風濕性心臟病診療指南(2025年版)一、疾病概述與流行病學特征風濕性心臟?。≧heumaticHeartDisease,RHD）是A組β溶血性鏈球菌（GroupAStreptococcus,GAS）感染后引發(fā)的自身免疫性疾病，主要累及心臟瓣膜，以二尖瓣和主動脈瓣受累最常見。全球疾病負擔研究顯示，盡管近30年RHD發(fā)病率因抗生素普及和衛(wèi)生條件改善呈下降趨勢，但在低收入及中等收入國家（如南亞、撒哈拉以南非洲、大洋洲原住民地區(qū)）仍為重要公共衛(wèi)生問題，現(xiàn)存患者約3300萬，年死亡病例超30萬。我國RHD流行呈現(xiàn)“南高于北、農(nóng)村高于城市”的特點，60歲以上人群瓣膜病變檢出率約1.2%，青少年急性風濕熱（AcuteRheumaticFever,ARF）年發(fā)病率已降至0.5-2/10萬，但部分偏遠地區(qū)仍存在聚集性發(fā)病。RHD病程可分為急性風濕熱期（ARF）和慢性風濕性心臟病期（ChronicRheumaticHeartDisease,CRHD）。ARF多發(fā)生于GAS感染后2-6周，以多系統(tǒng)炎癥為特征；CRHD則表現(xiàn)為進行性瓣膜結(jié)構(gòu)破壞（如瓣葉增厚、交界融合、腱索縮短），最終導致瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，可合并心力衰竭（心衰）、心律失常、血栓栓塞等并發(fā)癥。二、病理機制與疾病進展RHD的核心病理機制是GAS抗原（如M蛋白、N-乙酰葡糖胺）與人體心肌、瓣膜組織（如心肌肌凝蛋白、瓣膜糖蛋白）的分子模擬交叉反應，觸發(fā)T細胞和B細胞介導的自身免疫應答。具體病理過程包括：1.急性期（ARF）：炎癥細胞（中性粒細胞、單核細胞）浸潤心肌間質(zhì)（Aschoff小體形成）、心內(nèi)膜及心包，導致全心炎（心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎）。此期瓣膜損傷多為可逆性，但反復感染可加重炎癥反應。2.慢性期（CRHD）：持續(xù)免疫損傷導致瓣膜纖維化、鈣化及結(jié)構(gòu)重塑。二尖瓣最常受累（約90%），表現(xiàn)為瓣葉交界融合（狹窄）或瓣葉收縮不良（關(guān)閉不全）；主動脈瓣受累（約25%）多為狹窄合并關(guān)閉不全；三尖瓣及肺動脈瓣病變常繼發(fā)于左心系統(tǒng)病變。疾病進展速度與ARF發(fā)作次數(shù)、治療及時性密切相關(guān)。首次ARF后，約60%患者10年內(nèi)出現(xiàn)瓣膜結(jié)構(gòu)異常；反復ARF發(fā)作可使病變進展加速，5年內(nèi)出現(xiàn)中重度瓣膜病變的風險增加3倍。三、臨床表現(xiàn)與分期評估（一）急性風濕熱（ARF）需符合2025年更新的Jones標準（修訂版）：-主要表現(xiàn)：心臟炎（雜音、心功能不全、心包炎）、多關(guān)節(jié)炎（游走性大關(guān)節(jié)腫痛）、舞蹈?。⊿ydenham舞蹈癥）、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑。-次要表現(xiàn)：發(fā)熱（>38.5℃）、關(guān)節(jié)痛（無紅腫）、急性期反應物升高（ESR>60mm/h或CRP>30mg/L）、P-R間期延長（ECG）。-支持鏈球菌感染證據(jù)：咽拭子GAS陽性、抗鏈球菌溶血素O（ASO）>320IU（兒童>240IU）或其他鏈球菌抗體（抗DNA酶B、抗透明質(zhì)酸酶）升高。注：對于低/中流行地區(qū)，需2項主要表現(xiàn)或1項主要+2項次要表現(xiàn)；高流行地區(qū)可放寬至1項主要+1項次要+鏈球菌感染證據(jù)（降低漏診風險）。（二）慢性風濕性心臟?。–RHD）根據(jù)瓣膜病變類型及嚴重程度，臨床表現(xiàn)差異顯著：1.二尖瓣狹窄（MS）：-輕度（瓣口面積MVA>1.5cm2）：多無明顯癥狀，劇烈活動時偶發(fā)呼吸困難。-中度（MVA1.0-1.5cm2）：靜息或輕體力活動后呼吸困難、咳嗽（肺淤血），可伴咯血（支氣管靜脈破裂）。-重度（MVA<1.0cm2）：端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，合并右心衰時出現(xiàn)下肢水腫、肝大、頸靜脈怒張。-體征：心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音（左側(cè)臥位明顯），第一心音亢進，肺動脈瓣第二心音（P2）亢進（肺高壓），可聞及開瓣音（提示瓣葉活動度尚可）。2.二尖瓣關(guān)閉不全（MR）：-慢性輕度：無癥狀或僅有乏力；中重度者因左室容量負荷增加，早期出現(xiàn)勞力性呼吸困難，晚期進展為左心衰（肺淤血）及右心衰。-體征：心尖部全收縮期吹風樣雜音（向左腋下傳導），第一心音減弱，可聞及第三心音（左室擴大）。3.主動脈瓣狹窄（AS）：-典型三聯(lián)征：勞力性呼吸困難、心絞痛、暈厥（腦灌注不足）。-體征：主動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音（向頸部傳導），收縮期震顫，脈壓減?。ㄊ湛s壓降低、舒張壓正常）。4.主動脈瓣關(guān)閉不全（AR）：-慢性者因左室代償能力強，可長期無癥狀；失代償時出現(xiàn)心悸（心搏增強）、頭部搏動感（周圍血管征）、勞力性呼吸困難。-體征：主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音（前傾坐位呼氣末明顯），周圍血管征（水沖脈、槍擊音、Duroziez雙重雜音）。四、診斷與評估工具（一）實驗室檢查1.鏈球菌感染證據(jù)：急性期ASO、抗DNA酶B升高（需動態(tài)監(jiān)測，單次陰性不能排除近期感染）；咽拭子培養(yǎng)GAS陽性率僅約30%（因多數(shù)患者已接受抗生素治療）。2.炎癥指標：ESR、CRP反映疾病活動度，持續(xù)升高提示ARF復發(fā)或CRHD進展。3.心功能評估：NT-proBNP升高與心衰嚴重程度正相關(guān)，可用于監(jiān)測治療反應。（二）影像學檢查1.超聲心動圖（首選）：-經(jīng)胸超聲（TTE）：評估瓣膜結(jié)構(gòu)（厚度、鈣化、活動度）、血流動力學（跨瓣壓差、瓣口面積、反流量）及心腔大?。ㄗ蠓?左室直徑、射血分數(shù)LVEF）。MS患者需測量MVA（連續(xù)性方程或PHT法），MR患者需評估反流束面積/左房面積比（定量分級）。-經(jīng)食管超聲（TEE）：用于TTE圖像質(zhì)量差、懷疑左房血栓（MS患者轉(zhuǎn)復房顫前）或感染性心內(nèi)膜炎（瓣膜贅生物）時。-2025年更新的超聲指南強調(diào)：對無癥狀CRHD患者，應每1-2年行TTE監(jiān)測（輕度病變每2年，中重度每年），重點關(guān)注瓣口面積、LVEF及肺動脈收縮壓（PASP）變化。2.心臟MRI（CMR）：用于評估心肌纖維化（LGE序列）、心包受累及心功能（cine序列），尤其適用于超聲難以明確的心肌病變或復雜瓣膜病。3.胸部X線：MS可見“梨形心”（左房增大+肺動脈段突出），MR顯示左室增大，AS/AR可見升主動脈擴張。（三）心電圖（ECG）MS患者常見“二尖瓣型P波”（P波增寬伴切跡）、房顫（左房擴大致電重構(gòu)）；AS患者可出現(xiàn)左室肥厚伴ST-T改變；ARF心臟炎期可見P-R間期延長（Ⅰ度房室傳導阻滯）或室性心律失常。五、治療策略（一）急性風濕熱（ARF）的治療1.根除鏈球菌感染：首選芐星青霉素G（兒童60萬U，成人120萬U，單次肌注）；青霉素過敏者改用頭孢曲松（1g/d靜注×1-3天）或克林霉素（20mg/kg/d分3次口服×10天）。2.抗風濕治療：-無心臟炎：非甾體抗炎藥（NSAIDs），如阿司匹林（80-100mg/kg/d，分4次口服，最大6g/d），癥狀緩解后減量維持2-4周。-合并心臟炎：糖皮質(zhì)激素（潑尼松1-2mg/kg/d，最大60mg/d），癥狀控制后每2周減5-10mg，總療程8-12周；嚴重心衰者可短期聯(lián)用NSAIDs。3.對癥支持：臥床休息至ESR、CRP正常（至少2周），心衰者予利尿劑（呋塞米20-40mg/d）、洋地黃（地高辛0.125-0.25mg/d）。（二）慢性風濕性心臟病（CRHD）的管理1.無癥狀患者的干預：-定期隨訪（每6-12個月臨床評估+TTE），監(jiān)測瓣膜病變進展及心功能。-長期抗生素預防（SecondaryProphylaxis）：所有確診CRHD患者需終身預防GAS感染（除非存在禁忌），方案為芐星青霉素G120萬U肌注，每4周1次（高流行地區(qū)每3周）；青霉素過敏者改用磺胺嘧啶（兒童0.5g/d，成人1g/d）或紅霉素（0.25gbid）。2.有癥狀患者的治療：-二尖瓣狹窄（MS）：-輕度癥狀（NYHAⅡ級）：限制鈉鹽（<2g/d）、利尿劑（氫氯噻嗪25-50mg/d+螺內(nèi)酯20-40mg/d）控制肺淤血；房顫者予β受體阻滯劑（美托洛爾25-50mgbid）控制心室率（靜息心率<80次/分），并評估抗凝（CHADS?-VASc評分≥2分需華法林或NOACs，目標INR2.0-3.0）。-中重度癥狀（NYHAⅢ-Ⅳ級）或PASP>50mmHg：優(yōu)先選擇經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV），適應癥為MVA≤1.5cm2、瓣葉活動度好（Wilkins評分≤8分）、無左房血栓及中重度MR。禁忌證包括嚴重瓣葉鈣化、左房血栓（需先抗凝3個月復查TEE）或合并嚴重主動脈瓣病變（需同期手術(shù)）。-無法行PBMV或術(shù)后再狹窄：考慮外科二尖瓣修復（保留瓣下結(jié)構(gòu)，改善遠期預后）或置換（生物瓣/機械瓣）。機械瓣需終身抗凝（INR2.5-3.5），生物瓣抗凝3-6個月（INR2.0-3.0）。-二尖瓣關(guān)閉不全（MR）：-無癥狀但LVEF≤60%或左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）≥40mm：建議早期手術(shù)（修復優(yōu)先于置換）；LVEF>60%且LVESD<40mm者密切隨訪。-有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級）或LVEF進行性下降：外科修復（成功率>90%，適用于瓣葉脫垂或腱索斷裂）或置換（瓣葉廣泛鈣化/攣縮時）。-主動脈瓣狹窄（AS）：-有癥狀（心絞痛、暈厥、心衰）或LVEF<50%：首選外科主動脈瓣置換（SAVR）；高危患者（如年齡>80歲、合并多器官功能不全）可考慮經(jīng)導管主動脈瓣置換（TAVI），但需嚴格評估瓣膜鈣化程度（風濕性AS鈣化常較嚴重，TAVI瓣周漏風險高）。-無癥狀但瓣口面積≤0.6cm2/m2（體表面積）或運動試驗陽性（血壓下降/心律失常）：建議早期手術(shù)。-主動脈瓣關(guān)閉不全（AR）：-有癥狀或LVEF≤55%、LVESD≥50mm：手術(shù)（修復或置換）；無癥狀但LVESD≥55mm或LVEDD≥75mm：密切監(jiān)測（每6個月TTE），進展時手術(shù)。3.并發(fā)癥管理：-房顫：控制心室率（β受體阻滯劑/非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑），抗凝預防栓塞（CHADS?-VASc評分≥2分推薦NOACs，如利伐沙班15-20mg/d；機械瓣仍需華法林）。-感染性心內(nèi)膜炎（IE）：高危患者（人工瓣膜、既往IE史）行有創(chuàng)操作前予抗生素預防（阿莫西林2g單次口服，過敏者克林霉素600mg）；確診IE后根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素（如萬古霉素+頭孢曲松），療程4-6周，必要時手術(shù)清除贅生物。-肺高壓：在糾正瓣膜病變基礎(chǔ)上，可試用靶向藥物（如波生坦62.5mgbid×4周后125mgbid），但需監(jiān)測右心功能。六、隨訪與預防1.隨訪計劃：-術(shù)后患者：出院后1個月、3個月、6個月復查TTE、ECG、NT-proBNP，之后每6-12個月評估。-藥物治療患者：每3-6個月臨床評估（癥狀、體征），每年TTE監(jiān)測瓣膜病變進展。-房顫患者：每3個月監(jiān)測INR（華法林）或凝血功能（NOACs），調(diào)整劑量。2.一級預防：-社區(qū)層面：加強GAS感染防控，對鏈球菌性咽炎（咽痛+發(fā)熱+扁桃體滲出）及時予青霉素治療（10天療程），降低ARF發(fā)生率。-高危人群（貧困地區(qū)兒童、RHD家族史）：定期篩查（咽拭子+ASO），早期識別亞臨床感染。3.