百草枯中毒搶救護理實踐指南(2025年版)百草枯中毒是臨床急危重癥，具有高致死率，其病理核心為氧自由基介導(dǎo)的多器官損傷，尤以肺纖維化最為突出。護理實踐需圍繞“早期阻斷毒物吸收-加速毒物清除-多器官功能支持-并發(fā)癥防控-心理干預(yù)”全鏈條展開，強調(diào)時效性、精準(zhǔn)性與個體化。以下從接診評估、急救處置、器官支持、并發(fā)癥管理、心理護理及出院隨訪六個維度系統(tǒng)闡述核心護理要點。一、接診快速評估與分層管理接診后需在5分鐘內(nèi)完成初始評估，重點獲取中毒關(guān)鍵信息：1.中毒時間與劑量：明確服毒至就診時間（黃金窗口為2小時內(nèi)）、估計攝入量（<20ml原液多為輕度，20-50ml為中度，>50ml或出現(xiàn)口腔黏膜廣泛潰瘍者多為重度）。2.臨床表現(xiàn)分級：-輕度：僅口腔/咽喉灼燒感、惡心，無呼吸困難；-中度：出現(xiàn)腹痛、腹瀉、血尿，血氧飽和度（SpO2）≥90%；-重度：意識改變、進行性呼吸困難（呼吸頻率>30次/分）、SpO2<90%或氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300mmHg。3.輔助檢查初篩：立即檢測血/尿百草枯濃度（膠體金法15分鐘出結(jié)果）、動脈血氣分析（重點關(guān)注乳酸、堿剩余）、腎功能（血肌酐、尿素氮）及心肌酶譜（肌鈣蛋白I）。對服毒量不詳者，留取首次尿液（服毒后4小時內(nèi)）行稀釋實驗（尿液1:10稀釋后仍呈陽性提示中毒較重）。分層管理策略：輕度患者收入急診觀察室，中度收入ICU監(jiān)護，重度直接進入搶救單元并啟動多學(xué)科會診（急診、呼吸、腎內(nèi)、心理科）。二、毒物清除與阻斷的精準(zhǔn)護理（一）胃腸道毒物清除1.洗胃操作規(guī)范：僅適用于服毒后2小時內(nèi)且無嚴(yán)重消化道損傷者。選擇16-18號胃管（避免粗管加重黏膜損傷），取左側(cè)臥位，首次注入37℃生理鹽水300-500ml（兒童10-20ml/kg），回抽液澄清且無百草枯異味后停止（總量通常不超過5000ml）。洗胃過程中密切觀察生命體征，若出現(xiàn)嘔血、腹肌緊張立即終止。2.吸附與導(dǎo)瀉：洗胃后經(jīng)胃管注入吸附劑（活性炭1g/kg+200ml水，或蒙脫石散30g+100ml水），夾管2小時。隨后注入導(dǎo)瀉劑（20%甘露醇250ml或硫酸鎂20g+溫水100ml），記錄首次排便時間及性狀（目標(biāo)4-6小時內(nèi)排出稀便）。需注意：重度中毒或已有腸梗阻表現(xiàn)（腸鳴音消失、腹脹）者禁用導(dǎo)瀉。（二）血液凈化干預(yù)1.血液灌流（HP）：建議在服毒后6小時內(nèi)啟動，持續(xù)2-3小時/次，每日1-2次（連續(xù)3天）。灌流器選擇中性大孔樹脂（如HA330），血流速維持200-250ml/min。護理要點：-預(yù)沖：使用5%葡萄糖500ml+肝素100mg預(yù)沖灌流器（避免生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)致凝血因子激活）；-監(jiān)測：每30分鐘監(jiān)測活化凝血時間（ACT），維持在180-220秒；觀察穿刺部位滲血、肢體溫度（防血栓）；-并發(fā)癥處理：若出現(xiàn)低血壓（收縮壓<90mmHg），暫停灌流并快速補液（羥乙基淀粉100-200ml）；-灌流后2小時復(fù)查血百草枯濃度（目標(biāo)下降30%以上）。2.血液透析（HD）聯(lián)合應(yīng)用：適用于合并急性腎損傷（血肌酐>354μmol/L）或血鉀>6.0mmol/L者。采用高通量透析器（Kuf>20ml/h·mmHg），透析時間4小時/次，與HP間隔2小時以上（避免吸附劑競爭）。三、多器官功能支持的關(guān)鍵護理（一）肺保護與纖維化預(yù)防1.氧療管理：嚴(yán)格限制高濃度氧（FiO2≤40%），維持SpO288-92%（避免氧自由基生成增加）。當(dāng)SpO2<88%或PaO2<55mmHg時，謹(jǐn)慎使用低流量經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC，流量30-40L/min），避免無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）誘發(fā)氣壓傷（因患者多存在肺實變，氣道壓力易過高）。2.機械通氣指征：出現(xiàn)呼吸衰竭（PaO2/FiO2≤200mmHg）或意識障礙時，盡早氣管插管。通氣策略采用小潮氣量（4-6ml/kg）、低平臺壓（≤30cmH2O）、適度PEEP（5-10cmH2O）。每日評估自主呼吸試驗（SBT），縮短機械通氣時間（目標(biāo)<72小時）。3.抗纖維化干預(yù)：遵醫(yī)囑予甲潑尼龍（沖擊劑量1g/d×3天，后序貫40mg/d×14天）、環(huán)磷酰胺（0.8-1g/d×2天），觀察藥物不良反應(yīng)（血糖升高、出血性膀胱炎）。護理中需監(jiān)測尿常規(guī)（每12小時1次），鼓勵患者每日飲水2000ml（預(yù)防環(huán)磷酰胺代謝產(chǎn)物刺激膀胱）。（二）腎/肝/心功能監(jiān)測1.急性腎損傷（AKI）：每小時記錄尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），監(jiān)測尿比重（<1.010提示腎小管損傷）、血肌酐（每12小時1次）。維持收縮壓≥90mmHg（避免腎灌注不足），避免使用造影劑、氨基糖苷類等腎毒性藥物。2.肝功能維護：每日檢測ALT、AST、總膽紅素，觀察皮膚/鞏膜黃染情況。予還原型谷胱甘肽（1.2gbid）保肝，腸內(nèi)營養(yǎng)（如短肽型制劑）促進肝功能恢復(fù)。3.心肌損傷防控：持續(xù)心電監(jiān)護，每6小時檢測肌鈣蛋白I，若>0.04ng/ml，予磷酸肌酸鈉（1gbid）營養(yǎng)心肌，控制輸液速度（<100ml/h）防心衰。四、并發(fā)癥系統(tǒng)化預(yù)防1.口腔黏膜損傷：每日4次口腔護理（0.9%氯化鈉+2%碳酸氫鈉交替漱口），潰瘍處涂重組人表皮生長因子凝膠（qid）。避免使用牙刷（防出血），改用棉棒清潔。2.深靜脈血栓（DVT）：對臥床>48小時者，使用間歇充氣加壓裝置（IPC）bid×30分鐘，聯(lián)合低分子肝素（4000IUqd）。監(jiān)測D-二聚體（每3天1次），觀察雙下肢周徑差（>2cm提示血栓可能）。3.應(yīng)激性潰瘍：予泮托拉唑（40mgqd）抑酸，每日評估胃液潛血試驗（陽性者禁食并予去甲腎上腺素冰鹽水胃灌）。4.感染防控：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用含醇洗手液），機械通氣患者床頭抬高30°，每日評估拔管指征。監(jiān)測C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT），避免經(jīng)驗性使用廣譜抗生素。五、心理危機干預(yù)與支持百草枯中毒患者中70%以上為故意服毒（自殺未遂），心理護理需貫穿全程：1.急性期（0-72小時）：保持非評判性態(tài)度，用“我理解您現(xiàn)在很難受”等共情語言建立信任。評估自殺風(fēng)險（如詢問“您現(xiàn)在還有傷害自己的想法嗎？”），移除病房內(nèi)銳器、繩索等危險物品，24小時專人陪護。2.穩(wěn)定期（3-14天）：鼓勵表達情緒（“可以和我說說發(fā)生了什么嗎？”），引導(dǎo)關(guān)注積極因素（如“您配合治療，今天血氧比昨天好了”）。聯(lián)合家屬參與（指導(dǎo)家屬避免指責(zé)，多表達關(guān)心）。3.康復(fù)期（>14天）：幫助制定短期目標(biāo)（如“明天我們試著坐起來5分鐘”），聯(lián)系心理科進行認(rèn)知行為治療（CBT）。對有宗教信仰者，在不違反原則下尊重其精神需求。六、出院隨訪與長期管理1.隨訪計劃：出院后1周、1個月、3個月、6個月、1年門診復(fù)查，重點項目：-肺功能（FEV1、FVC、DLCO）；-胸部HRCT（觀察纖維化進展）；-腎功能（血肌酐、尿微量白蛋白）；-心理狀態(tài)評估（PHQ-9抑郁量表）。2.健康指導(dǎo)：-避免勞累（活動后心率不超過靜息心率+30次/分）；-預(yù)防呼吸道感染（接種流感疫苗，戴口罩至肺功能穩(wěn)定）；-藥物管理：繼續(xù)口服潑尼松（逐漸減量，總療程3個月），定期監(jiān)測血糖、骨密度（補充鈣劑+維生素