：“我還能開貨車嗎？”語氣里滿是焦慮；妻子在旁抹淚，說“他以前那么壯實，現(xiàn)在連抱孫子都費勁”；兒子剛畢業(yè)，對病情一知半解，總追問“會不會突然沒了”。生活方式評估飲食：偏好高鹽腌制食品（“跑長途帶醬菜方便”）；活動：長期久坐，缺乏規(guī)律運動；用藥：因癥狀初期不明顯，未及時就醫(yī)，未規(guī)律服用任何藥物。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護理診斷：01氣體交換受損：與心肌收縮力下降、肺淤血有關(guān)（依據(jù)：氣促、發(fā)紺、雙肺濕啰音）。02活動無耐力：與心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)（依據(jù)：活動后氣促加重，日常生活能力下降）。03體液過多：與心功能不全導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)（依據(jù)：下肢水腫、尿量減少、肝大）。04焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟壓力及角色功能喪失有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問預(yù)后，家屬情緒低落）。05潛在并發(fā)癥：心力衰竭急性加重、惡性心律失常、血栓栓塞（依據(jù)：EF值低、左室擴大，易致血流淤滯和心電不穩(wěn)定）。0605護理目標與措施護理目標與措施在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容我們以“改善癥狀-穩(wěn)定病情-提高生活質(zhì)量”為階梯目標，制定了個性化護理計劃。體位管理：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30-45），減少回心血量，減輕肺淤血；夜間備軟枕，允許患者自主調(diào)整體位。氧療護理：低流量持續(xù)吸氧（2-3L/min），監(jiān)測指脈氧，若低于92%及時通知醫(yī)生；講解氧療重要性，避免患者自行調(diào)大流量（高流量可能抑制呼吸）。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時腹部鼓起，呼氣時收縮，5-10次/組，3組/日），增強呼吸效率。（一）氣體交換受損——目標：48小時內(nèi)氣促緩解，血氧飽和度維持95%以上在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（二）活動無耐力——目標：1周內(nèi)可獨立完成床邊洗漱，2周內(nèi)室內(nèi)短距離行走（50米護理目標與措施）活動分級：急性期（前3天）絕對臥床，由護士協(xié)助進食、如廁；3天后逐步過渡：床上坐起（5分鐘/次，2次/日）→床邊靜坐（10分鐘/次，2次/日）→扶床行走（10步/次，2次/日），以不出現(xiàn)氣促、心率＞110次/分為限。能量管理：指導(dǎo)患者“三慢”原則——起床慢（醒后躺30秒→坐30秒→站30秒）、動作慢、說話慢；避免用力排便（予緩瀉劑，如乳果糖）。（三）體液過多——目標：3天內(nèi)尿量＞1500ml/日，1周內(nèi)下肢水腫消退出入量監(jiān)測：每日早8點測量體重（空腹、排尿后、穿相同衣物），記錄24小時出入量（精確到ml）；若體重單日增加＞1kg或尿量＜400ml/日，立即報告醫(yī)生。護理目標與措施飲食干預(yù)：低鹽（＜3g/日）、低脂、易消化飲食，避免腌制食品；水腫嚴重時限制飲水量（前1日尿量+500ml）；與家屬溝通，監(jiān)督張叔不偷吃醬菜（他曾趁護士不注意，讓妻子從家里帶了咸菜）。用藥護理：遵醫(yī)囑使用呋塞米（靜推）、螺內(nèi)酯（口服），觀察尿量及電解質(zhì)（尤其是血鉀，螺內(nèi)酯保鉀，呋塞米排鉀，需警惕高/低鉀）；注射呋塞米后30分鐘內(nèi)必查尿量，避免因利尿過度導(dǎo)致低血壓。（四）焦慮——目標：3天內(nèi)焦慮評分（HAMA）下降5分，家屬參與護理決策認知干預(yù)：用“畫圖法”解釋病情：畫一個擴大的心臟，標注“泵血無力→肺積水→氣促；全身淤血→腿腫”，讓張叔直觀理解；告知“規(guī)范治療可控制癥狀，部分患者EF值能回升”（舉了本科室一位類似患者1年后EF從30%升至40%的例子）。護理目標與措施家庭支持：組織家屬參與護理查房，教妻子如何數(shù)脈搏、看尿量；鼓勵兒子用手機記錄張叔的“進步瞬間”（如第一次自己走到衛(wèi)生間），制作成視頻，增強信心。情緒疏導(dǎo)：張叔曾偷偷說“拖累家人”，我握著他的手說：“您現(xiàn)在配合治療，就是給家人最好的支持。等您能抱孫子了，那才是真的‘頂梁柱’?！睗撛诓l(fā)癥——目標：住院期間無嚴重并發(fā)癥發(fā)生21心力衰竭監(jiān)測：每2小時聽診肺部啰音變化，若濕啰音從肺底蔓延至中肺，提示心衰加重；監(jiān)測血壓（＜90/60mmHg需警惕低灌注）。血栓預(yù)防：因左室擴大、EF低，予低分子肝素抗凝；觀察皮膚黏膜有無出血點，指導(dǎo)用軟毛牙刷；鼓勵被動活動下肢（每日3次，每次10分鐘），預(yù)防深靜脈血栓。心律失常監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，重點觀察室性早搏（＞5次/分）、短陣室速（及時通知醫(yī)生，備胺碘酮）；每日復(fù)查心電圖。306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理住院第5天，張叔出現(xiàn)了一次“小插曲”——晨間護理時，他突然說“心里亂跳”，我立即觸診脈搏，發(fā)現(xiàn)節(jié)律絕對不齊，聽診心音強弱不等，心電監(jiān)護顯示房顫（心室率130次/分）。這正是擴張型心肌病常見的并發(fā)癥：因心肌纖維化導(dǎo)致心電傳導(dǎo)異常，易并發(fā)房顫甚至室速。我們迅速采取措施：立即協(xié)助半臥位，高流量吸氧（4L/min）；通知醫(yī)生，急查電解質(zhì)（血鉀4.2mmol/L，正常）；遵醫(yī)囑靜推毛花苷丙0.2mg（控制心室率）；安撫張叔：“別緊張，我們見過很多這樣的情況，用藥后很快能緩解?！保ㄆ鋵嵨倚睦镆簿局Z氣必須穩(wěn)）；并發(fā)癥的觀察及護理30分鐘后，心室率降至95次/分，張叔說“心跳沒那么亂了”。這次事件讓我們更警惕：心肌病患者的病情如“天氣”，看似平穩(wěn)卻可能突然變化。此后我們調(diào)整了護理重點：增加夜間巡視頻次（心衰、心律失常易在夜間發(fā)作），教會張叔自我摸脈（“如果脈搏跳得又快又亂，馬上按呼叫鈴”）。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)閺埵逯贫恕盎丶抑改稀保攸c強調(diào)“三心”——“細心監(jiān)測、耐心用藥、信心生活”。細心監(jiān)測：做自己的“護士”體重：每日晨起空腹測量，若3天內(nèi)增加＞2kg，提示水鈉潴留，需就診。1癥狀：記錄“三腫”（腿腫、眼腫、肚子脹）、“三喘”（活動喘、夜間喘、靜息喘），若加重及時就醫(yī)。2尿量：每日尿量應(yīng)＞1500ml，若持續(xù)＜1000ml，可能需調(diào)整利尿劑。3耐心用藥：“漏服一片，可能前功盡棄”強調(diào)“四不”：不自行增減劑量（尤其是β受體阻滯劑，需緩慢加量）、不隨意停藥（ACEI類藥物突然停用可能反跳）、不吃成分不明的“偏方”、不忘記定期查血常規(guī)/肝腎功能（螺內(nèi)酯需監(jiān)測血鉀）。制作“用藥提醒卡”，標注每種藥的名稱、劑量、時間（如“早上7點：培哚普利2mg；下午3點：呋塞米20mg”），讓家屬協(xié)助監(jiān)督。信心生活：“病了，但生活還在繼續(xù)”1飲食：嚴格低鹽（＜3g/日），可備低鈉鹽；多吃香蕉、橙子（補鉀，但需與呋塞米劑量平衡）；避免暴飲暴食（增加心臟負擔）。2活動：以“微微出汗”為度，推薦散步（每日2次，每次10分鐘，逐步延長）；避免劇烈運動（如爬山、跑步）、避免長時間久坐（每1小時起身活動5分鐘）。3心理：加入“心肌病患者互助群”，分享經(jīng)驗；培養(yǎng)愛好（張叔喜歡釣魚，我們鼓勵他“天氣好時，坐岸邊釣1小時，別來回走動”）。4出院當天，張叔握著我的手說：“以前覺得這病沒治了，現(xiàn)在才明白，好好護理比吃藥還管用。等我養(yǎng)好了，來給你們送面錦旗！”他妻子在旁抹著淚笑，兒子幫他提著裝滿“指南”的袋子——這是最讓我欣慰的時刻。08總結(jié)總結(jié)回顧張叔的護理歷程，我深刻體會到：心肌病的護理不是“照本宣科”，而是“因人施策”的藝術(shù)。從評估時關(guān)注他“愛喝咸湯”的習(xí)慣，到干預(yù)時化解他“拖累家人”的愧疚；從監(jiān)測每一滴尿量，到教會家屬數(shù)脈搏—