PAGE規(guī)范病歷書寫制度一、總則（一）目的為加強病歷書寫管理，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合本公司/組織實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有參與醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等。（三）基本原則病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。二、病歷書寫基本要求（一）書寫人員資質(zhì)病歷書寫人員應(yīng)當具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，經(jīng)過規(guī)范化培訓，取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。（二）書寫時間要求病歷應(yīng)當按照規(guī)定的時間及時書寫。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。會診記錄（含會診意見）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單等醫(yī)療文書，應(yīng)當在相應(yīng)醫(yī)療行為完成后即時書寫。（三）書寫內(nèi)容要求1.一般項目：包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史、既往史、個人史、家族史等。2.主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。3.現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況等。4.既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。5.個人史：是指個人的生活經(jīng)歷，包括出生地、居住地區(qū)和居留時間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟生活和業(yè)余愛好等。不同職業(yè)有不同的個人史內(nèi)容，如工業(yè)工人、農(nóng)業(yè)勞動者、牧民、漁民、礦工等，還應(yīng)分別記錄職業(yè)史。6.家族史：是指患者家族成員的健康和疾病情況。內(nèi)容包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似的疾病，有無家族遺傳傾向的疾病等。7.體格檢查：應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括生命體征、皮膚、黏膜、頭、眼、耳、鼻、口、喉、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹部（肝、脾、腎等）、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。8.專科情況：應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。9.輔助檢查：是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當寫明檢查日期，檢查機構(gòu)名稱。10.初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。11.診療計劃：是指經(jīng)治醫(yī)師對患者進行診治的具體計劃。內(nèi)容包括進一步的檢查項目、治療措施、病情觀察要點、護理要求等。（四）書寫格式要求病歷書寫應(yīng)當按照規(guī)定的格式進行。病歷首頁應(yīng)當按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的格式打印。住院病歷內(nèi)容應(yīng)當包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。病程記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。手術(shù)記錄應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時完成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。三、病歷書寫質(zhì)量管理（一）質(zhì)量管理組織本公司/組織成立病歷質(zhì)量管理委員會，由醫(yī)療管理部門負責人、臨床科室主任、護士長、病案管理人員等組成。病歷質(zhì)量管理委員會負責制定病歷質(zhì)量管理制度、標準和考核辦法，定期對病歷質(zhì)量進行檢查、評估和分析，提出改進措施和建議。（二）質(zhì)量控制措施1.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：各臨床科室成立病歷質(zhì)量控制小組，由科室主任擔任組長，負責本科室病歷質(zhì)量的日常檢查和監(jiān)控。病歷書寫過程中，上級醫(yī)師應(yīng)當及時對下級醫(yī)師書寫的病歷進行審閱、修改和指導。2.終末質(zhì)量控制：病案管理部門負責對歸檔病歷進行定期抽查和質(zhì)量評估。對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師，并督促其整改。3.質(zhì)量考核與反饋：建立病歷質(zhì)量考核制度，對病歷質(zhì)量進行量化考核?？己私Y(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績效考核、職稱晉升等掛鉤。對病歷質(zhì)量存在問題的科室和個人，及時進行反饋和通報，要求其限期整改。（三）質(zhì)量持續(xù)改進病歷質(zhì)量管理委員會定期對病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進行分析總結(jié)，針對存在的問題制定改進措施，并跟蹤改進效果。不斷完善病歷書寫制度和質(zhì)量控制體系，提高病歷質(zhì)量。四、病歷書寫的修改與補充（一）修改原則病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。修改時，應(yīng)當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（二）補充規(guī)定病歷書寫過程中，因病情變化需要補充或修正診斷、治療措施等內(nèi)容時，應(yīng)當在病程記錄中及時書寫。補充或修正的內(nèi)容應(yīng)當注明日期，并由補充或修正的醫(yī)師簽名。五、病歷的保管與查閱（一）保管要求病歷由病案管理部門統(tǒng)一保管。住院病歷保存期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（二）查閱規(guī)定1.內(nèi)部查閱：本公司/組織內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學、科研等需要查閱病歷的，應(yīng)當填寫《病歷查閱申請表》，經(jīng)所在科室主任同意后，到病案管理部門查閱。查閱病歷應(yīng)當在病案管理部門指定的地點進行，不得將病歷帶離病案室。2.外部查閱：外單位因科研、教學等需要查閱病歷的，應(yīng)當持有單位介紹信，經(jīng)本公司/組織醫(yī)務(wù)管理部門批準后，到病案管理部門查閱。查閱病歷應(yīng)當在病案管理部門指定的地點進行，不得將病歷帶離病案室。查閱人不得擅自摘抄、復制病歷資料。六、病歷書寫的法律責任（一）法律依據(jù)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷應(yīng)當嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，如《中華人民共和國民法典》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》等。病歷作為醫(yī)療活動的重要記錄，具有重要的法律意義。（二）責任追究醫(yī)務(wù)人員因違反本制度