塵肺病診療指南(2025年版)塵肺病是在職業(yè)活動中長期吸入生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)潴留，引起以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病。其核心病理特征為肺間質(zhì)和肺泡的進行性纖維增生，最終可導致呼吸功能衰竭及多器官受累。以下從病理機制、臨床表現(xiàn)、診斷標準、治療策略及康復管理等方面系統(tǒng)闡述診療要點。一、病理機制與疾病進展生產(chǎn)性粉塵（如游離二氧化硅、煤塵、石棉纖維等）經(jīng)呼吸道吸入后，首先沉積于肺泡及呼吸性細支氣管。肺泡巨噬細胞通過吞噬作用清除粉塵，但高濃度或難降解粉塵（如游離SiO?）會破壞巨噬細胞溶酶體膜，釋放水解酶及活性氧（ROS），引發(fā)局部炎癥反應(yīng)。炎癥因子（如TNF-α、IL-1β）與促纖維化因子（TGF-β1、PDGF）進一步招募中性粒細胞、淋巴細胞及成纖維細胞，形成以粉塵顆粒為中心的結(jié)節(jié)性病灶（如矽結(jié)節(jié)）。隨著病程進展，成纖維細胞過度增殖并分泌Ⅰ型、Ⅲ型膠原，導致細胞外基質(zhì)異常沉積，肺結(jié)構(gòu)逐漸被纖維組織取代，肺順應(yīng)性下降，通氣/血流比例失調(diào)，最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化。疾病進展受多種因素影響：粉塵性質(zhì)（游離SiO?含量越高，致病性越強）、暴露濃度與時間（累計暴露量＞4mg·a/m3時風險顯著升高）、個體易感性（如MMP-1、TIMP-1基因多態(tài)性）及合并癥（吸煙可加速肺功能下降）。部分患者在脫離粉塵環(huán)境后仍可能因“動態(tài)進展”出現(xiàn)病變加重，稱為“晚發(fā)性塵肺病”。二、臨床表現(xiàn)與功能評估（一）癥狀特征早期多無特異性表現(xiàn)，或僅出現(xiàn)間歇性干咳、活動后氣短（以登樓梯、快步行走時明顯）。隨肺纖維化加重，氣短呈進行性發(fā)展，最終靜息狀態(tài)下亦感呼吸困難。約30%-50%患者伴胸痛，多為隱痛或刺痛，與呼吸、體位無明確關(guān)聯(lián)，可能與胸膜受累或神經(jīng)牽拉有關(guān)。部分患者咳少量黏液痰，合并感染時痰量增多且呈膿性；合并支擴者可出現(xiàn)反復咯血。（二）體征與輔助檢查1.體格檢查：早期無明顯陽性體征；中晚期可聞及雙肺底Velcro啰音（細小爆裂音），提示肺間質(zhì)纖維化；出現(xiàn)低氧血癥時可見口唇、甲床發(fā)紺；合并肺心病時頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，下肢凹陷性水腫。2.肺功能：以限制性通氣功能障礙為主（VC、FVC下降），彌散功能（DLCO）降低是早期敏感指標。部分患者因小氣道阻塞合并混合性通氣功能障礙。3.血氣分析：早期靜息狀態(tài)下可能正常，運動后出現(xiàn)低氧（PaO?＜80mmHg）；晚期靜息時即有低氧（PaO?＜60mmHg），合并CO?潴留提示Ⅱ型呼吸衰竭。4.生物標志物：血清KL-6（唾液酸糖蛋白）、SP-D（表面活性蛋白D）水平升高與肺纖維化活動度相關(guān)，可輔助評估疾病進展；血清TNF-α、TGF-β1動態(tài)監(jiān)測有助于判斷炎癥-纖維化級聯(lián)反應(yīng)狀態(tài)。三、診斷標準與分期（一）診斷依據(jù)1.職業(yè)史：核心診斷前提，需明確接觸粉塵的種類（如矽塵、煤塵、石棉塵）、作業(yè)環(huán)境（密閉/開放空間）、暴露年限（≥接塵工齡5年為高風險）及防護措施（如是否佩戴N95口罩）。需通過職業(yè)衛(wèi)生檔案、同行工人佐證等核實，避免漏診“隱性接塵”（如非固定工位、臨時作業(yè)）。2.影像學表現(xiàn)：-X線高千伏攝影/DR：仍為診斷金標準，表現(xiàn)為雙肺野內(nèi)圓形或不規(guī)則形小陰影（直徑＜10mm），隨病情進展出現(xiàn)大陰影（直徑≥10mm）及胸膜增厚。-HRCT：敏感性優(yōu)于X線，可顯示早期小葉中心性結(jié)節(jié)（直徑2-4mm）、樹芽征、胸膜下網(wǎng)格影（提示早期纖維化），對大陰影的邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)（是否有空洞）及合并癥（如肺癌）的識別更精準。3.排除診斷：需與特發(fā)性肺纖維化（IPF）、結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎、肺結(jié)核等鑒別。IPF無明確職業(yè)史，HRCT以雙下肺網(wǎng)格影、蜂窩肺為主；結(jié)節(jié)病多伴縱隔淋巴結(jié)腫大，血清ACE升高；肺結(jié)核常有結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗），病灶多位于上肺，可見鈣化、空洞。（二）分期標準（參照GBZ70-2015）-壹期（I）：雙肺野內(nèi)小陰影分布≥2個肺區(qū)（每側(cè)肺分為上、中、下3區(qū)），密集度1級（每cm2約10個小陰影）。-貳期（II）：小陰影分布≥4個肺區(qū)，密集度2級（每cm2約20個小陰影）；或出現(xiàn)小陰影聚集但未形成大陰影。-叁期（III）：有大陰影（長徑≥20mm，寬徑≥10mm）；或小陰影密集度3級且分布≥4個肺區(qū)。四、綜合治療策略（一）基礎(chǔ)治療1.脫離粉塵環(huán)境：確診后立即調(diào)離接塵崗位，避免繼續(xù)暴露是延緩進展的關(guān)鍵措施。2.氧療與呼吸支持：-長期家庭氧療（LTOT）指征：靜息狀態(tài)下PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%；或PaO?55-60mmHg且合并肺心病、紅細胞增多癥（Hct＞55%）。目標是使靜息、活動、睡眠時SaO?≥90%。-無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）：用于合并慢性呼吸衰竭（PaCO?＞50mmHg）或急性加重期，改善通氣效率，降低呼吸肌做功。3.感染防控：接種流感疫苗、23價肺炎球菌疫苗；急性加重期（咳嗽、咳痰、氣短加重，伴膿痰或發(fā)熱）需經(jīng)驗性抗感染治療，參考當?shù)夭≡V選擇抗生素（如莫西沙星、頭孢曲松），療程7-14天。（二）抗纖維化治療目前尚無根治藥物，以抑制膠原合成、減輕炎癥反應(yīng)為目標：1.漢防己甲素：國內(nèi)指南推薦一線用藥，通過抑制TGF-β1信號通路減少膠原沉積。常用劑量200-300mg/d，分2-3次口服，療程6-12個月。需監(jiān)測肝功能（約5%-10%患者出現(xiàn)ALT升高），嚴重肝損者慎用。2.N-乙酰半胱氨酸（NAC）：抗氧化劑，通過補充谷胱甘肽減輕氧化損傷。大劑量（600mgtid）可能延緩輕中度患者肺功能下降，適用于合并氧化應(yīng)激增強（如吸煙患者）。3.吡非尼酮：多中心研究顯示對塵肺纖維化可能有效（證據(jù)等級B），推薦用于叁期或快速進展型患者（FVC年下降率＞10%）。起始劑量200mgtid，每7天遞增至600mgtid（最大劑量1800mg/d），需注意光敏反應(yīng)、胃腸道不適等副作用。（三）并發(fā)癥管理1.自發(fā)性氣胸：多見于肺大皰形成患者，突發(fā)胸痛、氣短加重需立即行胸片或CT確診。肺壓縮＜20%且無呼吸困難者可觀察；＞20%或癥狀明顯者予胸腔閉式引流（引流管直徑14-16F），復張后需持續(xù)引流24-48小時。2.慢性肺源性心臟?。阂钥刂聘腥尽⒏纳仆鉃橹?，利尿劑（如氫氯噻嗪25mgqd）用于下肢水腫，需監(jiān)測電解質(zhì)；血管擴張劑（如西地那非20mgtid）可降低肺動脈壓，但需評估體循環(huán)血壓。3.呼吸衰竭：急性加重期首選NIPPV（參數(shù)：IPAP12-20cmH?O，EPAP4-8cmH?O），失敗或合并意識障礙時轉(zhuǎn)有創(chuàng)機械通氣；慢性期以LTOT聯(lián)合NIPPV維持，目標PaCO?較基礎(chǔ)值下降＜10mmHg（避免過度通氣）。五、康復與長期管理（一）呼吸康復1.呼吸訓練：縮唇呼吸（吸氣2秒，呼氣4-6秒，縮唇如吹口哨）改善呼氣末氣道陷閉；腹式呼吸（吸氣時腹部隆起，呼氣時內(nèi)收）增加膈肌活動度，每日3次，每次10-15分鐘。2.運動康復：基于6分鐘步行試驗（6MWT）制定個體化方案。6MWD＜300m者以低強度為主（如床邊踏車，功率10-20W），＞300m者可增加步行、爬樓梯訓練，目標每周5次，每次20-30分鐘（心率不超過靜息心率+30次/分）。3.營養(yǎng)支持：能量需求較常人高20%-30%，推薦蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d（優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上），脂肪占30%-35%（以不飽和脂肪酸為主），碳水化合物占45%-50%（避免高糖加重CO?潴留）。體重指數(shù)（BMI）維持18.5-24kg/m2，低體重者需補充口服營養(yǎng)劑（如整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液）。（二）心理干預(yù)約40%患者合并焦慮或抑郁（PHQ-9評分≥10分），需通過認知行為療法（CBT）改善負性情緒，必要時予5-羥色胺再攝取抑制劑（如舍曲林50mgqd），避免使用中樞抑制性藥物（如苯二氮?類）。（三）隨訪監(jiān)測穩(wěn)定期每3-6個月隨訪1次，內(nèi)容包括：①癥狀評估（mMRC評分）；②肺功能（FVC、DLCO）；③血氣分析（靜息及運動后）；④HRCT（每年1次，監(jiān)測大陰影變化及合并癥）；⑤血清KL-6、SP-D（每6個月1次，評估疾病活動度）。六、預(yù)防要點1.一級預(yù)防：工程控制（密閉塵源、濕式作業(yè)、通風除塵）降低粉塵濃度（如矽塵PC-TWA≤1mg/m3）；個人防護（佩戴KN95/N95口罩，定期更換）；加強職業(yè)衛(wèi)生培訓（接塵前教育率100%）。2.二級預(yù)防：職業(yè)健康檢查（上崗前、在崗期間每1-2年1次，離崗時1次），重點篩查X線胸片及肺功能；接塵工齡≥10年者離崗后需繼續(xù)隨訪5-10年。3.三級預(yù)防：早