膀胱炎診療指南(2025年版)一、疾病概述與流行病學(xué)特征膀胱炎是泌尿系統(tǒng)最常見的感染性或非感染性炎癥性疾病，主要累及膀胱黏膜及黏膜下層。根據(jù)病因與病程可分為急性細(xì)菌性膀胱炎（ABC）、慢性細(xì)菌性膀胱炎（CBC）、間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征（IC/BPS）及特殊類型膀胱炎（如化學(xué)性膀胱炎、放射性膀胱炎等）。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，女性膀胱炎發(fā)病率顯著高于男性（約8:1），主要與女性尿道短、鄰近肛門及陰道等解剖特點相關(guān)。全球范圍內(nèi)，女性一生中發(fā)生急性膀胱炎的概率約為50%-60%，其中20%-30%可能進(jìn)展為復(fù)發(fā)性感染。IC/BPS好發(fā)于40-60歲女性，患病率約為1%-3%，近年來青年人群發(fā)病率呈上升趨勢，可能與生活方式改變（如長期憋尿、飲食刺激）相關(guān)。特殊類型膀胱炎多繼發(fā)于化療藥物（如環(huán)磷酰胺）、盆腔放療或長期留置導(dǎo)尿等醫(yī)源性因素。二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）細(xì)菌性膀胱炎1.致病菌：急性細(xì)菌性膀胱炎90%以上由大腸埃希菌（ESBLs陽性率近年升至25%-30%）引起，其次為腐生葡萄球菌（約5%-10%）、克雷伯菌屬及變形桿菌屬。慢性細(xì)菌性膀胱炎常合并多種條件致病菌感染，且多存在耐藥性（如產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株）。2.易感因素：女性包括性活動頻繁、絕經(jīng)后雌激素缺乏（尿道黏膜萎縮）、使用殺精劑避孕；男性多見于前列腺增生、包莖；普遍因素包括糖尿病（血糖控制不佳時尿糖促進(jìn)細(xì)菌增殖）、免疫抑制狀態(tài)（如長期使用激素或免疫抑制劑）、尿路梗阻（結(jié)石、腫瘤）及醫(yī)源性操作（導(dǎo)尿、膀胱鏡檢查）。（二）間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征（IC/BPS）發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為與膀胱黏膜屏障功能受損（尿中鉀離子滲透至黏膜下激活痛覺神經(jīng)）、神經(jīng)源性炎癥（P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽釋放）、自身免疫反應(yīng)（抗膀胱上皮抗體陽性率約30%）及盆底肌功能失調(diào)相關(guān)。近年研究發(fā)現(xiàn)，膀胱黏膜固有層肥大細(xì)胞浸潤（>20個/高倍視野）是關(guān)鍵病理特征，與疼痛程度呈正相關(guān)。（三）特殊類型膀胱炎化學(xué)性膀胱炎主要由環(huán)磷酰胺代謝產(chǎn)物丙烯醛刺激膀胱黏膜引起，放療后膀胱炎與血管內(nèi)皮損傷、黏膜纖維化相關(guān)，兩者均表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍甚至出血。三、臨床表現(xiàn)與分型診斷（一）急性細(xì)菌性膀胱炎（ABC）核心癥狀：突發(fā)尿頻（每日排尿>8次）、尿急（難以延遲排尿）、尿痛（排尿終末尿道或恥骨上區(qū)灼痛），部分患者伴肉眼血尿（“終末血尿”多見）或尿液渾濁。全身癥狀輕微，通常無發(fā)熱（體溫>38℃需警惕腎盂腎炎）。體征：恥骨上區(qū)輕壓痛，無腎區(qū)叩擊痛。（二）慢性細(xì)菌性膀胱炎（CBC）核心癥狀：反復(fù)發(fā)作的尿路刺激征（持續(xù)>6個月），癥狀較急性輕但遷延不愈，可伴排尿不盡感。部分患者出現(xiàn)夜尿增多（>2次/夜），嚴(yán)重者影響睡眠質(zhì)量。潛在提示：需高度懷疑存在復(fù)雜性因素（如膀胱結(jié)石、輸尿管反流、糖尿病腎病），約15%患者合并腎功能異常（血肌酐升高）。（三）間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征（IC/BPS）核心癥狀：慢性盆腔疼痛（恥骨上區(qū)、會陰或尿道），與膀胱充盈相關(guān)（排尿后緩解），伴尿頻（白天>8次，夜間>2次）、尿急。疼痛程度與膀胱容量負(fù)相關(guān)（典型膀胱容量<350ml）。警示特征：無明顯尿路刺激征但疼痛持續(xù)>6個月，尿培養(yǎng)陰性，需與慢性前列腺炎（男性）、子宮內(nèi)膜異位癥（女性）鑒別。（四）特殊類型膀胱炎化學(xué)性膀胱炎多在環(huán)磷酰胺用藥后2-5天出現(xiàn)，表現(xiàn)為突發(fā)血尿（可伴血塊）、劇烈尿痛；放射性膀胱炎多在放療后3-6個月發(fā)病，以反復(fù)無痛性血尿為特征，嚴(yán)重者出現(xiàn)膀胱攣縮（容量<100ml）。四、輔助檢查與診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）基礎(chǔ)檢查1.尿常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)>5個/HP（離心尿）或白細(xì)胞酯酶陽性提示感染；尿紅細(xì)胞>3個/HP需結(jié)合病因分析（ABC多為混合血尿，IC/BPS多為鏡下血尿，特殊類型以肉眼血尿為主）。2.尿培養(yǎng)：清潔中段尿培養(yǎng)（需在使用抗生素前采集）菌落計數(shù)≥10?CFU/ml為陽性（女性）或≥10?CFU/ml（男性或癥狀典型者），需同時行藥敏試驗指導(dǎo)用藥。（二）影像學(xué)檢查1.超聲：首選篩查手段，可評估膀胱壁厚度（正常<3mm，ABC時增厚至3-5mm，IC/BPS可達(dá)5-8mm）、殘余尿量（正常<50ml，>100ml提示排尿功能障礙）及膀胱結(jié)石、腫瘤等。2.CT/MRI：懷疑復(fù)雜性因素（如輸尿管反流、盆腔腫瘤）時推薦，增強(qiáng)MRI可顯示膀胱黏膜下水腫（IC/BPS特征性表現(xiàn)）。（三）膀胱鏡檢查1.ABC：非必需，急性期禁忌（可能加重黏膜損傷），愈合期可見黏膜充血、散在出血點。2.IC/BPS：確診關(guān)鍵，麻醉下膀胱水?dāng)U張后可見典型“Hunner潰瘍”（約10%-15%患者）或彌漫性黏膜下出血點（“glomerulations”）。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)（2025年更新要點）1.ABC：①典型尿路刺激征；②尿常規(guī)白細(xì)胞陽性；③尿培養(yǎng)陽性（或癥狀典型且白細(xì)胞酯酶/亞硝酸鹽試驗陽性）。2.CBC：①尿路刺激征持續(xù)>6個月；②尿培養(yǎng)反復(fù)陽性（同一菌株）；③排除其他尿路疾?。ㄈ缃Y(jié)核、腫瘤）。3.IC/BPS：①慢性盆腔疼痛（>6個月）伴尿頻；②尿培養(yǎng)陰性；③膀胱鏡檢查（水?dāng)U張后）見黏膜下出血點或Hunner潰瘍；④排除感染、結(jié)石、腫瘤等（國際尿控協(xié)會2025版標(biāo)準(zhǔn)）。五、鑒別診斷要點1.腎盂腎炎：發(fā)熱（>38℃）、腰痛、腎區(qū)叩擊痛，尿白細(xì)胞管型陽性。2.尿道炎：尿道分泌物（淋球菌或非淋球菌），尿道拭子培養(yǎng)可確診。3.膀胱結(jié)核：午后低熱、盜汗，尿抗酸桿菌陽性，膀胱鏡見結(jié)核結(jié)節(jié)（需病理證實）。4.膀胱腫瘤：無痛性肉眼血尿（全程血尿為主），超聲/CT可見膀胱占位，膀胱鏡活檢確診。六、治療原則與具體方案（一）急性細(xì)菌性膀胱炎（ABC）目標(biāo)：快速緩解癥狀，清除病原體，預(yù)防復(fù)發(fā)。1.經(jīng)驗性治療：-非妊娠女性：首選磷霉素氨丁三醇（3g頓服）或呋喃妥因（100mgbid×5天），因大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率（>30%）及呋喃妥因耐藥率（<5%），2025年指南下調(diào)氟喹諾酮類為二線（如左氧氟沙星500mgqd×3天）。-妊娠女性：首選頭孢氨芐（500mgqid×7天）或阿莫西林克拉維酸鉀（500mgtid×7天），避免喹諾酮類、磺胺類（妊娠晚期禁用）。-男性患者：因常合并前列腺感染，推薦療程延長至7天（如頭孢地尼100mgtid×7天）。2.調(diào)整治療：根據(jù)尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)整，若為ESBLs陽性菌株，推薦哌拉西林他唑巴坦（4.5gq8hiv）或厄他培南（1gqdiv）。3.輔助治療：口服碳酸氫鈉（1gtid）堿化尿液緩解尿痛；膀胱區(qū)熱敷（40℃熱毛巾）減輕局部痙攣。（二）慢性細(xì)菌性膀胱炎（CBC）關(guān)鍵：糾正易感因素，長療程抑菌治療。1.病因治療：-尿路梗阻：前列腺增生患者予坦索羅辛（0.2mgqn），必要時經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；膀胱結(jié)石需體外沖擊波碎石或經(jīng)尿道取石。-糖尿?。簢?yán)格控制空腹血糖<7.0mmol/L，糖化血紅蛋白<7.0%。2.抗菌治療：-低劑量抑菌療法：呋喃妥因（50-100mgqn）或復(fù)方新諾明（半片qn），療程3-6個月，每2周復(fù)查尿培養(yǎng)。-復(fù)發(fā)時治療：根據(jù)藥敏選擇敏感抗生素，療程10-14天。（三）間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征（IC/BPS）策略：多模式管理（行為+藥物+介入），目標(biāo)為減輕疼痛、改善生活質(zhì)量。1.行為干預(yù)：-飲食調(diào)整：避免咖啡、酒精、柑橘類水果、番茄等刺激性食物（約60%患者癥狀可緩解）。-膀胱訓(xùn)練：定時排尿（初始每2小時1次，逐漸延長至3-4小時），減少膀胱過度活動。2.藥物治療：-一線：戊聚糖多硫酸鈉（100mgtid×3個月），修復(fù)膀胱黏膜屏障（有效率約40%-50%）；阿米替林（10-25mgqn），通過抗膽堿能及調(diào)節(jié)神經(jīng)痛覺發(fā)揮作用（注意低血壓、便秘等副作用）。-二線：膀胱內(nèi)灌注透明質(zhì)酸鈉（40mg/次，每周1次×6周）或卡介苗（120mg/次，每月1次×3次），適用于黏膜屏障嚴(yán)重受損者。3.介入治療：-膀胱水?dāng)U張（麻醉下充盈至80-100cmH?O壓力，維持2-3分鐘），有效率約50%-70%，但需每6-12個月重復(fù)。-骶神經(jīng)調(diào)節(jié)（SNM）：經(jīng)皮電極刺激S3神經(jīng)根，適用于藥物及水?dāng)U張無效者（有效率約60%）。（四）特殊類型膀胱炎1.化學(xué)性膀胱炎：-立即停用環(huán)磷酰胺，予美司鈉（化療同時及化療后4小時、8小時靜脈注射，劑量為環(huán)磷酰胺的20%）中和丙烯醛。-膀胱灌注碳酸氫鈉溶液（1.4%）堿化尿液，出血嚴(yán)重者予去氨加壓素（0.3μg/kgiv）或膀胱鏡下電凝止血。2.放射性膀胱炎：-輕度血尿：口服維生素C（1gtid）、維生素K?（10mgtid）改善血管脆性。-中重度出血：膀胱灌注1%明礬溶液（50ml保留30分鐘）或高壓氧治療（2.5ATA，每日1次×20次），有效率約70%。七、隨訪與患者管理1.急性膀胱炎：治愈后1-2周復(fù)查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，復(fù)發(fā)（2周內(nèi)再次感染）需評估耐藥性并延長療程；1年內(nèi)復(fù)發(fā)≥3次定義為復(fù)發(fā)性膀胱炎，需行尿動力學(xué)、超聲等檢查排除復(fù)雜性因素。2.慢性膀胱炎：每3個月復(fù)查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及腎功能（血肌酐、尿素氮），每年行膀胱超聲或CT評估膀胱結(jié)構(gòu)。3.IC/BPS：每3個月評估疼痛評分（采用視覺模擬評分VAS）及膀胱容量（超聲測定殘余尿+膀胱測壓），治療6個月無改善需調(diào)整方案（如聯(lián)合SNM治療）。八、患者教育要點1.預(yù)防感染：女性排尿后從前向后擦拭，性生活后及時排尿；避免長期憋尿（每2-3小時排尿1次）；絕經(jīng)后女性可局部使用雌激素軟膏（