一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估：把“隱形風(fēng)險(xiǎn)”攤在明處04護(hù)理診斷：從“表象”到“本質(zhì)”的邏輯鏈05護(hù)理目標(biāo)與措施：“精準(zhǔn)打擊”護(hù)理問題06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“早一秒發(fā)現(xiàn)，多一分生機(jī)”07健康教育：“護(hù)理的終點(diǎn)是讓患者‘自我管理’”08總結(jié)目錄外科基本技能圖譜：普外科介入課件01前言前言作為一名在普外科臨床一線摸爬滾打了15年的護(hù)理帶教老師，我常和年輕護(hù)士們說：“介入治療不是‘小手術(shù)’，它是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的‘微創(chuàng)利劍’，但這把劍能否發(fā)揮最大效力，離不開我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)的‘保駕護(hù)航’?！逼胀饪平槿胫委煟瑥母伟┑慕?jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞（TACE）到膽道梗阻的經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD），從胃腸出血的血管栓塞到胰腺假性囊腫的穿刺引流，早已突破了傳統(tǒng)外科“開膛破肚”的局限。但正因其“微創(chuàng)”的表象，許多人容易忽視其背后的復(fù)雜性——導(dǎo)管在血管里“走鋼絲”，藥物在靶器官精準(zhǔn)釋放，這些操作對(duì)患者的生理和心理都是一場(chǎng)“隱形考驗(yàn)”。前言我曾在帶教時(shí)遇到過這樣的場(chǎng)景：年輕護(hù)士看著患者肚皮上僅0.5cm的穿刺點(diǎn)，疑惑地問：“這比闌尾炎手術(shù)簡(jiǎn)單多了，護(hù)理應(yīng)該不難吧？”我指著監(jiān)護(hù)儀上波動(dòng)的血壓和患者皺起的眉頭說：“你看，他的肝動(dòng)脈剛被栓塞了20分鐘，現(xiàn)在肝區(qū)脹痛評(píng)分6分，血小板正在往下掉——介入治療的風(fēng)險(xiǎn)，藏在肉眼看不見的血管里、器官里。”所以，今天這份課件，我不想只講“操作步驟”，更想帶大家走進(jìn)真實(shí)的臨床場(chǎng)景，從一個(gè)具體病例出發(fā)，拆解普外科介入護(hù)理的“里子”——評(píng)估要多細(xì)？診斷要多準(zhǔn)？并發(fā)癥要多“會(huì)看”？健康教育要多“走心”？02病例介紹病例介紹去年10月，我們科收治了一位58歲的肝癌患者老王。他是個(gè)老乙肝患者，2020年體檢發(fā)現(xiàn)肝硬化，今年8月復(fù)查時(shí)，增強(qiáng)CT提示肝右葉有一個(gè)5.2cm×4.5cm的占位，甲胎蛋白（AFP）897ng/ml，確診為肝細(xì)胞癌（HCC），肝功能Child-PughB級(jí)。老王是家里的頂梁柱，兒子剛結(jié)婚，女兒還在念研究生，他攥著檢查單坐在護(hù)士站門口掉眼淚：“大夫說手術(shù)切不了，只能做介入……我這把老骨頭，能扛住嗎？”經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（MDT），團(tuán)隊(duì)決定為他行TACE治療——這是中晚期肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，通過股動(dòng)脈穿刺將導(dǎo)管送至肝固有動(dòng)脈，栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}并局部灌注化療藥。病例介紹10月15日上午9點(diǎn)，老王被推進(jìn)介入室。我作為責(zé)任護(hù)士全程參與：術(shù)前他的心率102次/分，血壓145/90mmHg，雙手冰涼；術(shù)中DSA顯示腫瘤染色明顯，超選至腫瘤供血支后，注入表柔比星50mg+碘化油10ml，再用明膠海綿顆粒栓塞；術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓包扎，安返病房時(shí)他皺著眉說：“右上腹脹得像揣了個(gè)氣球，肩膀也酸?！边@個(gè)病例，幾乎涵蓋了普外科介入護(hù)理的核心環(huán)節(jié)——從術(shù)前焦慮到術(shù)后疼痛，從穿刺點(diǎn)護(hù)理到肝功能監(jiān)測(cè)，從并發(fā)癥預(yù)警到長(zhǎng)期生存指導(dǎo)。接下來，我們就以老王為例，一步步拆解護(hù)理全流程。03護(hù)理評(píng)估：把“隱形風(fēng)險(xiǎn)”攤在明處護(hù)理評(píng)估：把“隱形風(fēng)險(xiǎn)”攤在明處介入護(hù)理的第一步，是“把患者看透”。我常和護(hù)士們說：“評(píng)估不是填表格，是用‘護(hù)理的眼睛’重新認(rèn)識(shí)患者。”術(shù)前評(píng)估：老王入院時(shí)，我們做了“三維評(píng)估”——生理維度：除了基礎(chǔ)生命體征（BP138/85mmHg，HR88次/分，T36.5℃），重點(diǎn)查肝功能（ALT89U/L，AST72U/L，總膽紅素32μmol/L）、凝血功能（PT16秒，INR1.3）、血常規(guī)（PLT98×10?/L）。肝癌患者常合并肝硬化，凝血差、血小板低，穿刺后出血風(fēng)險(xiǎn)高；肝功能異常會(huì)影響化療藥代謝，容易出現(xiàn)肝損傷。心理維度：老王反復(fù)問“能活多久”“會(huì)不會(huì)疼死”，睡眠量表評(píng)分7分（中度焦慮），屬于典型的“癌癥診斷應(yīng)激反應(yīng)”。護(hù)理評(píng)估：把“隱形風(fēng)險(xiǎn)”攤在明處社會(huì)支持：老伴兒陪床，兒子每天視頻鼓勵(lì)，但經(jīng)濟(jì)壓力大（自費(fèi)藥占比高），這會(huì)影響他術(shù)后依從性。術(shù)中評(píng)估：雖然護(hù)士不直接參與手術(shù)，但通過與介入醫(yī)生的實(shí)時(shí)溝通，我們能掌握關(guān)鍵信息——老王的腫瘤供血?jiǎng)用}是肝右動(dòng)脈分支，栓塞用了10ml碘化油（劑量偏大，需警惕栓塞后綜合征），術(shù)中造影顯示門靜脈無癌栓（預(yù)后相對(duì)好），這些都為術(shù)后護(hù)理提供了“精準(zhǔn)線索”。術(shù)后24小時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估：老王回病房后，我們每小時(shí)記錄：生命體征：HR從95次/分升至108次/分（警惕出血），BP130/85mmHg（穩(wěn)定）；穿刺點(diǎn)：右腹股溝無滲血、血腫（加壓繃帶干燥）；護(hù)理評(píng)估：把“隱形風(fēng)險(xiǎn)”攤在明處主訴：肝區(qū)脹痛VAS評(píng)分5分（30分鐘后用了雙氯芬酸鈉栓，1小時(shí)后降至3分）；腹部體征：無肌緊張、反跳痛（排除內(nèi)臟損傷）；尿量：術(shù)后4小時(shí)350ml（正常，提示腎灌注好）；肝功能：術(shù)后6小時(shí)ALT112U/L（輕度升高，符合TACE后反應(yīng)）。評(píng)估的關(guān)鍵，是“把異常當(dāng)信號(hào)”。比如老王術(shù)后2小時(shí)說“肩膀酸”，這不是“小事”——肝包膜受刺激會(huì)通過膈神經(jīng)放射至右肩，是肝區(qū)脹痛的延伸，提示我們要關(guān)注疼痛是否擴(kuò)散或加重。04護(hù)理診斷：從“表象”到“本質(zhì)”的邏輯鏈護(hù)理診斷：從“表象”到“本質(zhì)”的邏輯鏈基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)槔贤踔贫?個(gè)核心護(hù)理診斷，每個(gè)診斷都有“證據(jù)鏈”支撐：急性疼痛（肝區(qū)及右肩）與腫瘤組織缺血壞死、碘化油刺激肝包膜有關(guān)證據(jù)：術(shù)后主訴“右上腹脹痛，右肩酸”，VAS評(píng)分5分；查體肝區(qū)叩擊痛（+）；介入記錄顯示碘化油用量10ml（劑量大，局部刺激強(qiáng)）。焦慮與癌癥診斷、介入治療效果不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)證據(jù)：睡眠差（夜間醒3次），反復(fù)詢問“復(fù)發(fā)概率”“費(fèi)用”；家屬提及“賣了老家房子湊錢”。潛在并發(fā)癥：肝衰竭/上消化道出血/穿刺點(diǎn)出血與肝功能基礎(chǔ)差、化療藥肝毒性、肝硬化門脈高壓、術(shù)后抗凝狀態(tài)有關(guān)護(hù)理診斷：從“表象”到“本質(zhì)”的邏輯鏈證據(jù)：術(shù)前Child-PughB級(jí)（5分），ALT/AST升高；肝硬化病史10年；術(shù)后需常規(guī)抗凝（預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓）。知識(shí)缺乏（特定）：缺乏TACE術(shù)后飲食、活動(dòng)、復(fù)查的相關(guān)知識(shí)證據(jù)：患者問“能吃羊肉嗎？”“多久能干活？”“下次介入什么時(shí)候做？”護(hù)理診斷不是“貼標(biāo)簽”，而是“找問題根源”。比如“急性疼痛”不能只寫“與手術(shù)有關(guān)”，要具體到“碘化油刺激”——因?yàn)椴煌虻奶弁?，處理方式不同（栓塞后疼痛需兼顧?zhèn)痛和觀察是否合并感染，而穿刺點(diǎn)疼痛只需局部處理）。05護(hù)理目標(biāo)與措施：“精準(zhǔn)打擊”護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)與措施：“精準(zhǔn)打擊”護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)要“可衡量、有時(shí)限”，措施要“有依據(jù)、能落地”。以老王為例：目標(biāo)1：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，患者肝區(qū)疼痛VAS評(píng)分≤3分，主訴疼痛緩解措施：非藥物干預(yù)：指導(dǎo)老王取右側(cè)半臥位（減少肝包膜張力），用軟枕墊右肩（緩解放射痛）；播放輕音樂（轉(zhuǎn)移注意力）；藥物干預(yù)：術(shù)后6小時(shí)評(píng)估疼痛≥4分，予雙氯芬酸鈉栓50mg納肛（非甾體類，避免增加肝臟負(fù)擔(dān)）；若≥7分，聯(lián)系醫(yī)生改用曲馬多（弱阿片類，需監(jiān)測(cè)呼吸）；動(dòng)態(tài)觀察：每2小時(shí)評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)變化（如出現(xiàn)持續(xù)性銳痛，警惕肝破裂）。目標(biāo)2：術(shù)前3天至術(shù)后1周，患者焦慮評(píng)分≤5分（輕度），能說出2項(xiàng)緩解焦慮的方法措施：護(hù)理目標(biāo)與措施：“精準(zhǔn)打擊”護(hù)理問題認(rèn)知干預(yù)：用“圖片+通俗語言”講解TACE過程（“導(dǎo)管像小水管，把藥直接送到腫瘤‘家門口’”），展示同類患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查的CT（腫瘤縮小的實(shí)例）；情感支持：安排“抗癌同伴”老張（術(shù)后2年無復(fù)發(fā)）與老王聊天，老張說：“我當(dāng)時(shí)疼得直哭，現(xiàn)在能抱孫子了——疼幾天，值！”；經(jīng)濟(jì)指導(dǎo)：幫他梳理醫(yī)保報(bào)銷目錄，聯(lián)系慈善基金會(huì)申請(qǐng)藥物援助（最終減免了30%費(fèi)用）。目標(biāo)3：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，未發(fā)生肝衰竭/出血等并發(fā)癥措施：肝保護(hù)：術(shù)后常規(guī)予還原型谷胱甘肽（1.2givgttqd）保肝，監(jiān)測(cè)ALT/AST（每24小時(shí)復(fù)查），若ALT＞200U/L，加用異甘草酸鎂；護(hù)理目標(biāo)與措施：“精準(zhǔn)打擊”護(hù)理問題出血預(yù)防：穿刺點(diǎn)加壓包扎6小時(shí)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)右下肢制動(dòng)（可平移，不可屈曲）；觀察腹部體征（如出現(xiàn)腹脹、腸鳴音活躍，查腹穿抽液）；監(jiān)測(cè)PLT（若＜50×10?/L，聯(lián)系醫(yī)生輸血小板）；門脈高壓警惕：觀察大便顏色（黑便查隱血）、有無嘔血（備三腔二囊管）。目標(biāo)4：出院前，患者能復(fù)述術(shù)后飲食（低蛋白/高熱量）、活動(dòng)（1月內(nèi)避免提重物）、復(fù)查（1月后查AFP+增強(qiáng)CT）的要點(diǎn)措施：分層教育：用“一圖讀懂”手冊(cè)（圖文版），重點(diǎn)標(biāo)注“3個(gè)不能”（不能吃硬食、不能劇烈運(yùn)動(dòng)、不能漏服抗病毒藥）；家屬參與：讓老伴兒演示“如何觀察大便顏色”（用手機(jī)拍正常/黑便對(duì)比圖）；護(hù)理目標(biāo)與措施：“精準(zhǔn)打擊”護(hù)理問題考核反饋：出院前讓老王自己說“我明天開始吃什么？”“什么時(shí)候回來復(fù)查？”，答錯(cuò)的地方再重點(diǎn)講解。這些措施的核心是“個(gè)體化”。比如同樣是TACE術(shù)后，年輕患者可能更關(guān)注“何時(shí)能上班”，而老王這樣的肝硬化患者，我們更強(qiáng)調(diào)“保肝比止痛更重要”——因?yàn)楦喂δ軔夯赡苤苯游＜吧?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“早一秒發(fā)現(xiàn)，多一分生機(jī)”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“早一秒發(fā)現(xiàn)，多一分生機(jī)”介入治療的并發(fā)癥，就像“暗礁”，看似平靜的海面下可能藏著風(fēng)險(xiǎn)。老王術(shù)后3天，我們經(jīng)歷了一次“有驚無險(xiǎn)”的危機(jī)：術(shù)后第2天凌晨2點(diǎn)，夜班護(hù)士小吳發(fā)現(xiàn)老王心率115次/分（基礎(chǔ)90次/分），血壓120/75mmHg（正常），但他說“比昨天更脹，后背也疼”。小吳沒急著下結(jié)論，而是做了三件事：觸診腹部：肝區(qū)壓痛（+），無反跳痛；查血常規(guī)：PLT82×10?/L（術(shù)前98），WBC12×10?/L（輕度升高）；急查肝功能：ALT189U/L（術(shù)后6小時(shí)112），總膽紅素45μmol/L（術(shù)前32）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“早一秒發(fā)現(xiàn)，多一分生機(jī)”結(jié)合這些指標(biāo)，我們判斷是“栓塞后綜合征”（TACE最常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心，因腫瘤壞死釋放致熱原和炎癥因子），而非感染或出血。于是調(diào)整護(hù)理：物理降溫（體溫38.5℃時(shí)用冰袋敷額頭）；止吐（甲氧氯普胺10mgim）；解釋病情（“這說明治療有效，腫瘤在‘死亡’”），老王聽后松了口氣：“原來是好事兒，我還以為要完了！”另一個(gè)需要警惕的并發(fā)癥是“異位栓塞”。比如，若導(dǎo)管超選不精準(zhǔn)，碘化油可能進(jìn)入胃十二指腸動(dòng)脈，導(dǎo)致胃黏膜損傷。我們?cè)龅竭^一位患者術(shù)后嘔血，追問病史發(fā)現(xiàn)他術(shù)前有胃潰瘍——這提醒我們，術(shù)前評(píng)估要細(xì)到“有沒有胃病”?？偨Y(jié)來說，并發(fā)癥觀察要抓住“三早”：并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“早一秒發(fā)現(xiàn)，多一分生機(jī)”早識(shí)別：記住“異常信號(hào)”（心率持續(xù)＞100次/分、PLT持續(xù)下降、膽紅素進(jìn)行性升高）；01早干預(yù)：比如穿刺點(diǎn)滲血，立即加壓包扎+查凝血（而不是等血腫大了再處理）；02早溝通：發(fā)現(xiàn)異常第一時(shí)間聯(lián)系醫(yī)生（“王主任，患者術(shù)后4小時(shí)PLT75，穿刺點(diǎn)有滲血，需要處理嗎？”）。0307健康教育：“護(hù)理的終點(diǎn)是讓患者‘自我管理’”健康教育：“護(hù)理的終點(diǎn)是讓患者‘自我管理’”老王出院那天，老伴兒拉著我的手說：“護(hù)士，我們回家該咋照顧他？您再說說。”這就是健康教育的意義——把“醫(yī)院護(hù)理”延伸到“家庭護(hù)理”。我們?yōu)槔贤踔贫恕叭A教育”：階（術(shù)后1-3天）：“保命教育”重點(diǎn)講“危險(xiǎn)信號(hào)”：出血：黑便、嘔血、穿刺點(diǎn)滲血；肝衰竭：皮膚黃染加重、意識(shí)模糊（“如果他突然說胡話，趕緊來醫(yī)院”）；感染：高熱（＞39℃）、寒戰(zhàn)（“別自己吃退燒藥，先查血”）。第二階（術(shù)后1-4周）：“康復(fù)教育”飲食：“三高一低”（高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂肪），但肝硬化患者要“限蛋白”（每天＜1g/kg，避免肝性腦?。换顒?dòng)：“三個(gè)避免”——避免右側(cè)臥位壓迫肝臟、避免提重物（＞5kg）、避免劇烈咳嗽（用手按壓肝區(qū)）；用藥：抗病毒藥（恩替卡韋）必須按時(shí)吃（“漏服一天，病毒可能反彈”），保肝藥（水飛薊賓）飯后吃（減少胃刺激）。階（術(shù)后1-3天）：“保命教育”第三階（術(shù)后1月及以后）：“長(zhǎng)期管理教育”復(fù)查計(jì)劃：術(shù)后1月查AFP+增強(qiáng)CT（評(píng)估腫瘤壞死情況），3月查肝功能+腹部B超（看有無新發(fā)病灶）；心理調(diào)適：鼓勵(lì)加入“肝癌患者互助群”，但提醒“別亂信偏方”；生活方式：戒煙（老王抽了30年，我們和他兒子“聯(lián)合監(jiān)督”，現(xiàn)在每天只抽2支）、限酒（一滴都不能喝）。健康教育的關(guān)鍵是“可操作性”。比如我們沒說“清淡飲食”，而是具體到“可以吃蒸蛋、魚肉，不能吃油炸花生米”；沒說“適量運(yùn)動(dòng)”，而是說“每天散步20分鐘，以不覺得累為準(zhǔn)”。08總結(jié)總結(jié)回想起老王術(shù)后1個(gè)月復(fù)查的場(chǎng)景：他走進(jìn)病房時(shí)腰板直了，手里提著一兜土雞蛋（被我們婉拒了），CT顯示腫瘤縮小了30%，AFP降到了210ng/ml。他笑著說：“護(hù)士，我現(xiàn)在能自己做飯了，兒媳婦說我臉色都紅乎了！”這就是普外科介入護(hù)理的意義——我們不僅在護(hù)理“疾病”，更在護(hù)理“人”。從術(shù)前握住患者顫抖的手，到術(shù)后教會(huì)家屬數(shù)心率；從識(shí)別那一絲異常的腹脹，到教會(huì)患者看大便顏色…