202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：皮膚外科換藥課件01PARTONE前言前言我從事外科護(hù)理工作已有12年，至今仍記得第一次獨(dú)立給患者換藥時的場景——雙手微微發(fā)顫，消毒鉗在治療盤里碰出輕響，患者躺在治療床上輕聲說：“姑娘別緊張，我這傷口我比你熟。”那一瞬間，我突然明白：換藥從來不是簡單的“換紗布”，它是連接醫(yī)護(hù)與患者的紐帶，是觀察病情變化的窗口，更是傳遞溫度的“小手術(shù)”。皮膚外科的換藥看似基礎(chǔ)，卻貫穿創(chuàng)傷修復(fù)的全程。從普通的切割傷、燒燙傷，到糖尿病足潰瘍、壓瘡等慢性難愈性傷口，每一次換藥都需要精準(zhǔn)評估、規(guī)范操作和人文關(guān)懷。這些年，我參與過成百上千例換藥，見過因?yàn)閾Q藥不當(dāng)導(dǎo)致感染加重的遺憾，也見證過通過科學(xué)換藥讓潰爛半年的傷口逐漸愈合的奇跡。今天，我想以一個“過來人”的視角，結(jié)合真實(shí)病例，和大家聊聊皮膚外科換藥的那些“門道”。02PARTONE病例介紹病例介紹先給大家講一個讓我印象深刻的病例。去年10月，68歲的張大爺因“右足背潰瘍伴感染1月余”收入我們科。他有15年2型糖尿病史，平時血糖控制時好時壞，3個月前修剪腳趾甲時不小心刮破了右足背皮膚，當(dāng)時沒在意，結(jié)果傷口逐漸擴(kuò)大，周圍皮膚紅腫、滲液，還散發(fā)著腐臭味。入院時，張大爺愁眉不展地說：“大夫，我這腳是不是保不住了？”我們?yōu)樗隽嗽敿?xì)檢查：體溫37.8℃，血糖空腹11.2mmol/L；右足背可見一約5cm×4cm的潰瘍，深度達(dá)皮下組織，部分筋膜外露，創(chuàng)面基底呈暗黃色，夾雜少量黑色壞死組織，邊緣紅腫隆起，觸之有波動感，擠壓可見膿性滲液，周圍皮膚色素沉著，皮溫明顯高于對側(cè)。下肢血管超聲提示脛前動脈血流減慢，神經(jīng)傳導(dǎo)檢測顯示周圍神經(jīng)病變陽性。這是典型的糖尿病足潰瘍（Wagner分級2級），合并感染，且存在血管、神經(jīng)雙因素?fù)p傷。03PARTONE護(hù)理評估護(hù)理評估面對張大爺這樣的患者，系統(tǒng)的護(hù)理評估是換藥方案的“基石”。我們常說“評估不到位，換藥全白費(fèi)”，這里的評估要兼顧“整體”與“局部”。全身評估首先看基礎(chǔ)疾?。禾悄虿∈呛诵摹哐菚种瓢准?xì)胞功能，降低免疫力，還會損傷血管內(nèi)皮，影響傷口血供。張大爺?shù)目崭寡?1.2mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%，說明近期血糖控制不佳，這是傷口難愈的重要因素。01心理狀態(tài)也不能忽視：張大爺反復(fù)問“腳能不能保住”，夜間睡眠差，家屬說他最近總唉聲嘆氣，這屬于典型的“創(chuàng)傷后焦慮”，負(fù)面情緒會通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)抑制免疫，延緩愈合。03其次是營養(yǎng)狀況：慢性傷口患者常存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，張大爺身高170cm，體重58kg，BMI20.1（偏低），血清白蛋白32g/L（正常值35-55g/L），提示低蛋白血癥，會影響膠原合成和傷口修復(fù)。02局部評估0504020301傷口評估是換藥的“指南針”，我們采用“TIME”原則（組織管理Tissue、感染控制Infection、濕度平衡Moisture、邊緣處理Edge）。組織管理：張大爺?shù)膭?chuàng)面基底以黃色腐肉為主，夾雜黑色壞死組織，屬于“非活性組織”，需要優(yōu)先清除（但需判斷是干性壞死還是濕性壞疽，避免盲目清創(chuàng)）。感染控制：創(chuàng)面有膿性滲液、異味，周圍皮膚紅腫熱痛，體溫37.8℃，白細(xì)胞12×10?/L（正常值4-10×10?/L），提示存在感染，需做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。濕度平衡：滲液量中等（每日浸透2層紗布），顏色渾濁，屬于“過度滲出”，需選擇吸收性強(qiáng)的敷料。邊緣處理：傷口邊緣隆起、內(nèi)卷，周圍皮膚色素沉著、脫屑，提示“愈合停滯”，需刺激邊緣上皮爬行。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與糖尿病代謝紊亂、蛋白質(zhì)攝入不足有關(guān)（低白蛋白血癥延緩愈合）；05焦慮：與擔(dān)心截肢、預(yù)后不確定有關(guān)（心理狀態(tài)影響依從性）。06有感染擴(kuò)散的危險：與高血糖狀態(tài)、創(chuàng)面膿性滲液、免疫力低下有關(guān)（潛在風(fēng)險，可能發(fā)展為蜂窩織炎甚至骨髓炎）；03疼痛：與傷口炎癥刺激、神經(jīng)損傷有關(guān)（患者主訴疼痛評分5分，影響休息和配合度）；04基于評估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：01皮膚完整性受損：與糖尿病血管/神經(jīng)病變、傷口感染有關(guān)（主要診斷，直接影響預(yù)后）；0205PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“短期+長期”目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施。目標(biāo)1（短期，3-7天）：創(chuàng)面滲液減少，異味減輕，感染得到控制；疼痛評分≤3分；患者焦慮情緒緩解。目標(biāo)2（長期，2-4周）：創(chuàng)面壞死組織清除，基底轉(zhuǎn)為紅色肉芽；白蛋白≥35g/L；血糖控制在空腹≤7.0mmol/L，餐后≤10.0mmol/L。具體措施：規(guī)范換藥操作——“技術(shù)關(guān)”換藥不是“換紗布”，每一步都有講究：環(huán)境與物品準(zhǔn)備：選擇清潔治療室，室溫22-24℃（低溫會收縮血管）；備齊無菌換藥包、生理鹽水、無菌鑷子（1把接觸傷口，1把接觸污染面）、消毒棉球（0.5%碘伏）、敷料（藻酸鹽+泡沫敷料）、手套、彎盤等。操作步驟：手衛(wèi)生（七步洗手法，戴無菌手套前用速干手消液）；揭除舊敷料：從傷口遠(yuǎn)心端向近心端輕揭（減少牽拉痛），若敷料粘連，用生理鹽水浸濕后再揭（張大爺?shù)谝淮螕Q藥時，舊敷料和創(chuàng)面粘得緊，我用20ml注射器抽取生理鹽水緩慢沖洗粘連處，他說“沒那么疼了”）；規(guī)范換藥操作——“技術(shù)關(guān)”評估創(chuàng)面：用無菌鑷子輕觸創(chuàng)面（判斷有無潛行、竇道），觀察滲液顏色、量（張大爺?shù)谝淮螕Q藥時滲液約20ml，渾濁帶臭味）；清創(chuàng)：用無菌剪刀剪除松散的黃色腐肉（黑色干性壞死暫不處理，避免出血），生理鹽水沖洗創(chuàng)面（壓力5-8psi，用20ml注射器接18G針頭沖洗，既能沖凈滲液又不損傷肉芽）；消毒：0.5%碘伏消毒傷口周圍皮膚（由內(nèi)向外，半徑5cm），注意避開創(chuàng)面（碘伏對肉芽有細(xì)胞毒性）；敷料選擇：張大爺滲液多，先用藻酸鹽敷料（吸收滲液，形成凝膠保護(hù)創(chuàng)面），外層覆蓋泡沫敷料（吸收額外滲液，提供保溫環(huán)境）；固定：用透氣膠布“井”字形固定，避免環(huán)形包扎（防影響血運(yùn)）。規(guī)范換藥操作——“技術(shù)關(guān)”頻率調(diào)整：感染期每日1次，滲液減少后改為隔日1次（張大爺?shù)?天滲液減至5ml，改為隔日換藥）?？刂聘腥尽瓣P(guān)鍵戰(zhàn)”細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報：金黃色葡萄球菌（MRSA陰性），根據(jù)藥敏予口服頭孢呋辛（避免靜脈用藥增加肝腎負(fù)擔(dān)）；局部使用銀離子敷料（銀離子有廣譜抗菌作用，且不易耐藥）；監(jiān)測體溫、白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白（張大爺?shù)?天體溫降至36.8℃，白細(xì)胞9×10?/L，提示感染控制）。疼痛管理——“人文關(guān)”非藥物鎮(zhèn)痛：換藥前30分鐘協(xié)助取舒適體位（抬高下肢15-30，減輕充血），播放輕音樂（張大爺喜歡聽《茉莉花》），和他聊家常分散注意力；藥物鎮(zhèn)痛：若疼痛評分＞4分，提前30分鐘口服對乙酰氨基酚（避免阿片類藥物影響血糖）；操作優(yōu)化：動作輕柔，減少鑷子觸碰創(chuàng)面（改用濕棉簽輕拭滲液），張大爺說：“現(xiàn)在換藥比以前舒服多了。”321血糖與營養(yǎng)——“基礎(chǔ)樁”血糖管理：聯(lián)合內(nèi)分泌科調(diào)整胰島素方案（早餐前8U，晚餐前6U），監(jiān)測空腹+餐后2小時血糖（目標(biāo)空腹≤7.0，餐后≤10.0）；01營養(yǎng)支持：營養(yǎng)師制定高蛋白飲食（每日蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg），張大爺每天喝2杯牛奶、吃1個雞蛋、100g瘦肉，同時補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)膠原合成）；02靜脈補(bǔ)充：白蛋白＜30g/L時，短期輸注人血白蛋白（張大爺?shù)?天白蛋白升至34g/L，改口服營養(yǎng)）。03心理干預(yù)——“軟支撐”03家屬參與：教家屬觀察傷口（紅腫、滲液增多要及時聯(lián)系醫(yī)護(hù)），張大爺?shù)膬鹤用刻煊涗浹呛惋嬍?，家庭支持明顯增強(qiáng)。02成功案例激勵：帶他看同病房已愈合的糖尿病足患者（王叔叔的傷口用了28天愈合），他說：“人家能好，我也能！”；01建立信任：每次換藥時主動詢問“今天腳感覺怎么樣？”“晚上睡得好嗎？”，張大爺逐漸愿意分享心事（“我怕拖累孩子”）；06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理換藥過程中，并發(fā)癥可能“不期而至”，需要“眼觀六路”：感染擴(kuò)散表現(xiàn)：創(chuàng)面紅腫范圍擴(kuò)大（超過原邊緣2cm）、滲液突然增多（每日＞30ml）、體溫＞38.5℃、患者訴“傷口跳痛”。護(hù)理：立即報告醫(yī)生，加強(qiáng)換藥頻率（每日2次），必要時行創(chuàng)面活檢（排除骨髓炎），張大爺?shù)?天曾出現(xiàn)紅腫范圍擴(kuò)大1cm，我們增加了銀離子敷料覆蓋，3天后紅腫消退。出血21常見于清創(chuàng)后或血管損傷（如張大爺?shù)拿勄皠用}血流減慢，但仍有小血管暴露）。護(hù)理：小出血用無菌紗布加壓5-10分鐘；活動性出血需用止血鉗夾閉或縫合（我們曾遇到1例小動脈出血，及時請外科醫(yī)生縫合止血）。表現(xiàn)：敷料被鮮血滲透，按壓創(chuàng)面可見活動性出血點(diǎn)。3愈合延遲表現(xiàn)：2周后創(chuàng)面無縮小，基底仍為黃色/黑色，邊緣無上皮爬行。護(hù)理：重新評估（是否有血糖控制不佳？營養(yǎng)不足？），張大爺?shù)?0天創(chuàng)面無明顯變化，我們發(fā)現(xiàn)他夜間常偷偷吃水果（血糖升至8.9mmol/L），調(diào)整飲食后血糖穩(wěn)定，創(chuàng)面開始生長肉芽。07PARTONE健康教育健康教育換藥不僅是醫(yī)護(hù)的事，更是患者和家屬的“必修課”。我們分階段做健康教育：住院期（換藥期間）1觀察傷口：教家屬看“三看”——看顏色（紅色肉芽是好的，黃色/黑色要警惕）、看滲液（少量清亮是正常，膿性/血性要報告）、看周圍（紅腫熱痛提示感染）；2避免刺激：禁止自行用酒精、紫藥水涂傷口（會損傷肉芽），張大爺?shù)睦习樵胗谩捌健蹦ń?，被我們及時制止；3體位與活動：臥床時抬高下肢（高于心臟水平），避免長時間下垂（加重充血）；下地活動需穿寬松軟底鞋（避免摩擦傷口）。出院后（居家護(hù)理）STEP1STEP2STEP3STEP4換藥指導(dǎo)：教會家屬無菌操作（戴口罩、手消毒、避免敷料污染），強(qiáng)調(diào)“寧愿少換，不能亂換”（過度換藥會破壞愈合環(huán)境）；血糖管理：自備血糖儀，每日監(jiān)測4次（空腹+三餐后），記錄日志，每月復(fù)查糖化血紅蛋白；足部保護(hù)：每日溫水洗腳（水溫＜38℃，用手試溫，避免燙傷），擦干后涂潤膚霜（防皮膚干裂），但不要涂在傷口上；隨訪計劃：每周門診復(fù)查1次，直至傷口愈合；若出現(xiàn)滲液增多、發(fā)熱，立即就診。08PARTONE總結(jié)總結(jié)從張大爺?shù)陌咐?，我更深切地體會到：皮膚外科換藥是“技術(shù)+藝術(shù)”的結(jié)合——技術(shù)體現(xiàn)在對傷口