急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：傷口清創(chuàng)護(hù)理課件演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)前言01前言凌晨三點(diǎn)的急診外科，急救車(chē)的鳴笛聲劃破了夜的寂靜。推床從電梯口急速滑出，患者左小腿血肉模糊的創(chuàng)面還在滲血，家屬攥著染血的褲腿直發(fā)抖：“大夫，他剛才騎電動(dòng)車(chē)被貨車(chē)刮倒了，傷口里都是土……”這樣的場(chǎng)景，我在急診工作的十年里見(jiàn)過(guò)成百上千次。傷口清創(chuàng)護(hù)理，這個(gè)聽(tīng)起來(lái)“基礎(chǔ)”的操作，卻是急診護(hù)理中最能體現(xiàn)“分秒必爭(zhēng)”的環(huán)節(jié)——處理得當(dāng)，能讓原本可能感染、致殘的創(chuàng)面順利愈合；處理失當(dāng)，小傷口可能發(fā)展成深部膿腫、骨髓炎，甚至危及生命。記得剛?cè)肼殨r(shí)，帶教老師拍著我的肩說(shuō)：“清創(chuàng)不是簡(jiǎn)單的‘擦傷口’，每一把鑷子的角度、每一滴沖洗液的溫度、每一層敷料的選擇，都藏著救命的學(xué)問(wèn)。”今天，我想以一次真實(shí)的清創(chuàng)護(hù)理經(jīng)歷為線(xiàn)索，和大家聊聊這門(mén)“救命的學(xué)問(wèn)”。病例介紹02病例介紹去年11月的一個(gè)傍晚，我們接診了45歲的張師傅。他是工地搬運(yùn)工，干活時(shí)被掉落的鋼筋砸中右前臂，傷口當(dāng)場(chǎng)“豁開(kāi)”。工友用臟毛巾簡(jiǎn)單包扎后送來(lái)，到達(dá)急診時(shí)已過(guò)去2小時(shí)。初見(jiàn)張師傅時(shí)，他疼得直冒冷汗，右手護(hù)著左前臂——那是一道長(zhǎng)約8cm、深達(dá)肌層的不規(guī)則傷口，邊緣不整齊，夾雜著砂石、鐵銹和木屑；創(chuàng)面周?chē)つw紅腫，按壓可見(jiàn)淡紅色滲液；右腕活動(dòng)受限，但橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，手指末梢血運(yùn)正常。測(cè)體溫37.8℃，血常規(guī)顯示白細(xì)胞12×10?/L（正常4-10），CRP25mg/L（正常＜10），提示已有早期感染跡象?！白o(hù)士，這手會(huì)不會(huì)廢了？我家還有倆娃上學(xué)……”張師傅攥著我的手，指甲蓋都泛白了。他的焦慮像根細(xì)針，扎得我心口發(fā)緊——清創(chuàng)護(hù)理的每一步，不僅關(guān)乎傷口愈合，更牽著患者對(duì)生活的希望。護(hù)理評(píng)估03護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅這樣的開(kāi)放性傷口，護(hù)理評(píng)估必須“既看局部，更看整體”。我們從三個(gè)維度展開(kāi)：病史與致傷因素評(píng)估通過(guò)詢(xún)問(wèn)工友和張師傅本人，明確致傷物是帶鐵銹的鋼筋，傷口暴露在工地環(huán)境中，污染嚴(yán)重；受傷后僅用未消毒的毛巾加壓包扎，存在二次污染風(fēng)險(xiǎn)；張師傅既往體健，無(wú)糖尿病、免疫缺陷等基礎(chǔ)病，這為后續(xù)愈合提供了有利條件。傷口局部評(píng)估這是評(píng)估的核心。我們用生理鹽水初步?jīng)_洗后，更清晰地觀察到：傷口長(zhǎng)度8cm，最深處約3cm，可見(jiàn)部分肌腱外露，但無(wú)斷裂；創(chuàng)緣不整齊，有3處0.5cm×0.5cm的壞死組織（呈暗紫色，觸之無(wú)出血）；創(chuàng)面內(nèi)仍有少量黑色泥沙顆粒，滲液為淡血性，無(wú)惡臭——這提示污染程度為Ⅲ類(lèi)（嚴(yán)重污染），但尚未發(fā)展為感染化膿。全身狀況評(píng)估張師傅生命體征平穩(wěn)（BP130/80mmHg，P92次/分，R20次/分），意識(shí)清楚，但因疼痛和焦慮出現(xiàn)輕度呼吸急促；體溫37.8℃屬于吸收熱還是感染早期？結(jié)合血常規(guī)結(jié)果，需警惕感染進(jìn)展。此外，他的營(yíng)養(yǎng)狀況良好（BMI22），無(wú)煙酒嗜好，這些都是促進(jìn)愈合的有利因素?！霸u(píng)估不是走過(guò)場(chǎng)，是為后續(xù)操作‘打地基’。”帶教老師的話(huà)在耳邊響起——只有明確了傷口的“污染程度、組織損傷類(lèi)型、全身反應(yīng)”，才能制定精準(zhǔn)的清創(chuàng)方案。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷：急性疼痛：與傷口組織損傷、炎癥刺激有關(guān)張師傅VAS疼痛評(píng)分6分（0-10分），自述“像有火在燒”，疼痛影響了他的肢體活動(dòng)和情緒。有感染的危險(xiǎn)：與傷口污染嚴(yán)重、壞死組織存在有關(guān)創(chuàng)面內(nèi)的異物、壞死組織是細(xì)菌的“培養(yǎng)基”，血常規(guī)提示的炎癥指標(biāo)升高，提示感染風(fēng)險(xiǎn)極高。（三）皮膚完整性受損：與開(kāi)放性傷口導(dǎo)致表皮、真皮及皮下組織破壞有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容這是最直觀的護(hù)理問(wèn)題，直接影響后續(xù)愈合質(zhì)量。焦慮：與擔(dān)心傷口預(yù)后、影響勞動(dòng)能力有關(guān)張師傅反復(fù)詢(xún)問(wèn)“能不能干活”“會(huì)不會(huì)留疤”，家屬也頻繁打斷操作詢(xún)問(wèn)“多久能好”，提示心理壓力大。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛和焦慮會(huì)降低患者依從性，影響清創(chuàng)配合；感染風(fēng)險(xiǎn)若不控制，會(huì)加重組織損傷；皮膚完整性受損則是所有問(wèn)題的根源。護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“72小時(shí)控制感染、1周內(nèi)創(chuàng)面清潔、2周進(jìn)入愈合期”的階段性目標(biāo)，并圍繞“清創(chuàng)、抗感染、鎮(zhèn)痛、心理支持”展開(kāi)措施?？刂聘腥荆贺灤┤痰暮诵拇胧?：規(guī)范清創(chuàng)操作環(huán)境準(zhǔn)備：將張師傅轉(zhuǎn)入清創(chuàng)室，調(diào)節(jié)室溫25℃（低溫會(huì)影響組織血運(yùn)），用紫外線(xiàn)消毒30分鐘，減少環(huán)境細(xì)菌。麻醉：先予利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉（避開(kāi)壞死組織），待疼痛評(píng)分降至3分后開(kāi)始操作。沖洗：用37℃生理鹽水（接近體溫，避免冷刺激引起血管收縮）+3%過(guò)氧化氫交替沖洗（先沖生理鹽水去除大顆粒，再用過(guò)氧化氫分解有機(jī)物，最后生理鹽水沖凈泡沫），總量約2000ml，直到?jīng)_洗液澄清無(wú)泥沙。清創(chuàng)：用無(wú)齒鑷輕提壞死組織，組織剪沿健康組織邊緣（呈鮮紅色、觸之易出血）逐步剪除，特別注意清理傷口深部的“盲袋”（易藏污納垢）。張師傅的壞死組織約1.5cm×1cm，清理后可見(jiàn)新鮮滲血的創(chuàng)面。消毒：用0.5%碘伏由內(nèi)向外環(huán)形消毒（范圍超過(guò)傷口邊緣15cm），鋪無(wú)菌洞巾。控制感染：貫穿全程的核心措施1：規(guī)范清創(chuàng)操作措施2：合理使用抗生素根據(jù)《創(chuàng)傷感染預(yù)防指南》，傷后3小時(shí)內(nèi)使用抗生素效果最佳。我們遵醫(yī)囑予頭孢呋辛1.5g靜脈滴注（覆蓋革蘭陽(yáng)性菌），聯(lián)合甲硝唑0.5g（抗厭氧菌），并采集創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，為后續(xù)調(diào)整用藥提供依據(jù)。緩解疼痛：提高患者舒適度與依從性藥物鎮(zhèn)痛：除局部麻醉外，予洛芬待因1片口服（中效鎮(zhèn)痛藥，避免掩蓋感染癥狀），30分鐘后疼痛評(píng)分降至2分。非藥物干預(yù)：用溫?zé)崦恚?0℃）輕敷傷口周?chē)ū荛_(kāi)創(chuàng)面），通過(guò)改善局部血運(yùn)緩解疼痛；播放張師傅愛(ài)聽(tīng)的豫劇，轉(zhuǎn)移注意力。促進(jìn)皮膚修復(fù)：為愈合創(chuàng)造條件傷口覆蓋：清創(chuàng)后創(chuàng)面滲血較多，先用無(wú)菌紗布加壓5分鐘止血，再覆蓋藻酸鹽敷料（吸收滲液、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)），外層用無(wú)菌紗布包扎（厚度5層，避免摩擦）。制動(dòng)與體位：用三角巾懸吊右前臂，抬高至心臟水平以上（促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹）。心理支持：解開(kāi)“心”的傷口“張師傅，您看這創(chuàng)面清理得很干凈，接下來(lái)只要按時(shí)換藥，愈合肯定沒(méi)問(wèn)題。”我指著清創(chuàng)后的傷口給他看——原本發(fā)黑的組織沒(méi)了，露出嫩紅的肉，“您家娃要是知道爸爸這么勇敢，肯定驕傲。”他盯著傷口，眼眶慢慢紅了：“護(hù)士，我信你。”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理清創(chuàng)后72小時(shí)是并發(fā)癥的“高發(fā)期”，我們像“守夜人”一樣盯著張師傅的變化：感染觀察要點(diǎn)：每4小時(shí)測(cè)體溫（正常應(yīng)≤37.5℃），若超過(guò)38℃或持續(xù)上升，提示感染；每天查看傷口——正常愈合的創(chuàng)面應(yīng)“干燥、紅潤(rùn)、無(wú)滲液”，若出現(xiàn)膿性分泌物（黃色、黏稠、有臭味）、周?chē)つw紅腫范圍擴(kuò)大（＞5cm）、觸痛加劇，需立即處理。護(hù)理措施：發(fā)現(xiàn)感染跡象時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，加強(qiáng)換藥（用含銀離子敷料抑制細(xì)菌），必要時(shí)擴(kuò)大清創(chuàng)；根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。出血張師傅清創(chuàng)后2小時(shí)，敷料外層有少量滲血（直徑＜5cm），屬于正?，F(xiàn)象。若滲血范圍30分鐘內(nèi)擴(kuò)大至10cm以上，或出現(xiàn)“搏動(dòng)性出血”（提示動(dòng)脈損傷），需立即加壓包扎并通知醫(yī)生。愈合不良多見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病患者，但張師傅營(yíng)養(yǎng)良好，我們重點(diǎn)觀察是否有“創(chuàng)面延遲愈合”（超過(guò)2周無(wú)肉芽生長(zhǎng)）。護(hù)理上加強(qiáng)飲食指導(dǎo)（高蛋白、高維生素），避免傷口受壓。幸運(yùn)的是，張師傅的創(chuàng)面在第3天就長(zhǎng)出了新鮮的肉芽（淡紅色、顆粒狀、觸之易出血），體溫降至36.8℃，白細(xì)胞9×10?/L——這意味著感染控制住了！健康教育07健康教育出院前一天，張師傅坐在床邊搓著手：“護(hù)士，回家我該咋弄？”這是每個(gè)患者最關(guān)心的問(wèn)題，健康教育必須“說(shuō)得清、記得住”。換藥指導(dǎo)030201頻率：前3天每天換藥1次（觀察滲液），之后每2-3天1次（肉芽生長(zhǎng)期）。方法：用生理鹽水棉簽輕擦創(chuàng)面周?chē)◤膬?nèi)向外），避免用力摩擦；若敷料與創(chuàng)面粘連，用生理鹽水浸濕后再揭（減少組織損傷）。異常信號(hào)：滲液突然增多、變渾濁，或出現(xiàn)發(fā)熱、傷口劇痛，立即返院。日常護(hù)理飲食：多吃雞蛋、魚(yú)肉、新鮮蔬果（促進(jìn)膠原合成），忌辛辣、煙酒（影響血運(yùn)）。03清潔：洗澡時(shí)用保鮮膜包裹傷口（避免沾水），拆包后立即消毒。02制動(dòng)：避免右前臂劇烈活動(dòng)（如提重物）2周，防止傷口裂開(kāi)。01心理調(diào)適“您現(xiàn)在最緊要的是好好養(yǎng)傷，娃的學(xué)費(fèi)我們幫您和工地溝通?！蔽野崖?lián)系卡塞到他手里，“有啥想不通的，隨時(shí)打電話(huà)?！笨偨Y(jié)08總結(jié)三個(gè)月后，張師傅帶著兩斤自家種的蘋(píng)果來(lái)復(fù)診——他的傷口已經(jīng)愈合，只留一道淡粉色的疤痕，右前臂活動(dòng)自如?！白o(hù)士，我能搬50斤的磚了！”他笑得眼角的皺紋都堆在一起。這次護(hù)理經(jīng)歷讓我更深刻地理解：傷口清創(chuàng)護(hù)理絕不是“機(jī)械操作”，它是“評(píng)