巴爾通體病診療指南（2025年版）巴爾通體病是由巴爾通體屬（Bartonella）革蘭氏陰性桿菌引起的人獸共患病，涉及多種臨床綜合征。該屬包含20余種病原體，常見致病種包括漢賽巴爾通體（B.henselae）、五日熱巴爾通體（B.quintana）、桿菌狀巴爾通體（B.bacilliformis）等，不同菌種因宿主范圍、傳播媒介及致病機(jī)制差異，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。以下從病原學(xué)特征、流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則等方面系統(tǒng)闡述診療要點(diǎn)。一、病原學(xué)特征巴爾通體為微需氧或兼性厭氧桿菌，大小約0.5-1.0μm×1-3μm，無芽胞，部分菌種（如漢賽巴爾通體）有菌毛。其細(xì)胞壁含脂多糖但無典型外膜蛋白，常規(guī)革蘭染色不易著色，吉姆薩染色或Warthin-Starry銀染可清晰顯示。病原體在體外需含新鮮血液（如巧克力瓊脂、兔血瓊脂）的培養(yǎng)基，35-37℃、5%CO?環(huán)境下培養(yǎng)5-21天可見小菌落，部分菌種（如桿菌狀巴爾通體）需添加血紅蛋白或X因子促進(jìn)生長。巴爾通體的致病機(jī)制與其黏附、入侵宿主細(xì)胞及誘導(dǎo)血管增生的能力密切相關(guān)。其表面黏附素（如BadA、Vomp）可介導(dǎo)與內(nèi)皮細(xì)胞、紅細(xì)胞的結(jié)合；IV型分泌系統(tǒng)（T4SS）分泌的效應(yīng)蛋白（如Bep家族）能調(diào)控宿主細(xì)胞骨架重排，促進(jìn)內(nèi)吞；同時(shí)，通過激活血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）通路，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，形成特征性的血管增生性病變（如桿菌性血管瘤病）。不同菌種的毒力因子表達(dá)存在差異：漢賽巴爾通體更易引起肉芽腫性炎癥，而五日熱巴爾通體傾向于導(dǎo)致血管增生性損害。二、流行病學(xué)特點(diǎn)傳染源：主要為感染動物宿主及帶菌者。漢賽巴爾通體的自然宿主為貓（尤其幼貓），貓群感染率可達(dá)40%-60%，通過貓?jiān)椋–tenocephalidesfelis）在貓間傳播；五日熱巴爾通體主要宿主為人類及嚙齒類，通過體虱（Pediculushumanuscorporis）傳播；桿菌狀巴爾通體僅感染人類，白蛉（Lutzomyia屬）為傳播媒介。傳播途徑：①動物相關(guān)傳播：90%以上貓抓病由貓（偶見狗）抓、咬或舔舐皮膚破損處感染，貓?jiān)榧S便中的病原體可經(jīng)傷口侵入；②節(jié)肢動物媒介傳播：體虱叮咬傳播五日熱巴爾通體（常見于衛(wèi)生條件差的人群），白蛉叮咬傳播桿菌狀巴爾通體（局限于秘魯、厄瓜多爾等安第斯地區(qū)）；③血液傳播：輸血或器官移植可能導(dǎo)致感染（已有多例輸血后貓抓病報(bào)道）。人群易感性：普遍易感，免疫功能正常者多表現(xiàn)為自限性局部病變（如貓抓病淋巴結(jié)腫大），免疫缺陷者（HIV/AIDS、器官移植受者）易發(fā)生播散性感染（如桿菌性血管瘤病、心內(nèi)膜炎）。發(fā)病無明顯性別差異，貓抓病好發(fā)于兒童（5-14歲占60%），戰(zhàn)壕熱（五日熱巴爾通體感染）多見于無家可歸者或戰(zhàn)爭/災(zāi)難受害者。三、臨床表現(xiàn)巴爾通體病的臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)，與感染菌種、宿主免疫狀態(tài)密切相關(guān)，常見臨床類型如下：（一）貓抓?。h賽巴爾通體為主）約占巴爾通體病的85%，潛伏期3-14天（平均7天）。典型表現(xiàn)：①皮膚損傷：抓傷處出現(xiàn)紅色丘疹或膿皰（約50%病例），1-2周后消退；②局部淋巴結(jié)腫大：抓傷同側(cè)引流淋巴結(jié)（如腋窩、頸部）腫大（直徑1-5cm），質(zhì)硬、有壓痛，部分可化膿（約10%-15%），持續(xù)2-4個月自行消退；③全身癥狀：輕至中度發(fā)熱（38-39℃）、乏力、頭痛，少數(shù)伴食欲減退。非典型表現(xiàn)（約5%）：①神經(jīng)癥狀：腦炎（發(fā)生率0.1%-2%），表現(xiàn)為意識障礙、癲癇、局灶性神經(jīng)體征，腦脊液單核細(xì)胞增多；②眼部病變：Parinaud眼淋巴結(jié)綜合征（眼瞼結(jié)膜肉芽腫+耳前淋巴結(jié)腫大）、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎（視力下降、視盤水腫）；③其他：肝脾肉芽腫（發(fā)熱、肝脾大、堿性磷酸酶升高）、關(guān)節(jié)炎（大關(guān)節(jié)腫痛）。（二）戰(zhàn)壕熱（五日熱巴爾通體感染）多見于衛(wèi)生條件惡劣、體虱流行地區(qū)，潛伏期1-5周。急性型：突發(fā)高熱（39-40℃）、頭痛（眶后痛顯著）、肌痛（脛骨前肌劇痛）、皮疹（胸腹部斑丘疹），持續(xù)3-5天緩解，部分病例呈“回歸熱”樣發(fā)作（間隔5-7天復(fù)發(fā)）。慢性型：病程超過3個月，表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、體重下降、脾大，可并發(fā)心內(nèi)膜炎（約10%）、桿菌性血管瘤病（免疫缺陷者）。（三）桿菌狀巴爾通體?。ɡ镂滩。﹥H流行于安第斯地區(qū)（海拔500-3000米），分兩期：奧羅亞熱（急性血液期）：白蛉叮咬后2-6周發(fā)病，以嚴(yán)重溶血性貧血為特征（血紅蛋白可降至30-50g/L），伴高熱（40℃以上）、寒戰(zhàn)、頭痛、肌痛，血涂片可見紅細(xì)胞內(nèi)大量巴爾通體（“藍(lán)莓樣”附著），易并發(fā)細(xì)菌感染（如沙門菌敗血癥），未經(jīng)治療死亡率高達(dá)40%-85%。秘魯疣（慢性皮膚期）：奧羅亞熱后1-6個月出現(xiàn)，或無急性期直接發(fā)生。皮膚出現(xiàn)紅色/紫色丘疹、結(jié)節(jié)（直徑0.5-4cm），表面光滑或呈疣狀，多見于四肢，組織學(xué)顯示血管內(nèi)皮細(xì)胞增生伴中性粒細(xì)胞浸潤，可自行消退但易復(fù)發(fā)。（四）巴爾通體心內(nèi)膜炎占感染性心內(nèi)膜炎的2%-5%，以五日熱巴爾通體（50%）和漢賽巴爾通體（30%）為主，多累及原有心臟瓣膜病變者（如先天性心臟病、退行性瓣膜?。ＥR床表現(xiàn)無特異性，常見發(fā)熱（90%）、心臟雜音（80%）、貧血（70%）、脾大（50%），血培養(yǎng)常陰性（“血培養(yǎng)陰性心內(nèi)膜炎”的重要病因）。超聲心動圖可見大贅生物（直徑＞10mm），易發(fā)生栓塞（腦、腎、脾）。（五）桿菌性血管瘤病（BA）與紫癜性肝炎（PH）多見于HIV感染者（CD4?T細(xì)胞＜100/μL）或器官移植受者。BA：皮膚或皮下紅色/紫色丘疹、結(jié)節(jié)（類似卡波西肉瘤），可單發(fā)或播散，組織學(xué)顯示內(nèi)皮細(xì)胞增生、血管腔擴(kuò)張，周圍中性粒細(xì)胞微膿腫；PH：肝臟（偶見脾臟）多發(fā)小囊性病灶，表現(xiàn)為發(fā)熱、肝大、堿性磷酸酶升高，CT/MRI可見“靶征”（中心低密度，周圍強(qiáng)化）。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)巴爾通體病的診斷需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，以下為關(guān)鍵診斷依據(jù)：（一）臨床線索①有貓接觸史（抓咬/飼養(yǎng)）+局部淋巴結(jié)腫大；②無家可歸/體虱暴露史+回歸熱樣發(fā)熱；③安第斯地區(qū)居住史+溶血性貧血或皮膚疣狀損害；④血培養(yǎng)陰性心內(nèi)膜炎伴大贅生物；⑤免疫缺陷患者+血管增生性皮損/肝脾占位。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.病原學(xué)檢測-培養(yǎng)：取淋巴結(jié)穿刺液、皮損組織或血液接種巧克力瓊脂，37℃、5%CO?培養(yǎng)2-4周（陽性率約30%-50%，需延長培養(yǎng)時(shí)間）；-核酸檢測（PCR）：針對16SrRNA、gltA或rpoB基因的實(shí)時(shí)熒光PCR，可檢測血液、組織或腦脊液樣本（敏感性＞90%，需注意避免污染）；-組織病理學(xué)：Warthin-Starry銀染顯示組織內(nèi)棕黑色桿菌（特異性高），血管增生性病變（BA/PH）可見內(nèi)皮細(xì)胞排列成“腎小球樣”結(jié)構(gòu)。2.血清學(xué)檢測-間接免疫熒光法（IFA）：檢測IgG抗體，漢賽巴爾通體IgG≥1:64或雙份血清滴度4倍升高有診斷意義（急性期敏感性70%，恢復(fù)期90%）；-酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）：檢測重組蛋白（如BadA）抗體，敏感性與IFA相近，可區(qū)分近期與既往感染。（三）診斷分層-疑似診斷：符合臨床線索+血清學(xué)IgG≥1:64；-臨床診斷：疑似診斷+組織病理學(xué)支持（銀染陽性或血管增生特征）；-確診診斷：病原培養(yǎng)陽性或PCR檢測到特異性基因序列。五、治療原則治療需根據(jù)感染類型、宿主免疫狀態(tài)及并發(fā)癥制定個體化方案，關(guān)鍵是早期識別重癥病例（如心內(nèi)膜炎、奧羅亞熱）并啟動針對性抗感染治療。（一）貓抓病-免疫功能正常者：多數(shù)可自愈（淋巴結(jié)腫大3-4個月消退），僅需對癥治療（退熱、鎮(zhèn)痛）。重癥或癥狀持續(xù)＞4周（如淋巴結(jié)化膿、腦炎、視網(wǎng)膜炎）需抗感染：-首選阿奇霉素（兒童10mg/kg首日，5mg/kg第2-5日；成人500mg首日，250mg第2-5日），療程5天；-替代方案：克拉霉素（500mgbid×14天）、多西環(huán)素（100mgbid×14天，≥8歲兒童適用）；-淋巴結(jié)化膿者可穿刺抽膿（避免切開引流，減少瘢痕形成）。-免疫缺陷者：需延長療程（3-4周），聯(lián)合利福平（300mgbid）增強(qiáng)療效。（二）戰(zhàn)壕熱-急性感染：多西環(huán)素（100mgbid×21天）聯(lián)合利福平（300mgbid×21天），預(yù)防復(fù)發(fā)；-慢性感染或合并心內(nèi)膜炎：參照心內(nèi)膜炎方案。（三）桿菌狀巴爾通體病-奧羅亞熱：需緊急治療，首選頭孢曲松（2gqd×7天）或環(huán)丙沙星（750mgbid×10天），重癥加用慶大霉素（3-5mg/kgqd×5天）；同時(shí)糾正貧血（輸血維持血紅蛋白＞70g/L），治療并發(fā)癥（如沙門菌感染）。-秘魯疣：多西環(huán)素（100mgbid×21天）或利福平（600mgqd×21天），皮損消退后繼續(xù)用藥1周防復(fù)發(fā)。（四）巴爾通體心內(nèi)膜炎-抗感染治療：需聯(lián)合用藥并延長療程（至少6周），推薦方案：頭孢曲松（2gqd）+慶大霉素（1mg/kgtid）×2周，后改為多西環(huán)素（100mgbid）×4周；若β-內(nèi)酰胺類過敏，用莫西沙星（400mgqd）+利福平（300mgbid）×6周。-手術(shù)治療：贅生物＞10mm、反復(fù)栓塞或瓣膜功能障礙者需盡早行瓣膜置換術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗感染4周。（五）桿菌性血管瘤病/紫癜性肝炎-首選紅霉素（500mgqid×3個月）或多西環(huán)素（100mgbid×3個月）；-HIV感染者需同時(shí)啟動抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART），提高CD4?T細(xì)胞計(jì)數(shù)（＞200/μL后可縮短療程至6周）；-復(fù)發(fā)者延長療程至6個月，或換用利福平（300mgbid）聯(lián)合多西環(huán)素。六、預(yù)防措施1.動物管理：避免與流浪貓/幼貓密切接觸，接觸后及時(shí)清潔皮膚；家貓定期驅(qū)蟲（每月使用含吡蟲啉的驅(qū)蟲劑），減少貓?jiān)閭鞑ィ?.媒介控制：改善衛(wèi)生條件，體虱流行地區(qū)定期滅虱（使用0.5%馬拉硫磷粉劑）；安第斯地區(qū)居民需防白蛉叮咬（蚊帳、驅(qū)蟲劑）；3.高危人群防護(hù)：H