2024SAGES指南：代謝和減重手術(shù)相關(guān)合并癥的管理精準(zhǔn)施策，守護(hù)減重手術(shù)安全目錄第一章第二章第三章指南簡(jiǎn)介手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證膽系問(wèn)題管理目錄第四章第五章第六章GERD管理策略IBD患者術(shù)式選擇圍術(shù)期管理指南簡(jiǎn)介1.背景與目的肥胖與合并癥高發(fā)背景：代謝和減重手術(shù)患者常伴隨多種合并癥（如2型糖尿病、GERD、心血管疾?。@些疾病顯著增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，需針對(duì)性管理以優(yōu)化手術(shù)安全性和長(zhǎng)期效果。指南制定必要性：隨著手術(shù)技術(shù)普及和術(shù)式更新（如LSG、LRYGB），亟需統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)處理合并癥，避免術(shù)后并發(fā)癥（如膽系問(wèn)題、營(yíng)養(yǎng)缺乏），提升患者生存質(zhì)量。多學(xué)科協(xié)作目標(biāo)：指南強(qiáng)調(diào)內(nèi)分泌科、外科、營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科聯(lián)合評(píng)估，確保從術(shù)前篩選到術(shù)后隨訪的全流程規(guī)范化管理。胃食管反流?。℅ERD）袖狀胃切除術(shù)后GERD發(fā)生率高，需分階梯治療（藥物→手術(shù)轉(zhuǎn)換），BMI>35者推薦轉(zhuǎn)為RYGB，BMI<35者需權(quán)衡MSA與胃轉(zhuǎn)流術(shù)。膽系問(wèn)題旁路術(shù)式（如RYGB）患者行膽囊切除術(shù)時(shí)需術(shù)中膽道造影，預(yù)防膽管損傷和術(shù)后膽石癥。炎癥性腸?。↖BD）IBD患者優(yōu)先選擇袖狀胃切除術(shù)，避免旁路術(shù)式導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)吸收不良和疾病活動(dòng)惡化。食管裂孔疝（HH）HH與GERD密切相關(guān)，術(shù)中需同期修補(bǔ)，部分患者可能僅需HH修復(fù)即可緩解癥狀。焦點(diǎn)合并癥概述管理原則框架根據(jù)BMI、合并癥類型（如代謝性疾病、心肺功能）制定手術(shù)方案，如BMI30-35伴糖尿病者優(yōu)先考慮胃旁路術(shù)。個(gè)體化評(píng)估高危患者（BMI>40）需術(shù)前減重5%-10%，控制血糖（T2DM患者目標(biāo)放寬至10.0-13.9mmol/L）及改善呼吸功能（CPAP/BiPAP治療）。圍手術(shù)期優(yōu)化術(shù)后需定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（如鐵、維生素B12）、代謝指標(biāo)（HbA1c）及心理狀態(tài)，確保并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)。長(zhǎng)期隨訪體系手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證2.BMI標(biāo)準(zhǔn)差異：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)較WHO更嚴(yán)格，BMI≥24即超重，反映亞洲人群代謝特點(diǎn)。腰圍關(guān)鍵指標(biāo)：男性腰圍≥90cm即腹型肥胖，內(nèi)臟脂肪比BMI更能預(yù)警健康風(fēng)險(xiǎn)。體重分類邏輯：正常范圍（18.5≤BMI<24）心血管風(fēng)險(xiǎn)最低，超重/肥胖需干預(yù)代謝異常。肌肉量干擾：BMI無(wú)法區(qū)分肌肉與脂肪，健身人群需結(jié)合體脂率評(píng)估真實(shí)肥胖程度。手術(shù)適應(yīng)癥：BMI≥28伴并發(fā)癥（如糖尿?。┛煽紤]減重手術(shù)，但需先嘗試生活方式干預(yù)。兒童評(píng)估差異：青少年BMI需結(jié)合年齡、性別百分位曲線，不能直接套用成人標(biāo)準(zhǔn)。身高(cm)健康體重范圍(kg)標(biāo)準(zhǔn)BMI范圍體重分類健康風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)16550.4~65.118.5~23.9正常低風(fēng)險(xiǎn)17053.5~69.118.5~23.9正常低風(fēng)險(xiǎn)17556.8~73.918.5~23.9正常低風(fēng)險(xiǎn)18060.1~78.018.5~23.9正常低風(fēng)險(xiǎn)18563.4~82.218.5~23.9正常低風(fēng)險(xiǎn)BMI分類標(biāo)準(zhǔn)需全面評(píng)估是否存在胰島素抵抗、血脂異常、非酒精性脂肪肝等代謝并發(fā)癥，這些因素直接影響手術(shù)方式選擇和預(yù)后判斷。代謝性疾病篩查包括動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、心臟超聲及運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，明確冠心病、心力衰竭等潛在風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化圍手術(shù)期管理方案。心血管系統(tǒng)評(píng)估通過(guò)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)評(píng)估阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)術(shù)后呼吸支持需求。呼吸功能檢測(cè)采用標(biāo)準(zhǔn)化量表篩查抑郁、焦慮等精神心理問(wèn)題，確?；颊呔邆湫g(shù)后長(zhǎng)期隨訪的依從性和行為改變意愿。心理狀態(tài)評(píng)價(jià)合并癥評(píng)估絕對(duì)禁忌證包括1型糖尿病、未控制的精神疾病、藥物/酒精依賴及不可逆凝血功能障礙，這些情況會(huì)顯著增加手術(shù)失敗率和死亡率。相對(duì)禁忌證如年齡>70歲需綜合評(píng)估心肺儲(chǔ)備功能；BMI<30kg/m2者需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）嚴(yán)格論證手術(shù)必要性。特殊人群限制妊娠期、生長(zhǎng)發(fā)育期青少年（<16歲）及存在嚴(yán)重食管動(dòng)力障礙者，需謹(jǐn)慎權(quán)衡手術(shù)利弊。禁忌證篩選膽系問(wèn)題管理3.膽囊切除術(shù)指征膽囊結(jié)石、膽囊息肉（直徑≥10mm）、急性膽囊炎（48小時(shí)內(nèi)無(wú)緩解或出現(xiàn)化膿/壞疽）、慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作或?qū)е履懩夜δ軉适В约澳懩野┣安∽儯ㄈ缦倭鲂韵⑷?、瓷化膽囊）均為明確的手術(shù)指征。明確的手術(shù)適應(yīng)癥需綜合考慮患者合并癥（如肝硬化、心肺功能不全）及手術(shù)禁忌證（如膽總管梗阻、膽囊惡性腫瘤），優(yōu)先選擇腹腔鏡技術(shù)（如SILC）以降低創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛。風(fēng)險(xiǎn)與獲益評(píng)估技術(shù)優(yōu)勢(shì)實(shí)時(shí)顯像可識(shí)別膽管變異（如右后肝管異常匯入），動(dòng)態(tài)觀察造影劑流動(dòng)以發(fā)現(xiàn)隱匿性膽總管結(jié)石。操作規(guī)范推薦經(jīng)臍單孔腹腔鏡（SILC）聯(lián)合IOC，在熟練技術(shù)下兼顧美容效果與手術(shù)安全性，證據(jù)等級(jí)為A級(jí)。術(shù)中膽道造影應(yīng)用時(shí)機(jī)選擇：基于2025SAGES-AHPBA指南，建議延遲修復(fù)（>6周）而非早期（<6周），以降低炎癥反應(yīng)對(duì)手術(shù)效果的影響（證據(jù)可靠性較低）。術(shù)式選擇：條件性推薦肝十二指腸吻合術(shù)或肝空腸吻合術(shù)作為膽腸吻合方式，微創(chuàng)與開放手術(shù)均可根據(jù)術(shù)中情況靈活選擇。膽管損傷修復(fù)策略IBD患者：優(yōu)先選擇袖狀胃切除術(shù)（SG）而非旁路手術(shù)，避免因吸收不良加重腸道炎癥。GERD合并肥胖：若SG術(shù)后GERD藥物無(wú)效且BMI>35，推薦轉(zhuǎn)換為RYGB；BMI<35者可考慮磁括約肌增強(qiáng)術(shù)（MSA）或胃轉(zhuǎn)流手術(shù)。特殊人群管理旁路解剖結(jié)構(gòu)處理GERD管理策略4.袖狀胃切除術(shù)后藥物治療首選抑酸治療：推薦使用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或鉀競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑（P-CAB）作為初始治療方案，療程4-8周，無(wú)效時(shí)可改用雙倍劑量分次服用（早晚各一次），需根據(jù)癥狀緩解情況調(diào)整至最低有效維持劑量。輔助生活方式干預(yù)：包括睡眠時(shí)抬高床頭、避免高脂飲食及碳酸飲料、控制餐后臥位時(shí)間等非藥物措施，可協(xié)同減輕反流癥狀。對(duì)于合并食管裂孔疝患者需特別強(qiáng)調(diào)腹壓管理。動(dòng)態(tài)療效評(píng)估：定期通過(guò)反流性疾病問(wèn)卷量表和內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)評(píng)估治療效果，若出現(xiàn)藥物抵抗或癥狀進(jìn)行性加重（如發(fā)展為L(zhǎng)A-C/D級(jí)食管炎），需考慮升級(jí)治療策略。BMI>35患者轉(zhuǎn)換RYGB對(duì)于BMI>35且PPI治療無(wú)效的GERD患者，Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）被推薦為標(biāo)準(zhǔn)修正術(shù)式，其通過(guò)減少胃酸分泌容積和膽汁反流雙重機(jī)制改善癥狀，同時(shí)維持減重效果。明確手術(shù)指征轉(zhuǎn)換手術(shù)前需聯(lián)合消化內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科評(píng)估，排除非典型反流癥狀（如功能性燒心），并通過(guò)高分辨率食管測(cè)壓確認(rèn)食管動(dòng)力功能適宜RYGB術(shù)式。多學(xué)科決策流程若存在食管裂孔疝需術(shù)中同步修補(bǔ)，超級(jí)肥胖患者（BMI≥50）可能需分階段手術(shù)，優(yōu)先解決威脅生命的呼吸睡眠暫停等合并癥。同期合并癥處理要點(diǎn)三個(gè)體化術(shù)式選擇對(duì)于BMI30-35伴代謝性疾病者優(yōu)先考慮RYGB；BMI<30患者可選擇磁括約肌增強(qiáng)術(shù)（MSA）或胃底折疊術(shù)，但需評(píng)估食管蠕動(dòng)功能及排除巴雷特食管等禁忌證。要點(diǎn)一要點(diǎn)二技術(shù)細(xì)節(jié)差異MSA通過(guò)磁力環(huán)增強(qiáng)下食管括約肌壓力，具有可逆性優(yōu)勢(shì)；而RYGB在合并胰島素抵抗患者中額外獲益，但需終身營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)。兩種術(shù)式均要求術(shù)前修復(fù)>2cm的食管裂孔疝。特殊人群管理炎癥性腸?。↖BD）患者禁用RYGB，推薦采用單純裂孔疝修補(bǔ)或MSA；對(duì)于既往減重手術(shù)失敗者需行CT小腸造影排除內(nèi)疝等解剖異常后再制定修正方案。要點(diǎn)三BMI<35患者手術(shù)選項(xiàng)IBD患者術(shù)式選擇5.袖狀胃切除術(shù)不改變腸道自然通路，避免對(duì)已有炎癥的腸道造成額外刺激，降低術(shù)后腸瘺風(fēng)險(xiǎn)。該術(shù)式僅切除胃大彎側(cè)，保留胃竇和幽門功能，減少膽汁反流對(duì)腸道的損傷。相比其他減重術(shù)式，袖狀胃切除不會(huì)顯著干擾營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收路徑，更適合存在營(yíng)養(yǎng)吸收障礙的IBD患者。術(shù)后僅需常規(guī)補(bǔ)充維生素B12和復(fù)合維生素，管理難度較低。腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短，術(shù)后出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)顯著低于復(fù)雜重建術(shù)式。對(duì)于活動(dòng)期IBD患者，該術(shù)式不會(huì)增加吻合口潰瘍或狹窄的發(fā)生率。解剖結(jié)構(gòu)保留營(yíng)養(yǎng)吸收影響小手術(shù)并發(fā)癥可控袖狀胃切除術(shù)推薦腸道重建風(fēng)險(xiǎn)胃旁路術(shù)需進(jìn)行胃腸吻合，可能加劇克羅恩病患者的腸道炎癥反應(yīng)。食物分流后未充分消化的食糜直接刺激回腸，易誘發(fā)新的病變或加重原有病變。內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)受限術(shù)后改建的消化道結(jié)構(gòu)使結(jié)腸鏡難以到達(dá)盲腸，影響對(duì)結(jié)腸型IBD的監(jiān)測(cè)。胃囊和膽胰袢的解剖改變也增加后續(xù)內(nèi)鏡治療的難度。術(shù)后管理復(fù)雜IBD患者需長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，而旁路手術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)缺乏可能影響藥物代謝。兩種治療方案的疊加會(huì)大幅增加隨訪監(jiān)測(cè)的頻次和復(fù)雜度。吸收不良加重旁路手術(shù)會(huì)顯著減少鐵、鈣、維生素D等關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)素的吸收，而IBD患者本身存在吸收障礙，術(shù)后可能引發(fā)嚴(yán)重貧血或代謝性骨病。旁路手術(shù)避免理由疾病活動(dòng)度評(píng)估靜止期IBD患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，可考慮更多術(shù)式選擇；活動(dòng)期患者應(yīng)優(yōu)先選擇袖狀胃切除等非重建類手術(shù)，并需在術(shù)前優(yōu)化抗炎治療。病變累及范圍結(jié)腸型IBD患者手術(shù)耐受性較好，而小腸廣泛受累者需謹(jǐn)慎評(píng)估剩余吸收面積。既往有腸切除史的患者需計(jì)算剩余小腸長(zhǎng)度是否滿足營(yíng)養(yǎng)需求。代謝合并癥需求若患者同時(shí)存在嚴(yán)重糖尿病，需權(quán)衡代謝獲益與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于胰島素依賴型糖尿病患者，可能需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論是否采用改良術(shù)式。個(gè)體化決策因素圍術(shù)期管理6.術(shù)前篩查流程快速初篩：通過(guò)門診初步評(píng)估BMI、合并癥及手術(shù)禁忌證，排除不符合手術(shù)指征的患者（如BMI<27.5且無(wú)嚴(yán)重代謝疾?。?，提高診療效率。宣教內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化：術(shù)前需向患者詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、圍術(shù)期飲食調(diào)整（如低熱量高蛋白飲食）、術(shù)后生活方式改變（如運(yùn)動(dòng)計(jì)劃）及長(zhǎng)期隨訪必要性。多學(xué)科協(xié)作（MDT）介入：對(duì)復(fù)雜病例（如BMI≥40合并多系統(tǒng)疾?。﹩?dòng)MDT會(huì)診，綜合評(píng)估手術(shù)可行性及個(gè)體化方案制定。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)精細(xì)化分析檢測(cè)鐵蛋白、維生素D、B12等微量營(yíng)養(yǎng)素水平，糾正貧血及營(yíng)養(yǎng)不良以降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。心肺功能深度檢測(cè)對(duì)合并OSA或心血管疾病者，需行血?dú)夥治?、肺功能測(cè)試及心臟超聲，必要時(shí)增加動(dòng)態(tài)心電圖和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。代謝綜合征全面篩查包括糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂譜、肝功能及腎功能評(píng)估，尤其關(guān)注非酒精性脂肪肝和糖尿病腎病進(jìn)展程度。解剖結(jié)構(gòu)異常排查通過(guò)上消化道造影或胃鏡明確食管裂孔疝、胃食管反流病等，為術(shù)式選擇（如胃旁路術(shù)聯(lián)合