艾滋病相關(guān)性心血管疾病診療指南(2025年版)HIV感染與心血管系統(tǒng)的相互作用機(jī)制復(fù)雜，隨著抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）的廣泛應(yīng)用，HIV感染者生存期顯著延長，心血管疾病（CVD）已成為該人群非艾滋病相關(guān)死亡的主要原因之一。本指南基于近年臨床研究證據(jù)及循證醫(yī)學(xué)原則，系統(tǒng)闡述HIV相關(guān)性心血管疾?。℉IV-CVD）的診療核心要點(diǎn)，涵蓋流行病學(xué)特征、病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷評估、治療策略及長期管理。一、流行病學(xué)特征與危險(xiǎn)因素HIV感染者CVD風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高30%-50%，且呈年輕化趨勢。美國多中心隊(duì)列研究（D:A:D）數(shù)據(jù)顯示，HIV感染者心肌梗死（MI）年發(fā)生率為0.2%-0.5%，是未感染者的1.5-2.2倍；心力衰竭（HF）發(fā)生率為普通人群的2-3倍，心包疾病檢出率約5%-15%。核心危險(xiǎn)因素分為三類：1.HIV相關(guān)因素：慢性HIV感染導(dǎo)致的持續(xù)免疫激活（如CD8+T細(xì)胞活化、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）升高）、病毒直接損傷（HIV蛋白gp120、Tat誘導(dǎo)內(nèi)皮功能障礙）、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200個(gè)/μL或CD4/CD8比值倒置（＜0.4）與CVD風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)。2.ART相關(guān)因素：蛋白酶抑制劑（PI）類藥物（如洛匹那韋/利托那韋）可引起血脂異常（總膽固醇、甘油三酯升高）、胰島素抵抗；部分非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）如依非韋倫可能影響脂代謝；整合酶抑制劑（INSTI）如多替拉韋（DTG）、比克替拉韋（BIC）對代謝影響較小，但長期使用需監(jiān)測腎功能。3.傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素：吸煙（HIV感染者吸煙率約40%-60%，為普通人群2倍）、高血壓（患病率25%-35%）、糖尿?。ˋRT相關(guān)脂肪代謝障礙或PI類藥物誘發(fā)）、肥胖（BMI≥30者占15%-25%）及家族史。二、病理機(jī)制HIV-CVD的發(fā)生是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，核心機(jī)制包括：1.病毒直接損傷：HIV包膜糖蛋白gp120通過與血管內(nèi)皮細(xì)胞CXCR4/CCR5受體結(jié)合，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激和炎癥因子（TNF-α、IL-6）釋放，破壞內(nèi)皮完整性；病毒蛋白Tat可促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖，加速動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。2.慢性免疫激活：HIV感染導(dǎo)致腸道屏障受損，內(nèi)毒素（LPS）入血激活單核-巨噬細(xì)胞，釋放sCD14、sCD163等炎癥標(biāo)志物，持續(xù)的低水平炎癥狀態(tài)（hs-CRP＞3mg/L）促進(jìn)血管內(nèi)皮功能障礙及斑塊不穩(wěn)定。3.代謝異常：PI類藥物通過抑制膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（ABCA1）減少高密度脂蛋白（HDL）合成，同時(shí)抑制脂蛋白脂酶活性，導(dǎo)致甘油三酯（TG）升高；NNRTI類藥物可能通過影響胰島素信號通路誘發(fā)胰島素抵抗。4.機(jī)會性感染與腫瘤：巨細(xì)胞病毒（CMV）、弓形蟲等感染可直接侵犯心肌或心包；卡波西肉瘤（KS）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）累及心臟時(shí)可引起心包積液、心肌浸潤。三、臨床表現(xiàn)與分型HIV-CVD臨床表現(xiàn)多樣，需結(jié)合HIV感染階段及ART狀態(tài)綜合判斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（CAD）：HIV感染者CAD發(fā)病年齡較普通人群早5-10年，女性患者比例更高（約30%vs普通人群15%）。癥狀多不典型，約40%表現(xiàn)為不典型胸痛（悶脹感、燒灼感）或無癥狀心肌缺血，易漏診；ST段抬高型心肌梗死（STEMI）比例較低（約20%vs普通人群40%），更多表現(xiàn)為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）或不穩(wěn)定型心絞痛。2.心力衰竭（HF）：HIV相關(guān)HF分為兩類：①HIV心肌?。翰《局苯忧址感募』蛎庖呓閷?dǎo)損傷，表現(xiàn)為左室收縮功能不全（LVEF＜40%），超聲可見心肌彌漫性運(yùn)動(dòng)減弱；②繼發(fā)性HF：由長期高血壓、糖尿病或ART藥物（如阿巴卡韋可能增加心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)）引起，以射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）多見（LVEF≥50%，左室舒張功能障礙）。3.心包疾病：以心包積液最常見（占HIV相關(guān)心包疾病的80%），多為少量至中量（心包腔液深＜20mm），通常無癥狀；大量積液（＞20mm）或快速增長時(shí)可出現(xiàn)心包壓塞（頸靜脈怒張、奇脈、低血壓）。病因包括機(jī)會性感染（結(jié)核、CMV）、腫瘤（KS、NHL）及HIV本身的炎癥反應(yīng)。4.心律失常：HIV感染者室性早搏（PVC）發(fā)生率約15%-20%，房顫（AF）風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高2倍，可能與心肌纖維化、自主神經(jīng)功能紊亂及ART藥物（如PI類抑制CYP3A4，影響胺碘酮代謝）相關(guān)。QT間期延長（QTc＞450ms）需警惕，尤其是合并使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（克拉霉素）或抗真菌藥（伏立康唑）時(shí)。四、診斷評估（一）風(fēng)險(xiǎn)分層與篩查所有HIV感染者應(yīng)在首次就診及每年隨訪時(shí)進(jìn)行CVD風(fēng)險(xiǎn)評估，推薦使用改良的“D:A:D風(fēng)險(xiǎn)評分”（結(jié)合年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂、CD4計(jì)數(shù)、病毒載量、ART方案及治療時(shí)間）。低風(fēng)險(xiǎn)（10年CVD風(fēng)險(xiǎn)＜10%）：常規(guī)年度篩查；中風(fēng)險(xiǎn)（10%-20%）：增加頸動(dòng)脈超聲（IMT≥0.9mm或斑塊）或冠狀動(dòng)脈鈣化積分（CACS≥100分）；高風(fēng)險(xiǎn)（＞20%）：直接行冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CCTA）或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.炎癥與免疫標(biāo)志物：hs-CRP（＞3mg/L提示高炎癥狀態(tài)）、sCD14（反映單核細(xì)胞激活，與動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展相關(guān)）、BNP/NT-proBNP（HF診斷及預(yù)后評估）。2.代謝指標(biāo)：空腹血脂（總膽固醇、LDL-C、HDL-C、TG）、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c），注意ART藥物對血脂的影響（如PI類藥物可使TG升高20%-50%）。3.HIV相關(guān)指標(biāo)：病毒載量（需持續(xù)抑制至＜20拷貝/mL）、CD4計(jì)數(shù)（目標(biāo)值＞500個(gè)/μL）、CD4/CD8比值（目標(biāo)＞0.8）。（三）影像學(xué)檢查1.超聲心動(dòng)圖（TTE）：為基礎(chǔ)檢查，評估心臟結(jié)構(gòu)（左室射血分?jǐn)?shù)LVEF、室壁厚度）、心包積液（半定量分級）及瓣膜功能；經(jīng)食管超聲（TEE）對少量心包積液或心內(nèi)占位（如KS）更敏感。2.冠狀動(dòng)脈影像學(xué)：CCTA用于CAD篩查（鈣化積分＞400分或狹窄＞50%需轉(zhuǎn)診心導(dǎo)管）；冠狀動(dòng)脈造影（CAG）為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，適用于中高風(fēng)險(xiǎn)或有心肌缺血癥狀者。3.心肌活檢：僅用于不明原因的擴(kuò)張型心肌?。ㄅ懦鼵MV、弓形蟲感染或藥物毒性），需嚴(yán)格評估出血風(fēng)險(xiǎn)（血小板＞50×10?/L）。五、治療策略（一）ART方案優(yōu)化優(yōu)先選擇對代謝影響小、藥物相互作用少的方案：-一線推薦：INSTI（DTG、BIC）+雙核苷類似物（如恩曲他濱+替諾福韋艾拉酚胺TAF），DTG對血脂無顯著影響，TAF腎毒性低于替諾福韋二吡呋酯（TDF）。-PI類藥物使用：僅用于耐藥或特殊情況（如妊娠），需監(jiān)測血脂（每3個(gè)月），必要時(shí)加用貝特類（非諾貝特）或ω-3脂肪酸（≥2g/d）控制TG。-NNRTI類調(diào)整：依非韋倫（EFV）若導(dǎo)致血脂異常，可換用利匹韋林（RPV，對代謝影響小，但需空腹服用且CD4＞200個(gè)/μL）。（二）心血管疾病特異性治療1.CAD管理：-抗血小板治療：阿司匹林（75-100mg/d）用于10年CVD風(fēng)險(xiǎn)＞10%者；急性冠脈綜合征（ACS）患者需聯(lián)合替格瑞洛（90mgbid）或氯吡格雷（75mgqd），注意替格瑞洛與DTG無顯著相互作用，而氯吡格雷經(jīng)CYP2C19代謝，與PI類藥物（利托那韋為CYP3A4抑制劑，不影響CYP2C19）合用無需調(diào)整劑量。-調(diào)脂治療：LDL-C目標(biāo)值＜1.8mmol/L（70mg/dL），首選高強(qiáng)度他?。ㄈ缛鹗娣ニ?0mgqn），避免使用洛伐他?。ㄅc利托那韋合用增加肌病風(fēng)險(xiǎn)）；若LDL-C未達(dá)標(biāo)，加用依折麥布（10mgqd）；高TG（＞5.6mmol/L）需優(yōu)先使用非諾貝特（200mgqd）預(yù)防胰腺炎。-血運(yùn)重建：PCI為首選，推薦使用藥物洗脫支架（DES）；CABG適用于多支病變或左主干病變，圍術(shù)期需維持病毒學(xué)抑制（術(shù)前病毒載量＜20拷貝/mL）。2.HF治療：-射血分?jǐn)?shù)降低的HF（HFrEF）：遵循“新四聯(lián)”方案（ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、MRA、SGLT2i）。注意：ACEI與TDF合用需監(jiān)測血肌酐（SCr）；β受體阻滯劑（如美托洛爾）與EFV合用可能增加心動(dòng)過緩風(fēng)險(xiǎn)；SGLT2i（達(dá)格列凈10mgqd）可改善代謝，適用于合并糖尿病者。-射血分?jǐn)?shù)保留的HF（HFpEF）：以控制血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg）、血糖及利尿劑（呋塞米20-40mgqd）緩解癥狀為主，避免容量超負(fù)荷。3.心包疾?。?無癥狀少量積液：密切觀察（每3個(gè)月TTE），無需穿刺；-大量積液或壓塞：立即心包穿刺引流（首次抽液≤500mL），送檢常規(guī)、生化、病原學(xué)（抗酸染色、CMVPCR）及細(xì)胞學(xué)（排除腫瘤）；-結(jié)核性心包炎：規(guī)范抗結(jié)核治療（異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，療程12個(gè)月），早期加用潑尼松（0.5mg/kg/d，4-6周漸減）減少心包縮窄風(fēng)險(xiǎn)。4.心律失常：-房顫：CHA?DS?-VASc評分≥2分需抗凝（華法林INR2-3或新型口服抗凝藥NOACs如達(dá)比加群110mgbid，注意利托那韋為P-gp抑制劑，達(dá)比加群劑量需減半）；-QT間期延長：停用可疑藥物（如克拉霉素），糾正低鉀血癥（血鉀≥4.0mmol/L），監(jiān)測心電圖（QTc＜500ms）。六、長期管理與隨訪（一）多學(xué)科協(xié)作建立感染科-心內(nèi)科-營養(yǎng)科-心理科聯(lián)合門診，制定個(gè)體化管理方案：-感染科：監(jiān)測病毒載量、CD4計(jì)數(shù)，調(diào)整ART方案；-心內(nèi)科：評估CVD風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化心血管藥物；-營養(yǎng)科：指導(dǎo)低飽和脂肪（＜7%總熱量）、高纖維飲食（25-30g/d），限制酒精（男性＜25g/d，女性＜15g/d）；-心理科：干預(yù)抑郁/焦慮（PHQ-9評分≥10分需藥物治療），改善治療依從性。（二）生活方式干預(yù)-戒煙：通過尼古丁替代療法（NRT）或伐尼克蘭（1mgbid）輔助，目標(biāo)6個(gè)月內(nèi)戒煙率＞50%；-運(yùn)動(dòng)：心功能Ⅰ-Ⅱ級者推薦中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（每周150分鐘，如快走、游泳），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如競技體育）；-體重管理：BMI控制在18.5-24.9kg/m2，腰圍男性＜90cm、女性＜85cm。（三）隨訪計(jì)劃-低風(fēng)險(xiǎn)患者：每年1次CVD風(fēng)險(xiǎn)評估（D:A:D評分）、血脂（TC+LDL-C+HDL-C+TG）、hs-CRP、TTE；-中風(fēng)險(xiǎn)患者：每6個(gè)月1次血脂、BNP，每年1次CCTA或頸動(dòng)脈超聲；-高風(fēng)險(xiǎn)/已確診CVD患者：每3個(gè)月隨訪心內(nèi)科，監(jiān)測LVEF（HFrEF患者每6個(gè)月TTE）、INR/NOACs濃度（房顫患者），ART方案調(diào)整后2周內(nèi)復(fù)查病毒載量。七、特殊人群管理1.妊娠HIV感染者：選擇妊娠安全且CVD風(fēng)險(xiǎn)低的方案（如齊多夫定+拉米夫定+DTG），避免TDF（妊娠中晚期可能增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)）；孕期監(jiān)測血壓（每2周）、血脂（妊娠24-28周），產(chǎn)后6周評估CVD風(fēng)險(xiǎn)。2.老年HIV感染者（＞65歲）：關(guān)注共?。ㄈ缏阅I病、關(guān)節(jié)炎），簡化用藥（避免≥5種心血管藥物），調(diào)整他汀劑量（瑞舒伐他汀≤10m