PAGE門(mén)診資料收納制度規(guī)范一、總則（一）目的為了加強(qiáng)門(mén)診資料的管理，確保門(mén)診資料的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診各科室及相關(guān)工作人員在門(mén)診診療過(guò)程中產(chǎn)生的各類(lèi)資料的收納管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保資料管理合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確完整原則：保證門(mén)診資料的內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，能夠客觀反映患者的診療過(guò)程。3.安全保密原則：妥善保管門(mén)診資料，防止資料丟失、損壞和泄露，保護(hù)患者隱私。4.便捷高效原則：優(yōu)化資料收納流程，提高工作效率，方便臨床診療及后續(xù)查閱利用。二、門(mén)診資料分類(lèi)及定義（一）病歷資料1.門(mén)診病歷：包括初診病歷、復(fù)診病歷等，記錄患者基本信息、癥狀、體征、診斷、治療方案等內(nèi)容。2.住院病歷（涉及門(mén)診診療部分）：如門(mén)診檢查檢驗(yàn)結(jié)果、門(mén)診診斷意見(jiàn)等與住院相關(guān)的門(mén)診資料。（二）檢查檢驗(yàn)報(bào)告1.實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告：如血液、尿液、生化等檢驗(yàn)報(bào)告。2.影像學(xué)檢查報(bào)告：如X光、CT、MRI等影像檢查結(jié)果。3.功能檢查報(bào)告：如心電圖、腦電圖等檢查報(bào)告。（三）治療記錄1.手術(shù)記錄（門(mén)診手術(shù)）：包括手術(shù)名稱、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后情況等。2.特殊治療記錄：如放療、化療、介入治療等記錄。（四）知情同意書(shū)1.手術(shù)知情同意書(shū)：患者或家屬簽署的同意手術(shù)的文件。2.特殊檢查、特殊治療知情同意書(shū)：如簽署同意進(jìn)行某項(xiàng)特殊檢查或治療的文件。（五）醫(yī)囑單門(mén)診醫(yī)生開(kāi)具的各類(lèi)醫(yī)囑，包括藥物醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)醫(yī)囑等。（六）收費(fèi)票據(jù)患者門(mén)診就診過(guò)程中產(chǎn)生的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等收費(fèi)票據(jù)。三、門(mén)診資料收納流程（一）掛號(hào)處1.患者掛號(hào)時(shí)，工作人員應(yīng)準(zhǔn)確錄入患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式等，并發(fā)放掛號(hào)憑證。2.將掛號(hào)信息及時(shí)傳輸至門(mén)診信息系統(tǒng)，為后續(xù)資料收納提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持。（二）各診療科室1.醫(yī)生接診患者后，應(yīng)按照規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，詳細(xì)記錄患者癥狀、病史、體格檢查、診斷及初步治療意見(jiàn)等內(nèi)容。2.根據(jù)患者病情，開(kāi)具檢查檢驗(yàn)醫(yī)囑、治療醫(yī)囑等，并將相關(guān)信息錄入門(mén)診信息系統(tǒng)。3.對(duì)于需要進(jìn)行特殊檢查、特殊治療的患者，醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬充分說(shuō)明情況，簽署知情同意書(shū)，并將知情同意書(shū)原件妥善保存于病歷夾內(nèi)。4.護(hù)士根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑，為患者進(jìn)行相應(yīng)的治療操作，并在護(hù)理記錄單上準(zhǔn)確記錄操作時(shí)間、內(nèi)容、患者反應(yīng)等信息。（三）檢查檢驗(yàn)科室1.患者持檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單前往相應(yīng)科室檢查檢驗(yàn)。檢查檢驗(yàn)科室工作人員在接收申請(qǐng)單時(shí)，應(yīng)核對(duì)患者基本信息、申請(qǐng)項(xiàng)目等是否準(zhǔn)確無(wú)誤。2.按照操作規(guī)程進(jìn)行檢查檢驗(yàn)，確保結(jié)果準(zhǔn)確可靠。檢查檢驗(yàn)完成后，應(yīng)及時(shí)出具報(bào)告，并將報(bào)告發(fā)送至門(mén)診信息系統(tǒng)及相關(guān)診療科室。3.將檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單、原始檢查檢驗(yàn)記錄等資料整理歸檔，保存一定期限，以備查閱。（四）收費(fèi)處1.根據(jù)醫(yī)生開(kāi)具的醫(yī)囑及檢查檢驗(yàn)科室的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確計(jì)算患者費(fèi)用，并開(kāi)具收費(fèi)票據(jù)。2.將收費(fèi)信息及時(shí)反饋至門(mén)診信息系統(tǒng)，確保費(fèi)用數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。3.妥善保管收費(fèi)票據(jù)存根，按照財(cái)務(wù)管理制度進(jìn)行定期整理和上繳。（五）資料回收與整理1.各診療科室護(hù)士在患者就診結(jié)束后，負(fù)責(zé)收集整理患者的門(mén)診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、知情同意書(shū)、醫(yī)囑單等資料，并進(jìn)行初步核對(duì)，確保資料齊全、完整。2.將整理好的資料按照一定順序排列，放入專用的病歷夾或資料袋中，送至門(mén)診資料收納處。3.門(mén)診資料收納處工作人員對(duì)回收的資料進(jìn)行再次核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后，按照日期、科室等分類(lèi)存放于資料柜中。四、門(mén)診資料存儲(chǔ)與保管（一）存儲(chǔ)方式1.采用紙質(zhì)與電子相結(jié)合的存儲(chǔ)方式。紙質(zhì)資料應(yīng)分類(lèi)存放于專門(mén)的資料柜中，按照年份、月份、科室等順序排列，便于查找。2.電子資料應(yīng)存儲(chǔ)于醫(yī)院信息系統(tǒng)服務(wù)器中，建立完善的數(shù)據(jù)庫(kù)，確保數(shù)據(jù)安全、可查詢。（二）保管期限1.門(mén)診病歷：長(zhǎng)期保存。2.檢查檢驗(yàn)報(bào)告：一般保存[X]年，特殊情況按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.知情同意書(shū)、醫(yī)囑單等：保存[X]年。4.收費(fèi)票據(jù)：按照財(cái)務(wù)制度規(guī)定的期限保存。（三）保管要求1.資料柜應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)，防止資料受潮、發(fā)霉、蟲(chóng)蛀等。2.建立資料借閱登記制度，嚴(yán)格限制非授權(quán)人員查閱資料。如需查閱，應(yīng)填寫(xiě)借閱申請(qǐng)表，經(jīng)相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可借閱，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還。3.定期對(duì)資料進(jìn)行清查盤(pán)點(diǎn)，確保資料數(shù)量準(zhǔn)確、完整，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。4.加強(qiáng)對(duì)存儲(chǔ)設(shè)備的維護(hù)管理，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。五、門(mén)診資料查閱與借閱（一）查閱權(quán)限1.患者本人或其授權(quán)代理人可查閱本人門(mén)診資料。查閱時(shí)，應(yīng)提供有效身份證件，經(jīng)門(mén)診資料管理部門(mén)核實(shí)后，按照規(guī)定程序進(jìn)行查閱。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部工作人員因臨床診療、科研教學(xué)等工作需要查閱門(mén)診資料的，應(yīng)填寫(xiě)查閱申請(qǐng)表，注明查閱目的、資料范圍等，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到門(mén)診資料管理部門(mén)查閱。3.司法機(jī)關(guān)、行政部門(mén)等因工作需要查閱門(mén)診資料的，應(yīng)出具相關(guān)證明文件，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，按照規(guī)定辦理查閱手續(xù)。（二）查閱流程1.查閱申請(qǐng)人填寫(xiě)查閱申請(qǐng)表，提交至門(mén)診資料管理部門(mén)。2.門(mén)診資料管理部門(mén)工作人員根據(jù)查閱權(quán)限進(jìn)行審核，審核通過(guò)后，為申請(qǐng)人提供相應(yīng)的資料查閱服務(wù)。3.查閱人員應(yīng)在指定地點(diǎn)查閱資料，不得擅自將資料帶出。查閱過(guò)程中應(yīng)愛(ài)護(hù)資料，不得涂改、損壞、丟失資料。4.查閱結(jié)束后，查閱人員應(yīng)及時(shí)將資料歸還門(mén)診資料管理部門(mén)，工作人員核對(duì)無(wú)誤后，在查閱申請(qǐng)表上簽字確認(rèn)。（三）借閱規(guī)定1.原則上不允許借閱門(mén)診資料。確因特殊情況需要借閱資料的，應(yīng)填寫(xiě)借閱申請(qǐng)表，詳細(xì)說(shuō)明借閱理由、借閱期限等，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人、門(mén)診資料管理部門(mén)負(fù)責(zé)人及醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)簽字批準(zhǔn)后方可借閱。2.借閱期限一般不超過(guò)[X]個(gè)工作日，如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的資料，不得轉(zhuǎn)借他人，不得用于非授權(quán)用途。借閱期滿后，應(yīng)按時(shí)歸還資料，如發(fā)現(xiàn)資料丟失、損壞等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告門(mén)診資料管理部門(mén)，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。六、門(mén)診資料保密與安全（一）保密措施1.加強(qiáng)對(duì)門(mén)診資料管理人員的保密教育，提高保密意識(shí)，簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任。2.嚴(yán)格限制門(mén)診資料的接觸范圍，對(duì)涉及患者隱私的資料進(jìn)行加密存儲(chǔ)和管理。3.在資料查閱、借閱過(guò)程中，嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得泄露患者資料信息。4.對(duì)廢棄的門(mén)診資料進(jìn)行妥善處理，按照規(guī)定進(jìn)行銷(xiāo)毀，防止資料信息泄露。（二）安全管理1.建立門(mén)診資料安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)資料存儲(chǔ)場(chǎng)所的安全防范措施，安裝必要的防盜、防火、防潮、防蟲(chóng)等設(shè)備。2.定期對(duì)資料存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行檢查維護(hù)，確保設(shè)備正常運(yùn)行，防止因設(shè)備故障導(dǎo)致資料丟失或損壞。3.加強(qiáng)對(duì)門(mén)診信息系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置用戶權(quán)限，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份和安全漏洞檢測(cè)，防止數(shù)據(jù)被非法獲取或篡改。七、門(mén)診資料質(zhì)量控制（一）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，內(nèi)容完整、字跡清晰、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)。2.檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、結(jié)果、結(jié)論等，并有報(bào)告醫(yī)生簽字確認(rèn)。3.知情同意書(shū)應(yīng)內(nèi)容完整、表述清晰，患者或家屬簽字真實(shí)有效。4.醫(yī)囑單應(yīng)開(kāi)具規(guī)范，藥物醫(yī)囑應(yīng)注明藥物名稱、劑量、用法、用量等，檢查檢驗(yàn)醫(yī)囑應(yīng)明確檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目。（二）質(zhì)量檢查1.門(mén)診資料管理部門(mén)定期對(duì)門(mén)診資料進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括資料的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。2.采用隨機(jī)抽查的方式，抽取一定數(shù)量的門(mén)診資料進(jìn)行檢查，并填寫(xiě)質(zhì)量檢查表。3.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室和工作人員，要求限期整改。（三）持續(xù)改進(jìn)1.根據(jù)質(zhì)量檢查結(jié)果，分析存在的問(wèn)題和原因，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施。2.定期對(duì)改進(jìn)措施的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估，不斷完善門(mén)診資料質(zhì)量控制體系，提高門(mén)診資料質(zhì)量。八、門(mén)診資料信息化管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立完善的門(mén)診資料信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)門(mén)診資料的電子化錄入、存儲(chǔ)、查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)安全防護(hù)功能，防止數(shù)據(jù)泄露、丟失和篡改。3.與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，共享患者信息，提高醫(yī)療服務(wù)協(xié)同性。（二）數(shù)據(jù)錄入與維護(hù)1.各診療科室工作人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地將門(mén)診資料錄入信息系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)性和準(zhǔn)確性。2.定期對(duì)信息系統(tǒng)中的門(mén)診資料進(jìn)行維護(hù)，包括數(shù)據(jù)更新、備份等操作，保證系統(tǒng)數(shù)據(jù)的完整性和可用性。（三）信息利用1.利用門(mén)診資料信息化管理系統(tǒng)，開(kāi)展數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)工作，為醫(yī)院管理決策、臨床診療、科研教學(xué)等提供支