癌痛三階梯止痛治療指南癌痛三階梯止痛治療體系自1986年由世界衛(wèi)生組織（WHO）提出以來(lái)，經(jīng)過(guò)數(shù)十年臨床實(shí)踐驗(yàn)證與優(yōu)化，已成為全球范圍內(nèi)癌痛管理的核心策略。其核心邏輯是基于疼痛程度分級(jí)（輕度、中度、重度），階梯式選擇鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)貫穿“個(gè)體化用藥、口服優(yōu)先、按時(shí)給藥、動(dòng)態(tài)評(píng)估”四大原則，旨在以最小藥物不良反應(yīng)實(shí)現(xiàn)最佳鎮(zhèn)痛效果，提升患者生活質(zhì)量。以下從疼痛評(píng)估、階梯用藥策略、輔助治療、不良反應(yīng)管理及特殊人群調(diào)整五個(gè)維度展開(kāi)詳細(xì)闡述。一、疼痛評(píng)估：三階梯治療的前提與核心依據(jù)準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估是三階梯治療的起點(diǎn)，直接影響后續(xù)用藥方案的制定與調(diào)整。臨床中需從“量化程度、性質(zhì)分類、影響因素”三方面綜合評(píng)估。1.疼痛程度量化推薦使用數(shù)字評(píng)分法（NRS-11）作為主要評(píng)估工具：0分為無(wú)痛，1-3分為輕度疼痛（不影響睡眠），4-6分為中度疼痛（影響睡眠但可耐受），7-10分為重度疼痛（無(wú)法入睡或伴被動(dòng)體位）。對(duì)無(wú)法配合數(shù)字評(píng)分的患者（如兒童、意識(shí)障礙者），可采用面部表情量表（FPS-R）或行為觀察量表（如PAINAD量表）輔助評(píng)估。需注意，疼痛評(píng)估需動(dòng)態(tài)進(jìn)行，每次調(diào)整藥物后24-72小時(shí)內(nèi)復(fù)查，穩(wěn)定后至少每日評(píng)估1次，以捕捉疼痛變化趨勢(shì)。2.疼痛性質(zhì)分類癌痛按病理機(jī)制分為傷害感受性疼痛（包括軀體痛與內(nèi)臟痛）和神經(jīng)病理性疼痛（如腫瘤壓迫神經(jīng)、放化療后神經(jīng)損傷）。軀體痛多表現(xiàn)為定位明確的銳痛或鈍痛（如骨轉(zhuǎn)移痛），內(nèi)臟痛常為彌漫性脹痛或絞痛（如肝癌包膜牽拉痛）；神經(jīng)病理性疼痛則具有“電擊樣”“燒灼樣”“針刺樣”特征，常伴感覺(jué)異常（如麻木、痛覺(jué)過(guò)敏）。明確疼痛性質(zhì)可指導(dǎo)輔助藥物的選擇——神經(jīng)病理性疼痛需聯(lián)合抗驚厥藥（如加巴噴丁）或抗抑郁藥（如阿米替林），而內(nèi)臟痛可能需合用解痙藥（如山莨菪堿）。3.影響因素分析需關(guān)注疼痛的誘發(fā)/緩解因素（如活動(dòng)后加重提示骨痛，體位改變緩解提示內(nèi)臟痛）、伴隨癥狀（如惡心嘔吐可能提示阿片類不良反應(yīng)或腫瘤腦轉(zhuǎn)移）及心理狀態(tài)（焦慮、抑郁會(huì)放大疼痛感知）。例如，一名肺癌骨轉(zhuǎn)移患者主訴“夜間靜息時(shí)背部疼痛加重”，需考慮骨痛基礎(chǔ)上合并焦慮導(dǎo)致的痛覺(jué)敏感，此時(shí)除鎮(zhèn)痛外需聯(lián)合抗焦慮治療。二、階梯用藥策略：從輕度到重度的精準(zhǔn)覆蓋（一）第一階梯：輕度疼痛（NRS1-3分）核心藥物：非甾體抗炎藥（NSAIDs）聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚NSAIDs通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX）減少前列腺素合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，適用于軀體痛（如骨轉(zhuǎn)移、術(shù)后痛）和部分內(nèi)臟痛（如輕中度肝包膜牽拉痛）。常用藥物包括布洛芬（400-800mg/次，每日3-4次）、雙氯芬酸（25-50mg/次，每日3次）、塞來(lái)昔布（100-200mg/次，每日2次）。對(duì)乙酰氨基酚（最大劑量4g/日）通過(guò)中樞作用鎮(zhèn)痛，無(wú)胃腸道及心血管風(fēng)險(xiǎn)，適用于NSAIDs禁忌患者（如消化道潰瘍、冠心?。┗蜉p度疼痛單藥治療。關(guān)鍵注意事項(xiàng)：-避免聯(lián)合使用2種及以上NSAIDs（增加毒性不增強(qiáng)療效）；-需監(jiān)測(cè)胃腸道（如便潛血）、心血管（如血壓、心率）及腎功能（如血肌酐），老年患者或合并基礎(chǔ)疾病者建議聯(lián)用胃黏膜保護(hù)劑（如雷貝拉唑）；-對(duì)乙酰氨基酚需嚴(yán)格限制劑量，肝功能異常者減半（最大2g/日）。（二）第二階梯：中度疼痛（NRS4-6分）核心藥物：弱阿片類藥物或低劑量強(qiáng)阿片類藥物傳統(tǒng)第二階梯推薦弱阿片類（如可待因、曲馬多），但近年研究發(fā)現(xiàn)部分中度疼痛患者使用弱阿片類效果有限，且曲馬多在神經(jīng)病理性疼痛中作用較弱。因此，2020年版《中國(guó)癌痛診療指南》建議：若第一階梯藥物效果不佳（疼痛未降至3分以下），可直接過(guò)渡至第三階梯低劑量強(qiáng)阿片類藥物（如嗎啡緩釋片10mg/次，每日2次），以避免弱阿片類劑量天花板效應(yīng)（如可待因每日>1.5g無(wú)額外鎮(zhèn)痛作用）。弱阿片類藥物選擇：-可待因（15-30mg/次，每日3-4次）：需注意其代謝為嗎啡依賴CYP2D6酶，慢代謝者療效差，快代謝者易中毒；-曲馬多（50-100mg/次，每日3-4次）：通過(guò)5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制增強(qiáng)鎮(zhèn)痛，但癲癇患者慎用（降低seizure閾值）。強(qiáng)阿片類低劑量起始：對(duì)于無(wú)法耐受弱阿片類或疼痛進(jìn)展較快者（如腫瘤快速生長(zhǎng)導(dǎo)致疼痛加重），直接使用強(qiáng)阿片類更具優(yōu)勢(shì)。例如，口服嗎啡緩釋片初始劑量10mgbid，若24小時(shí)后疼痛未控制（NRS>3分），按25%-50%比例遞增（如第2天20mgbid），直至疼痛緩解。（三）第三階梯：重度疼痛（NRS7-10分）核心藥物：強(qiáng)阿片類藥物（口服緩釋/控釋制劑優(yōu)先）強(qiáng)阿片類通過(guò)激動(dòng)μ阿片受體發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用，適用于中重度癌痛，尤其是神經(jīng)病理性疼痛（需聯(lián)合輔助藥物）和內(nèi)臟痛（需注意劑量滴定速度）。藥物選擇與劑型：-口服緩釋制劑：?jiǎn)岱染忈屍朗┛刀ǎ?、羥考酮緩釋片（奧施康定）為一線選擇，生物利用度高（嗎啡約25%，羥考酮約60%），血藥濃度穩(wěn)定（達(dá)峰時(shí)間2-3小時(shí)，作用持續(xù)12小時(shí)）；-透皮貼劑：芬太尼透皮貼（多瑞吉）適用于無(wú)法口服患者（如吞咽困難、消化道梗阻），起效較慢（6-12小時(shí)），更換間隔72小時(shí)，需注意發(fā)熱患者藥物釋放加速（增加中毒風(fēng)險(xiǎn)）；-即釋制劑：?jiǎn)岱燃瘁屍蛉芤河糜诒l(fā)痛處理（劑量為日常總劑量的10%-20%，間隔2-4小時(shí)可重復(fù)）。劑量滴定原則：初始劑量根據(jù)患者阿片類用藥史調(diào)整：未使用過(guò)阿片類者，嗎啡緩釋片起始10mgbid；曾用弱阿片類者，按等效劑量轉(zhuǎn)換（如可待因30mg≈嗎啡3mg）。滴定期間每日評(píng)估疼痛，若NRS>3分或爆發(fā)痛>3次/日，按以下方式調(diào)整：-若白天疼痛為主：增加緩釋制劑劑量（每次25%-50%）；-若夜間疼痛加重：檢查末次給藥時(shí)間與劑量，必要時(shí)睡前加用即釋制劑；-若爆發(fā)痛頻繁：增加緩釋制劑基礎(chǔ)劑量（減少爆發(fā)痛發(fā)生）。特殊場(chǎng)景處理：-急性重度疼痛（如病理性骨折）：先予即釋嗎啡（5-10mgpo/im）快速鎮(zhèn)痛，同時(shí)啟動(dòng)緩釋制劑滴定；-內(nèi)臟痛（如胰腺癌腹膜后侵犯）：可能需更高劑量阿片類（因內(nèi)臟痛對(duì)阿片類敏感性個(gè)體差異大），聯(lián)合使用東莨菪堿緩解痙攣；-神經(jīng)病理性疼痛：阿片類基礎(chǔ)上聯(lián)合加巴噴?。ㄆ鹗?00mgqn，每周遞增至300mgtid）或普瑞巴林（75mgbid，可增至150mgbid）。三、輔助藥物：提升鎮(zhèn)痛效果的關(guān)鍵補(bǔ)充輔助藥物不直接針對(duì)疼痛傳導(dǎo)通路，而是通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)敏化、改善伴隨癥狀間接增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，需根據(jù)疼痛性質(zhì)選擇性使用。1.神經(jīng)病理性疼痛輔助用藥-抗驚厥藥：加巴噴丁、普瑞巴林可抑制電壓門控鈣通道，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，對(duì)“電擊樣”“燒灼樣”疼痛效果顯著。需注意腎功能不全者需調(diào)整劑量（如creatinineclearance<60ml/min時(shí)，加巴噴丁減量50%）；-抗抑郁藥：阿米替林（起始10mgqn，漸增至25-50mgqn）通過(guò)抑制5-HT和去甲腎上腺素再攝取，增強(qiáng)下行鎮(zhèn)痛通路，適用于伴抑郁的神經(jīng)病理性疼痛，但需警惕抗膽堿能不良反應(yīng)（口干、便秘、尿潴留）；-局部用藥：利多卡因貼劑（5%）可阻斷神經(jīng)纖維鈉通道，用于局限性神經(jīng)痛（如帶狀皰疹后神經(jīng)痛），直接貼敷疼痛區(qū)域，每日不超過(guò)12小時(shí)。2.骨轉(zhuǎn)移疼痛輔助用藥雙膦酸鹽（如唑來(lái)膦酸4mg/次，每4周1次）可抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨吸收，緩解骨痛并降低病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)。需注意監(jiān)測(cè)腎功能（肌酐>3mg/dl時(shí)禁用），用藥期間補(bǔ)充鈣劑（1000mg/日）和維生素D（800IU/日）。3.內(nèi)臟痛輔助用藥-糖皮質(zhì)激素（如地塞米松2-4mgbid）：通過(guò)減輕腫瘤周圍炎癥和水腫，緩解肝包膜牽拉痛、脊髓壓迫痛，通常短期使用（不超過(guò)2周），需防范高血糖、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)；-解痙藥（如山莨菪堿10mgtid）：用于腸道梗阻或痙攣性內(nèi)臟痛，注意前列腺增生患者慎用（加重尿潴留）。四、不良反應(yīng)管理：保障治療持續(xù)性的核心環(huán)節(jié)阿片類藥物的不良反應(yīng)需提前預(yù)防、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、及時(shí)處理，避免因不良反應(yīng)導(dǎo)致患者自行減藥或停藥。1.便秘（發(fā)生率90%-100%）-預(yù)防：所有使用阿片類患者需同時(shí)啟動(dòng)緩瀉方案，首選容積性瀉藥（如歐車前10gbid）聯(lián)合刺激性瀉藥（如比沙可啶5mgqn），若效果不佳可加用滲透性瀉藥（如聚乙二醇400010-20gqd）；-處理：3天未排便需警惕腸梗阻，可使用開(kāi)塞露（10-20ml納肛）或灌腸（生理鹽水500ml），嚴(yán)重者需胃腸減壓。2.惡心嘔吐（發(fā)生率30%-50%，1周后多耐受）-預(yù)防：初始用藥前3天聯(lián)合使用止吐藥，首選5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊8mgbid）；-處理：若持續(xù)嘔吐需排除其他原因（如腦轉(zhuǎn)移、腸梗阻），可換用不同阿片類藥物（如嗎啡不耐受換羥考酮）。3.鎮(zhèn)靜與認(rèn)知障礙（發(fā)生率20%-30%）-初始劑量宜小（如嗎啡緩釋片10mgbid），滴定速度緩慢（前3天每日評(píng)估）；-若出現(xiàn)嗜睡（NRS評(píng)分≤3分時(shí)），可減少阿片類劑量10%-20%，同時(shí)加用中樞興奮劑（如哌甲酯5mgbid，晨起和午前服用）。4.呼吸抑制（發(fā)生率<1%，多見(jiàn)于未耐受患者過(guò)量用藥）-表現(xiàn)為呼吸頻率<8次/分、血氧飽和度<90%；-處理：立即停用阿片類藥物，給予納洛酮0.1-0.4mg靜推（可重復(fù)），同時(shí)保持氣道通暢，必要時(shí)機(jī)械通氣。五、特殊人群調(diào)整：個(gè)體化治療的重要體現(xiàn)1.老年患者（≥65歲）-藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：肝腎功能減退（肌酐清除率每10年下降10%）、血漿白蛋白降低（游離藥物濃度升高）；-調(diào)整策略：起始劑量為常規(guī)劑量的1/2-2/3（如嗎啡緩釋片5mgbid），滴定速度減慢（每3-5天調(diào)整1次），避免使用經(jīng)腎臟代謝的藥物（如可待因活性代謝物經(jīng)腎排泄）。2.肝腎功能不全患者-肝功能不全（Child-PughB/C級(jí)）：避免使用經(jīng)肝臟代謝的藥物（如曲馬多經(jīng)CYP2D6代謝），選擇芬太尼（經(jīng)皮膚吸收，肝臟代謝少）或羥考酮（代謝產(chǎn)物無(wú)活性）；-腎功能不全（eGFR<30ml/min）：避免使用嗎啡（活性代謝物嗎啡-6-葡萄糖苷酸經(jīng)腎排泄，易蓄積），選擇羥考酮（代謝產(chǎn)物羥考酮-3-葡萄糖苷酸無(wú)活性）或芬太尼（代謝產(chǎn)物無(wú)藥理活性）。3.兒童患者（<18歲）-用藥原則：按體重計(jì)算劑量（如嗎啡0.1-0.2mg/kg/次，每4小時(shí)1次），優(yōu)先選擇口服溶液（便于調(diào)整劑量）；-注意事項(xiàng)：避免使用