非霍奇金淋巴瘤2025年CSCO診療指南非霍奇金淋巴瘤（NHL）是一組高度異質(zhì)性的淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤，涵蓋超過30種病理亞型，其診療需基于病理分型、分子特征、預(yù)后分層及患者個體狀態(tài)制定精準(zhǔn)方案。2025年CSCONHL診療指南在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新、新型治療手段應(yīng)用及多學(xué)科協(xié)作模式優(yōu)化等方面進(jìn)行了重要修訂，重點(diǎn)聚焦以下核心內(nèi)容。一、精準(zhǔn)診斷與分層體系的深化病理診斷是NHL診療的基石。2025版指南強(qiáng)調(diào)“形態(tài)學(xué)+免疫組化+分子檢測”的多維度診斷模式，尤其強(qiáng)化了分子病理在亞型鑒別及預(yù)后評估中的關(guān)鍵作用。1.病理診斷流程優(yōu)化對于疑似NHL患者，推薦完整淋巴結(jié)切除活檢（優(yōu)先選擇頸部或腋下未受感染的淋巴結(jié)），細(xì)針穿刺僅用于無法手術(shù)患者的補(bǔ)充診斷。免疫組化需覆蓋關(guān)鍵標(biāo)記物：B細(xì)胞淋巴瘤檢測CD20、CD10、BCL6、MUM1、BCL2、Ki-67、CD5、CyclinD1；T細(xì)胞淋巴瘤檢測CD3、CD4、CD8、CD5、CD7、CD30、ALK、CXCL13等。新增對IRF4/MUM1、FOXP1等標(biāo)記物的檢測要求，以提高灰區(qū)淋巴瘤（如介于DLBCL和經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤之間的病例）的鑒別準(zhǔn)確性。2.分子檢測的擴(kuò)展應(yīng)用分子檢測從“可選”升級為“必需”，覆蓋范圍擴(kuò)大至所有侵襲性NHL及部分惰性NHL。具體包括：-FISH檢測：所有DLBCL需檢測MYC、BCL2、BCL6重排（雙打擊/三打擊淋巴瘤，DHL/THL）；FL需檢測t(14;18)(q32;q21)（BCL2重排）以確認(rèn)克隆性；MCL需檢測t(11;14)(q13;q32)（CyclinD1重排）。-二代測序（NGS）：推薦對初治DLBCL、復(fù)發(fā)難治NHL及所有PTCL進(jìn)行≥20個基因的panel檢測，重點(diǎn)關(guān)注TP53、CD79B、MYD88、EZH2、NOTCH1/2、PIK3CD等突變，其中TP53突變（尤其雙等位基因缺失）提示高度侵襲性，需調(diào)整治療策略；MYD88L265P突變在Waldenstr?m巨球蛋白血癥（WM）中檢出率＞90%，可作為分子診斷依據(jù)。-微小殘留?。∕RD）監(jiān)測：新增對DLBCL（IPI≥2分）、MCL（MIPI中高危）患者治療后MRD檢測的推薦，采用流式細(xì)胞術(shù)（FCM）或ddPCR技術(shù)，MRD陽性提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高，需考慮強(qiáng)化鞏固治療。3.預(yù)后分層體系更新各亞型預(yù)后模型均納入分子指標(biāo)：-DLBCL：IPI評分聯(lián)合雙打擊狀態(tài)（DHL/THL）及TP53突變狀態(tài)，將患者分為極高危（DHL/THL+TP53突變）、高危（DHL/THL或TP53突變）、中危（IPI2-3分）、低危（IPI0-1分）。-FL：修訂版FLIPI-2評分（新增β2微球蛋白、骨髓受累、最大淋巴結(jié)直徑）聯(lián)合EZH2突變狀態(tài)（突變型預(yù)后更差）指導(dǎo)分層。-MCL：MIPI評分聯(lián)合Ki-67指數(shù)（＞30%提示母細(xì)胞樣變）及SOX11表達(dá)（陰性者更惰性）細(xì)化危險(xiǎn)度。-PTCL：PIT評分聯(lián)合PD-L1表達(dá)（腫瘤微環(huán)境中高表達(dá)提示免疫治療潛力）及TET2/IDH2突變（突變型可能對表觀遺傳藥物敏感）調(diào)整分層。二、治療策略的精準(zhǔn)化與創(chuàng)新突破2025版指南以“分層治療、全程管理”為核心，根據(jù)亞型、危險(xiǎn)度、患者體能狀態(tài)（PS評分）及合并癥制定個體化方案，重點(diǎn)突出靶向治療、免疫治療及細(xì)胞治療的協(xié)同應(yīng)用。（一）B細(xì)胞NHL的治療進(jìn)展1.彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）-初治患者：-低危組（IPI0-1分，非DHL/THL，無TP53突變）：推薦R-CHOP（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松）21天方案6周期，或奧妥珠單抗（Obinutuzumab）聯(lián)合CHOP（G-CHOP），后者在FL中已證實(shí)優(yōu)效，DLBCLⅢ期研究（GALLIUM-DLBCL）顯示2年P(guān)FS較R-CHOP提高5%（78%vs73%），尤其適用于CD20高表達(dá)患者。-中高危組（IPI2-3分，或DHL/THL，或TP53突變）：強(qiáng)化誘導(dǎo)方案升級為R-ACVBP（利妥昔單抗+多柔比星+環(huán)磷酰胺+長春地辛+博來霉素+潑尼松）或DA-EPOCH-R（劑量調(diào)整依托泊苷+潑尼松+長春新堿+環(huán)磷酰胺+多柔比星+利妥昔單抗），Ⅲ期研究（LNH-2016）顯示DA-EPOCH-R在DHL患者中2年OS達(dá)65%（R-CHOP僅42%）。新增雙特異性抗體（如Glofitamab）聯(lián)合化療的探索性方案，用于TP53突變患者的橋接治療。-極危組（DHL/THL+TP53突變）：推薦一線橋接CAR-T細(xì)胞治療（如阿基侖賽、瑞基奧侖賽），Ⅲ期TRANSCEND研究顯示，高危DLBCL患者接受axi-cel一線治療2年P(guān)FS達(dá)62%（標(biāo)準(zhǔn)化療僅38%），指南將其推薦等級從“二線”提升至“一線可選（需多學(xué)科評估）”。-復(fù)發(fā)難治（R/R）患者：-首次復(fù)發(fā)且緩解期＞12個月：可考慮挽救化療（如GDP、DHAP）聯(lián)合利妥昔單抗，緩解后行自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）；緩解期≤12個月或原發(fā)難治者，直接推薦CAR-T細(xì)胞治療（優(yōu)先選擇CD19/CD20雙靶點(diǎn)CAR-T，如JCARH125），其ORR達(dá)82%，CR率58%。-CAR-T治療失敗或不可行者：新型靶向藥物成為關(guān)鍵選擇，包括：①BTK抑制劑（澤布替尼/奧布替尼）聯(lián)合PI3Kδ抑制劑（度維利塞），用于CD79B突變患者（ORR65%）；②ADC藥物Polatuzumabvedotin聯(lián)合BR方案（苯達(dá)莫司汀+利妥昔單抗），Ⅲ期POLARIX研究更新數(shù)據(jù)顯示，中位OS較傳統(tǒng)BR方案延長8.2個月（28.2vs20.0個月）；③表觀遺傳調(diào)節(jié)劑（如Tazemetostat，EZH2抑制劑）用于EZH2突變患者，ORR34%。2.濾泡性淋巴瘤（FL）-惰性FL（G1-2，F(xiàn)LIPI-2低危）：無癥狀者推薦“觀察等待”（W&W），新增PET-CT評估代謝活性（SUVmax≤10）作為W&W的補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)；有癥狀者首選奧妥珠單抗+來那度胺（G-Len），Ⅲ期GALLIUM研究5年P(guān)FS達(dá)63%（R-CHOP僅50%），且毒性更輕。-轉(zhuǎn)化型FL（轉(zhuǎn)化為DLBCL）：按DLBCL治療原則，推薦DA-EPOCH-R誘導(dǎo)后ASCT，或直接橋接CAR-T治療（CD19CAR-TORR75%）。-R/RFL：PI3Kδ抑制劑（西達(dá)本胺聯(lián)合艾代拉里斯）用于利妥昔單抗難治患者（ORR58%）；新型CD20×CD3雙抗（如Mosunetuzumab）單藥治療ORR80%，CR率45%，且無需預(yù)處理，門診即可給藥。3.套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）-年輕患者（≤65歲，PS0-1）：推薦VR-CAP（硼替佐米+利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星+潑尼松）誘導(dǎo)后ASCT鞏固，或新型方案伊布替尼+利妥昔單抗+來那度胺（IRL），Ⅲ期SHINE研究顯示3年P(guān)FS達(dá)72%（R-CHOP+ASCT為61%）。-老年/體弱患者：優(yōu)先選擇非化療方案，如澤布替尼（新一代BTK抑制劑，脫靶效應(yīng)更低）單藥（ORR80%）或聯(lián)合奧妥珠單抗（G-Zanubrutinib，ORR92%）。-R/RMCL：CAR-T細(xì)胞治療（如Ciltacabtageneautoleucel）ORR93%，CR率67%；BCL2抑制劑（維奈克拉）聯(lián)合BTK抑制劑用于TP53突變患者（ORR75%）。（二）T細(xì)胞NHL的治療突破T細(xì)胞淋巴瘤（PTCL）異質(zhì)性強(qiáng)，預(yù)后較差，2025版指南重點(diǎn)推薦基于分子特征的靶向治療。-外周T細(xì)胞淋巴瘤非特指型（PTCL-NOS）：初治推薦CHOP或劑量調(diào)整的EPOCH方案，聯(lián)合PD-1抑制劑（卡瑞利珠單抗），Ⅲ期研究（PHOENIX）顯示ORR從50%提升至72%；R/R患者推薦組蛋白去乙酰化酶抑制劑（西達(dá)本胺）聯(lián)合PD-1抑制劑（ORR48%），或CD30單抗（維布妥昔單抗）用于CD30陽性患者（ORR50%）。-血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤（AITL）：特征性存在TET2/IDH2突變及PD-L1高表達(dá)，初治推薦吉西他濱+奧沙利鉑（GemOx）聯(lián)合PD-1抑制劑（ORR65%）；R/R患者使用IDH2抑制劑（Enasidenib）聯(lián)合西達(dá)本胺，針對IDH2突變的ORR達(dá)40%。-間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）：CD30陽性率＞95%，初治推薦維布妥昔單抗+CHP（AVD）方案，5年OS達(dá)85%；R/R患者推薦CD30CAR-T細(xì)胞治療（ORR88%）。三、支持治療與全程管理1.感染預(yù)防與管理-接受抗CD20單抗治療的患者，需監(jiān)測免疫球蛋白水平（IgG＜4g/L時靜脈輸注丙種球蛋白），并預(yù)防卡氏肺孢子菌肺炎（復(fù)方磺胺甲噁唑）。-接受CAR-T治療患者，細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）和免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（ICANS）的分級管理細(xì)化：1級CRS（發(fā)熱≤38.5℃）予對乙酰氨基酚；2級（發(fā)熱＞38.5℃+低血壓/低氧）予托珠單抗；3級及以上需激素聯(lián)合托珠單抗。ICANS2級（意識模糊）需嚴(yán)密觀察，3級（癲癇/昏迷）需入住ICU。2.長期生存者的隨訪-所有患者治療結(jié)束后2年內(nèi)每3個月隨訪（病史+體檢+LDH+β2微球蛋白），2-5年每6個月，5年后每年1次；-DLBCL、MCL等侵襲性亞型需每年1次PET-CT評估（治療后2年陰性者可延長至每2年）；-關(guān)注治療相關(guān)遠(yuǎn)期毒性：蒽環(huán)類藥物導(dǎo)致的心臟毒性（定期超聲心動圖）、烷化劑導(dǎo)致的第二腫瘤風(fēng)險(xiǎn)（監(jiān)測血常規(guī)及骨髓象）。3.多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式指南強(qiáng)調(diào)MDT在NHL診療中的核心地位，推薦由血液科、病理科、影像科、放療科、營養(yǎng)科及心理科組成固定團(tuán)隊(duì)，針對疑難病例（如灰區(qū)淋巴瘤、R/R患者）每周進(jìn)行病例討論，制定個體化方案。四、未來方向與挑戰(zhàn)2025年指南在肯定現(xiàn)有進(jìn)展的同時，