倫理審查知情同意書樣本本文件旨在向您充分說明參與“社區(qū)心理健康支持模式干預效果研究”的相關信息，幫助您在完全理解的基礎上自主決定是否參與。請您仔細閱讀以下內容，如有任何疑問，可隨時向研究團隊提出，我們將為您解答直至您完全明白。一、研究基本信息本研究由XX大學公共衛(wèi)生學院發(fā)起，主要研究者為李XX教授（心理學博士，從事社區(qū)心理健康研究15年），研究團隊成員包括3名心理學碩士、2名社會工作師及1名數(shù)據(jù)分析師。研究已通過XX大學倫理審查委員會審批（倫理批號：2023-05-01），審批日期為2023年5月15日。二、研究背景與目的近年來，社區(qū)居民心理健康問題日益受到關注。據(jù)2022年《中國社區(qū)心理健康藍皮書》顯示，35歲至55歲成年人群中，約28%存在不同程度的焦慮或抑郁傾向，但僅12%主動尋求專業(yè)幫助。傳統(tǒng)心理健康服務多集中于醫(yī)療機構，社區(qū)層面的支持模式尚不完善。本研究旨在探索“社區(qū)工作者-志愿者-專業(yè)咨詢師”三方聯(lián)動的心理健康支持模式（以下簡稱“新模式”）對緩解居民心理壓力、提升心理韌性的實際效果，為推廣可復制的社區(qū)心理健康服務提供科學依據(jù)。三、您需要參與的研究活動若您同意參與，將作為研究對象進入以下流程（全程預計持續(xù)6個月）：第一階段（第1-2周）：基線評估您需完成2份問卷：1份《一般情況調查表》（內容涉及年齡、職業(yè)、家庭結構等基本信息，約10題，填寫時間5分鐘）；1份《心理健康狀況自評量表》（包含20個條目，評估近期焦慮、抑郁、睡眠質量等，填寫時間8-10分鐘）。同時，研究團隊將與您進行1次約20分鐘的半結構化訪談，重點了解您當前的心理壓力來源及已使用的應對方式（訪談內容將全程錄音，結束后由研究者當場整理成文字并刪除錄音）。第二階段（第3-20周）：干預實施您將被隨機分配至“新模式組”或“常規(guī)組”（兩組比例約1:1）。若分配至新模式組，您將獲得：①每月1次由社區(qū)工作者主導的小組心理沙龍（每次1.5小時，主題包括情緒管理、壓力應對等）；②每兩周1次與志愿者的一對一陪伴（每次30分鐘，形式為電話溝通或線下見面，主要為情感支持）；③每季度1次與專業(yè)咨詢師的面對面咨詢（每次50分鐘，針對具體心理問題提供指導）。若分配至常規(guī)組，您將繼續(xù)使用當前社區(qū)提供的心理健康服務（如年度心理健康講座、自助資料領取等）。第三階段（第21-24周）：效果評估您需再次完成與基線評估相同的2份問卷及1次半結構化訪談（內容調整為干預前后的心理狀態(tài)變化感受）。此外，研究團隊將在第24周末召開1次焦點小組討論會（每組6-8人，時長1.5小時），邀請部分參與者分享參與體驗（您可自主選擇是否參加）。四、可能的風險與不適參與本研究可能存在以下潛在風險，我們已制定相應應對措施：1.心理不適：在填寫心理健康量表或訪談過程中，可能因回憶壓力事件引發(fā)短暫情緒波動（如悲傷、煩躁）。對此，研究團隊將安排專業(yè)咨詢師在場，若您出現(xiàn)明顯不適，可隨時暫停并要求咨詢師提供即時疏導。2.時間投入：全程需參與約6次活動（含評估與干預），總耗時約10-12小時。我們將盡可能靈活安排時間（如提供晚間或周末場次），并為您報銷因參與研究產生的交通費用（僅限公共交通，憑票據(jù)報銷，單次最高50元）。3.信息泄露風險：盡管我們承諾嚴格保護隱私，但任何數(shù)據(jù)存儲均存在理論上的泄露可能。研究中您的所有個人信息將以編碼形式存儲（如用“M2307-005”代替姓名），原始問卷、訪談記錄及錄音僅由研究團隊核心成員訪問，電子數(shù)據(jù)存儲于加密服務器（密碼由3名成員分段保管），紙質材料鎖存于帶密碼的文件柜中。研究結束后，所有數(shù)據(jù)將保存5年（符合國家科研數(shù)據(jù)管理規(guī)定），5年后統(tǒng)一銷毀。五、可能的受益參與本研究可能為您帶來以下受益：1.個人層面：若被分配至新模式組，您將獲得更系統(tǒng)的心理健康支持服務（包括小組活動、志愿者陪伴及專業(yè)咨詢），這些服務在常規(guī)社區(qū)服務中需自行付費（專業(yè)咨詢市場價約300元/次）。即使分配至常規(guī)組，您也將在研究結束后獲得1份個性化的《心理狀態(tài)評估報告》（包含壓力源分析及應對建議）。2.社會層面：您的參與將為改善社區(qū)心理健康服務模式提供數(shù)據(jù)支持，未來更多居民可能從中受益。六、您的權利與保障1.自愿參與權：是否參與本研究完全由您自主決定，無需任何理由。您可在簽署本同意書前隨時拒絕參與，或在研究過程中隨時退出（包括退出后不再參與后續(xù)活動），且不會因此影響您原本享有的社區(qū)服務或其他權益。2.信息知情權：您有權要求研究團隊對本文件中的任何內容進行詳細解釋，若研究過程中出現(xiàn)可能影響您決策的新信息（如研究設計調整、新增風險），我們將及時告知并重新征得您的同意。3.數(shù)據(jù)控制權：您有權在研究過程中要求查閱已收集的與您相關的數(shù)據(jù)（如問卷答案、訪談記錄），若發(fā)現(xiàn)記錄有誤，可要求更正；研究結束后，您有權要求研究團隊刪除與您相關的所有數(shù)據(jù)（需書面申請，我們將在15個工作日內處理）。七、聯(lián)系方式若您對本研究有任何疑問、意見或需要幫助，可通過以下方式聯(lián)系研究團隊：-現(xiàn)場咨詢：每周一至周五9:00-17:00，XX社區(qū)活動中心203室（研究團隊駐點）-書面咨詢：將問題寫在便簽上投入活動中心入口處的“研究意見箱”，我們將在3個工作日內回復-線上咨詢：添加“XX社區(qū)服務”微信公眾號，發(fā)送“研究咨詢+您的問題”，工作人員會轉接至研究團隊八、同意聲明我已仔細閱讀并理解上述所有內容，研究團隊成員（姓名：王XX，聯(lián)系方式：現(xiàn)場駐點）已針對我的疑問進行了充分解答。我確認參與本研究是完全自愿的，清楚知道可以隨時退出且不會因此遭受不利影響。我同意研究團隊按照上述說明收集、使用和存儲我的相關信息。受試者簽名：_________________________