非結(jié)核分枝桿菌肺病診療指南(2025年版)非結(jié)核分枝桿菌（NTM）肺病是由除結(jié)核分枝桿菌復合群及麻風分枝桿菌以外的分枝桿菌引起的肺部感染性疾病。近年來，隨著檢測技術(shù)進步及人口老齡化、免疫抑制狀態(tài)增加，其發(fā)病率呈全球上升趨勢，已成為呼吸系統(tǒng)感染性疾病管理的重要挑戰(zhàn)。本指南基于最新循證醫(yī)學證據(jù)，結(jié)合臨床實踐需求，圍繞診斷、治療及長期管理核心環(huán)節(jié)展開闡述，旨在為臨床提供規(guī)范化、個體化的診療策略。一、診斷要點（一）流行病學與高危因素NTM廣泛存在于自然環(huán)境中，水、土壤、塵埃為主要傳播源，可通過吸入氣溶膠或直接接觸感染。我國流行病學調(diào)查顯示，NTM肺病患病率約為11.9/10萬，南方地區(qū)、潮濕環(huán)境及經(jīng)濟發(fā)達區(qū)域更高。高危人群包括：①結(jié)構(gòu)性肺病患者（如支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核遺留空洞）；②免疫功能異常者（如糖尿病、長期使用糖皮質(zhì)激素或生物制劑、HIV感染）；③老年人群（尤其是女性，可能與雌激素水平下降及氣道清除能力減弱相關(guān)）；④有反復呼吸道感染史或長期使用廣譜抗生素者。（二）臨床表現(xiàn)多數(shù)患者起病隱匿，癥狀缺乏特異性，易與肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病急性加重或支氣管擴張繼發(fā)感染混淆。典型表現(xiàn)包括：①慢性咳嗽（持續(xù)≥3個月），多為刺激性干咳或咳少量黏液痰，合并細菌感染時痰量增多、呈膿性；②間斷咯血（約30%患者出現(xiàn)，多為痰中帶血，大咯血少見）；③活動后氣促（隨病情進展逐漸加重，與肺功能損害程度相關(guān)）；④全身癥狀較輕，部分患者可有低熱（多≤38℃）、乏力、體重下降，極少出現(xiàn)高熱或中毒癥狀。不典型表現(xiàn)需警惕：①以孤立性肺結(jié)節(jié)或團塊為首發(fā)表現(xiàn)（多見于堪薩斯分枝桿菌或瑪爾摩分枝桿菌感染）；②兒童患者可表現(xiàn)為淋巴結(jié)炎（如瘰疬分枝桿菌），但肺部受累較少；③免疫抑制患者（如器官移植受者）可能出現(xiàn)播散性感染，累及肺外器官（如皮膚、骨骼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)）。（三）實驗室檢查1.微生物學檢測：為診斷金標準，需規(guī)范標本采集與檢測流程。-標本類型：優(yōu)先選擇深部咳痰（清晨第一口痰，清水漱口后用力咳出），連續(xù)3次（間隔≥24小時）；無法咳痰者可行支氣管肺泡灌洗（BALF），灌洗液量≥50ml；懷疑空洞或結(jié)節(jié)病變時可經(jīng)支氣管鏡肺活檢或經(jīng)皮肺穿刺。-涂片與培養(yǎng)：抗酸染色（AFB）陽性提示分枝桿菌可能，但無法區(qū)分結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌。培養(yǎng)需同時使用固體培養(yǎng)基（如羅氏培養(yǎng)基）和液體培養(yǎng)基（如BACTECMGIT960），液體培養(yǎng)基可縮短陽性時間至7-14天（固體培養(yǎng)基需4-8周）。培養(yǎng)陽性后需進一步行菌種鑒定。-菌種鑒定：傳統(tǒng)生化鑒定（如煙酸試驗、硝酸鹽還原試驗）耗時較長（需4-6周），推薦分子生物學方法：①PCR-限制性片段長度多態(tài)性分析（PRA），可鑒定常見NTM菌種（如MAC、膿腫分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌）；②基因測序（16SrRNA、rpoB、hsp65等靶基因），可精確至種或亞種水平（如區(qū)分膿腫分枝桿菌膿腫亞種與龜亞種）；③質(zhì)譜檢測（MALDI-TOFMS），快速（2小時內(nèi)）且準確率高，適用于臨床實驗室常規(guī)檢測。-藥敏試驗：僅對部分菌種有臨床指導意義。MAC對克拉霉素、利福布汀等藥物的敏感性與治療反應(yīng)相關(guān)，建議常規(guī)檢測；膿腫分枝桿菌需區(qū)分亞種（膿腫亞種多對大環(huán)內(nèi)酯類天然耐藥，龜亞種可能敏感），并檢測erm(41)基因（陽性提示大環(huán)內(nèi)酯類誘導耐藥）；堪薩斯分枝桿菌對利福平高度敏感（敏感率＞95%），通常無需常規(guī)藥敏。2.血清學與免疫學檢測：γ-干擾素釋放試驗（IGRA）對NTM無特異性，結(jié)核菌素皮膚試驗（PPD）陽性率低（＜30%），不推薦用于NTM肺病診斷。（四）影像學特征NTM肺病影像學表現(xiàn)多樣，與菌種及基礎(chǔ)肺疾病相關(guān)，常見類型包括：-支氣管擴張型（最常見，約占60%）：多見于MAC感染，表現(xiàn)為雙肺上葉尖后段或下葉背段多發(fā)小支氣管擴張（“樹芽征”），伴周圍小結(jié)節(jié)（直徑2-4mm），可融合成斑片影，極少出現(xiàn)鈣化。-空洞型：多見于堪薩斯分枝桿菌或膿腫分枝桿菌感染，空洞多為薄壁、單房，內(nèi)壁光滑，周圍可見衛(wèi)星灶（結(jié)節(jié)或條索影），與結(jié)核性空洞（厚壁、多房、內(nèi)壁不規(guī)則）可資鑒別。-結(jié)節(jié)/團塊型：瑪爾摩分枝桿菌或蟾蜍分枝桿菌感染可能表現(xiàn)為孤立或多發(fā)結(jié)節(jié)（直徑0.5-3cm），邊緣清晰或毛糙，部分可見空洞形成。-彌漫性浸潤型：免疫抑制患者（如HIV/AIDS）可出現(xiàn)雙肺彌漫性磨玻璃影或?qū)嵶?，需與肺孢子菌肺炎、細菌性肺炎鑒別。（五）診斷標準參照2024年國際NTM共識及我國專家共識，診斷需滿足以下3項條件：1.臨床癥狀：慢性呼吸道癥狀（咳嗽、咳痰、咯血、氣促）或全身癥狀（低熱、乏力、體重下降）。2.影像學證據(jù)：上述典型影像學表現(xiàn)（支氣管擴張伴小結(jié)節(jié)、空洞、結(jié)節(jié)/團塊等）。3.微生物學證據(jù)：滿足以下任意1項：①至少2份痰標本培養(yǎng)NTM陽性；②1份痰培養(yǎng)陽性+1份BALF培養(yǎng)陽性；③經(jīng)支氣管或肺活檢標本培養(yǎng)陽性或組織病理見抗酸桿菌（需排除結(jié)核分枝桿菌）。需注意：單次痰培養(yǎng)陽性不能確診（可能為定植），需結(jié)合臨床及影像學綜合判斷；免疫抑制患者或肺外受累者，1次合格標本培養(yǎng)陽性即可診斷。二、治療策略NTM肺病治療需遵循“早期、聯(lián)合、規(guī)范、個體化”原則，根據(jù)菌種、藥敏結(jié)果、基礎(chǔ)疾病及患者耐受性制定方案。（一）鳥分枝桿菌復合群（MAC）肺病MAC是我國最常見的NTM菌種（占比＞50%），治療首選大環(huán)內(nèi)酯類（克拉霉素或阿奇霉素）聯(lián)合利福布汀及乙胺丁醇的三聯(lián)方案。具體方案：-誘導期（前2-4周）：克拉霉素500mgbid或阿奇霉素250-500mgqd（體重＜50kg者250mgqd），利福布汀150-300mgqd（需監(jiān)測中性粒細胞及血尿酸，避免與氟喹諾酮類聯(lián)用增加葡萄膜炎風險），乙胺丁醇15-25mg/kgqd（初始25mg/kg，2個月后減至15mg/kg，需監(jiān)測視力及視野）。-維持期：誘導期后繼續(xù)原方案，總療程需至痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后至少12個月（通常18-24個月）。注意事項：①合并支氣管擴張或反復細菌感染者，可短期（2周）加用阿莫西林克拉維酸或左氧氟沙星；②治療4個月后痰培養(yǎng)仍陽性（治療失敗），需評估依從性、藥敏結(jié)果，可考慮換用莫西沙星（400mgqd）替代利福布汀，或加用阿米卡星（10-15mg/kgqd，靜脈或肌注，療程4-8周）；③藥物不良反應(yīng)監(jiān)測：克拉霉素/阿奇霉素可能引起QT間期延長（避免與Ia類或III類抗心律失常藥聯(lián)用），利福布汀可致中性粒細胞減少（每2周查血常規(guī)），乙胺丁醇需定期行視野檢查（每3個月1次）。（二）膿腫分枝桿菌肺病膿腫分枝桿菌分為膿腫亞種（M.abscessussubsp.abscessus）和龜亞種（M.abscessussubsp.massiliense），前者因erm(41)基因陽性率高（＞90%），對大環(huán)內(nèi)酯類易誘導耐藥；后者erm(41)基因多陰性，大環(huán)內(nèi)酯類可能敏感。治療需根據(jù)亞種及藥敏結(jié)果調(diào)整：-非誘導耐藥型（erm(41)陰性或龜亞種）：推薦克拉霉素（或阿奇霉素）聯(lián)合頭孢西?。?-8g/d，分2-4次靜脈滴注）及阿米卡星（10-15mg/kgqd，靜脈或肌注）的三聯(lián)方案，療程4-6個月后評估，若痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，改為克拉霉素+利奈唑胺（600mgbid）維持治療，總療程≥18個月。-誘導耐藥型（erm(41)陽性或膿腫亞種）：大環(huán)內(nèi)酯類療效差，推薦頭孢西?。ɑ蛎懒_培南2gtid）聯(lián)合阿米卡星及克拉霉素（或阿奇霉素）的“降階梯”方案：初始4-8周靜脈使用頭孢西丁+阿米卡星，隨后序貫口服克拉霉素+利奈唑胺（或氯法齊明100mgqd），總療程根據(jù)痰菌轉(zhuǎn)陰情況調(diào)整（通常＞24個月）。-手術(shù)治療：對于局限性病變（單側(cè)肺葉/段受累、反復大咯血或內(nèi)科治療無效），可考慮外科切除（肺葉或肺段切除術(shù)），術(shù)前需規(guī)范抗NTM治療至少4周，術(shù)后繼續(xù)治療6-12個月。（三）堪薩斯分枝桿菌肺病堪薩斯分枝桿菌對利福平高度敏感（敏感率＞95%），治療方案相對簡單：利福平（10mg/kg，最大600mgqd）+異煙肼（5mg/kg，最大300mgqd）+乙胺丁醇（15mg/kgqd），療程至痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)12個月（通常18-24個月）。若患者對異煙肼不耐受（如肝毒性），可替換為克拉霉素（500mgbid）。（四）其他NTM菌種-瑪爾摩分枝桿菌：對利福平、乙胺丁醇、克拉霉素敏感，推薦利福平+乙胺丁醇+克拉霉素三聯(lián)治療，療程12-18個月。-蟾蜍分枝桿菌：多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)/團塊型病變，對利福平、阿米卡星敏感，可采用利福平+阿米卡星+克拉霉素方案，療程12-24個月。-海分枝桿菌：肺部感染罕見（多為皮膚感染），若累及肺，推薦克拉霉素+利福平，療程6-12個月。（五）特殊人群管理1.老年患者：需關(guān)注藥物代謝能力下降（如利福布汀經(jīng)CYP3A4代謝，與他汀類聯(lián)用需調(diào)整劑量），優(yōu)先選擇低毒藥物（如阿奇霉素替代克拉霉素），乙胺丁醇劑量降至15mg/kgqd。2.合并糖尿?。盒鑷栏窨刂蒲牵℉bA1c＜7%），避免使用影響糖代謝的藥物（如糖皮質(zhì)激素），監(jiān)測腎功能（乙胺丁醇需根據(jù)eGFR調(diào)整劑量）。3.免疫抑制患者（如器官移植受者）：需加強抗NTM治療（如增加阿米卡星療程至8-12周），同時調(diào)整免疫抑制劑（如減少嗎替麥考酚酯劑量），監(jiān)測藥物相互作用（利福平可降低環(huán)孢素血藥濃度，需增加環(huán)孢素劑量或換用他克莫司）。三、療效評估與隨訪（一）療效評估1.微生物學療效：治療后每2-3個月復查痰培養(yǎng)（連續(xù)2次陰性提示初步有效），治療結(jié)束時需連續(xù)3次痰培養(yǎng)陰性（間隔≥1個月）。2.臨床療效：癥狀評分（咳嗽、咳痰、氣促等）較基線改善≥50%，6分鐘步行距離增加≥50米。3.影像學療效：高分辨率CT（HRCT）顯示病變范圍縮小≥30%，支氣管擴張或空洞無進展。（二）隨訪管理-治療期：每1-2個月門診隨訪，監(jiān)測癥狀、體重、肝腎功能（ALT/AST＞3倍正常上限需停藥）、血常規(guī)（中性粒細胞＜1.5×10?/L需調(diào)整利福布汀劑量）、聽力（阿米卡星治療期間每2周查純音測聽）。-停藥后：第1年每3個月復查痰培養(yǎng)及HRCT，第2年每6個月復查，持續(xù)5年（NTM肺病復發(fā)率約15%-20%，多在停藥后2年內(nèi)發(fā)生）。四、患者教育與預(yù)防1.用藥依從性：強調(diào)規(guī)律用藥的重要性（漏服＞20%可能導致耐藥），制作用藥提醒卡，指導患者記錄服藥情況。2.感染預(yù)防：避免接觸污染水