登革出血熱診療指南（2025年版）登革出血熱是由登革病毒引起的急性蟲媒傳染病，屬于登革熱的重癥類型，以嚴(yán)重出血、血漿滲漏及器官功能損害為特征，若未及時干預(yù)，可進(jìn)展為休克甚至死亡。本指南基于近年流行病學(xué)數(shù)據(jù)、病原學(xué)研究及多中心臨床研究證據(jù)，結(jié)合最新診療技術(shù)，系統(tǒng)闡述登革出血熱的識別、評估與干預(yù)策略，旨在為臨床實踐提供科學(xué)依據(jù)。一、病原學(xué)與致病機(jī)制登革病毒（DENV）屬于黃病毒科黃病毒屬，含4種血清型（DENV-1至DENV-4），各型間無交叉免疫保護(hù)。病毒通過埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播，蚊媒感染后可終身帶毒并經(jīng)卵傳播。人體感染后，病毒首先在局部單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，經(jīng)淋巴系統(tǒng)入血形成病毒血癥。二次感染不同血清型時，因抗體依賴性增強(qiáng)（ADE）效應(yīng)，非中和抗體與病毒結(jié)合形成免疫復(fù)合物，通過Fc受體介導(dǎo)更多病毒進(jìn)入單核-巨噬細(xì)胞，導(dǎo)致病毒復(fù)制加速、細(xì)胞因子風(fēng)暴及補(bǔ)體過度激活，最終引發(fā)血管內(nèi)皮損傷、血漿滲漏和凝血功能障礙，此為登革出血熱的核心病理機(jī)制。近年研究發(fā)現(xiàn)，DENV非結(jié)構(gòu)蛋白NS1可直接誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，加劇血管通透性異常；而血小板活化因子（PAF）等炎癥介質(zhì)的釋放，則進(jìn)一步促進(jìn)微血栓形成與出血傾向。二、流行病學(xué)特征登革出血熱主要流行于熱帶、亞熱帶地區(qū)，我國以海南、廣東、云南等南方省份為高發(fā)區(qū)，夏秋季（5-10月）為流行高峰，與蚊媒活動周期高度相關(guān)。人群普遍易感，兒童（尤其5-15歲）、二次感染者（抗體滴度不足或型別交叉）、合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕海┗蛎庖吖δ墚惓Ｕ吒装l(fā)展為重癥。近年受全球氣候變暖及人口流動影響，流行區(qū)域有北擴(kuò)趨勢，非流行區(qū)輸入性病例引發(fā)的本地傳播風(fēng)險增加，需重點關(guān)注。三、臨床表現(xiàn)與病程分期登革出血熱病程可分為發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期，各期臨床表現(xiàn)與病理生理密切相關(guān)。（一）發(fā)熱期（病程第1-5天）以急性發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫驟升至39-40℃，呈稽留熱或弛張熱，持續(xù)2-7天。伴隨癥狀包括：①全身中毒癥狀：頭痛、眼眶痛、肌肉關(guān)節(jié)痛（“三痛征”）；②充血表現(xiàn)：顏面、頸部、胸部皮膚潮紅（“三紅征”），結(jié)合膜充血；③出血傾向：病程3天后逐漸出現(xiàn)，表現(xiàn)為皮膚瘀點/瘀斑（多見于四肢及胸背部）、牙齦出血、鼻出血，部分患者出現(xiàn)嘔血、黑便或血尿；④消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐，重癥者可出現(xiàn)持續(xù)性嘔吐（提示病情進(jìn)展）。實驗室檢查可見白細(xì)胞計數(shù)減少（＜4×10?/L）、血小板進(jìn)行性下降（＜100×10?/L），部分患者肝酶（ALT、AST）輕度升高。（二）極期（病程第4-7天）為病情最危重階段，核心病理改變?yōu)檠獫{滲漏，可在24-48小時內(nèi)迅速進(jìn)展為休克（登革休克綜合征）。關(guān)鍵臨床表現(xiàn)包括：1.血漿滲漏相關(guān)表現(xiàn)：①血液濃縮：血細(xì)胞比容（HCT）較基線升高≥20%（或較正常上限升高≥10%）；②體腔積液：胸腔、腹腔或心包腔積液（超聲可輔助診斷）；③組織水腫：球結(jié)膜水腫（“水母眼”征）、面部或四肢凹陷性水腫。2.休克早期：表現(xiàn)為煩躁、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速（＞100次/分）、收縮壓下降（成人＜90mmHg，兒童＜年齡×2+70mmHg）、脈壓差縮?。ǎ?0mmHg）；若未及時干預(yù)，可進(jìn)展為難治性休克（血壓持續(xù)不升、少尿/無尿、意識障礙）。3.嚴(yán)重出血：包括消化道大出血（嘔血或黑便＞500ml/24h）、顱內(nèi)出血（頭痛劇烈、意識改變、瞳孔不等大）、陰道出血（非經(jīng)期＞80ml/24h）或其他部位致死性出血。4.器官功能損害：肝功能衰竭（總膽紅素＞34.2μmol/L伴PTA＜40%）、腎功能不全（血肌酐＞176.8μmol/L）、心肌炎（心肌酶升高、心率失常）或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累（抽搐、昏迷）。（三）恢復(fù)期（病程第7-14天）血漿滲漏停止，HCT逐漸下降至正常，尿量增加（＞30ml/h），休克糾正?；颊唧w溫恢復(fù)正常，出血傾向緩解，血小板計數(shù)開始回升（通常病程10天后＞50×10?/L）。部分患者可出現(xiàn)遲發(fā)性血小板減少（病程14天后仍＜50×10?/L），需警惕再次出血風(fēng)險。恢復(fù)期常見乏力、食欲減退，約10%患者出現(xiàn)脫發(fā)、皮膚脫屑等非特異性癥狀，多在1-3個月內(nèi)自行緩解。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)警指標(biāo)（一）臨床診斷需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查綜合判斷，符合以下條件可診斷：1.發(fā)病前14天內(nèi)去過登革熱流行區(qū)，或居住地有伊蚊活動及本地病例報告；2.符合發(fā)熱期典型癥狀，且出現(xiàn)以下至少1項重癥表現(xiàn)：①血小板＜50×10?/L伴臨床出血；②HCT升高≥20%伴體腔積液；③休克或器官功能損害。（二）實驗室確診1.病毒檢測：病程0-5天可檢測血清NS1抗原（膠體金法或ELISA），陽性提示近期感染；病毒核酸檢測（RT-PCR）可分型，適用于早期診斷及流行病學(xué)調(diào)查。2.抗體檢測：病程5天后檢測IgM抗體（陽性率＞80%），若雙份血清IgG抗體滴度4倍以上升高可確診；需注意既往感染史可能導(dǎo)致IgG假陽性。3.其他指標(biāo)：D-二聚體升高（＞1μg/ml）提示高凝狀態(tài)；纖維蛋白原降低（＜1.5g/L）提示消耗性凝血障礙；乳酸升高（＞2mmol/L）提示組織灌注不足。（三）重癥預(yù)警指標(biāo)早期識別重癥是改善預(yù)后的關(guān)鍵，以下情況需警惕病情惡化：-年齡＜12歲或＞60歲；-病程3天內(nèi)血小板＜100×10?/L且進(jìn)行性下降（每日降幅＞30%）；-持續(xù)嘔吐（≥3次/24h）或腹痛（定位模糊，伴腹部壓痛）；-球結(jié)膜水腫或HCT較基線升高≥10%；-黏膜出血（牙齦、鼻腔或注射部位滲血）；-合并糖尿病、高血壓或妊娠（尤其妊娠中晚期）。五、鑒別診斷需與以下疾病區(qū)分：1.登革熱（普通型）：無血漿滲漏及嚴(yán)重出血，血小板多＞50×10?/L，HCT無顯著升高。2.腎綜合征出血熱：由漢坦病毒引起，表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、腎損害（少尿/無尿），典型“三紅三痛”（顏面、頸、胸紅；頭痛、腰痛、眼眶痛），腎功能異常（血肌酐升高＞2倍），血清漢坦病毒抗體陽性。3.敗血癥：高熱伴寒戰(zhàn)，感染灶明確（如肺炎、尿路感染），血培養(yǎng)可檢出致病菌，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白（CRP）顯著升高（＞100mg/L）。4.鉤端螺旋體?。河幸咚佑|史，表現(xiàn)為發(fā)熱、腓腸肌壓痛、黃疸、出血，血清顯微鏡凝集試驗（MAT）陽性。5.急性白血?。喊l(fā)熱、出血伴貧血、肝脾腫大，血常規(guī)可見原始/幼稚細(xì)胞，骨髓穿刺可確診。六、治療原則與具體措施登革出血熱治療以支持治療為主，強(qiáng)調(diào)早期液體復(fù)蘇、出血管理及器官功能保護(hù)，避免過度干預(yù)。（一）發(fā)熱期管理目標(biāo)：控制癥狀、預(yù)防病情進(jìn)展。1.一般治療：臥床休息，避免劇烈活動（防止內(nèi)臟出血）；清淡飲食（流質(zhì)或半流質(zhì)），嘔血者禁食；監(jiān)測生命體征（每4小時1次）、尿量（每小時記錄）及出血情況。2.退熱與鎮(zhèn)痛：避免使用非甾體抗炎藥（如阿司匹林、布洛芬，可能加重出血），推薦對乙酰氨基酚（成人≤4g/24h，兒童10-15mg/kg/次）。物理降溫（溫水擦浴）適用于高熱（＞39.5℃）或不能耐受藥物者。3.補(bǔ)液治療：無脫水表現(xiàn)者需維持生理需要量（成人2000-2500ml/24h，兒童60-80ml/kg/24h），以口服補(bǔ)液鹽（ORS）為主；存在脫水（口渴、尿少、皮膚彈性差）時，按輕度（3-5%體重丟失）、中度（6-9%）、重度（≥10%）補(bǔ)充，首選等滲晶體液（0.9%氯化鈉或林格液），4-6小時內(nèi)糾正脫水。4.血小板干預(yù)：血小板＞30×10?/L且無出血時無需輸注；＜30×10?/L或有活動性出血（如鼻出血不止、黑便）時，可輸注單采血小板（成人1個治療量，兒童5-10ml/kg）。（二）極期管理關(guān)鍵：糾正血漿滲漏、抗休克、控制出血。1.液體復(fù)蘇：-滲漏早期（HCT升高≥10%但未休克）：目標(biāo)維持正常血容量，給予晶體液（5-10ml/kg/h），4-6小時內(nèi)HCT下降≤10%為有效；若HCT持續(xù)升高或出現(xiàn)體腔積液，可加用膠體液（如羥乙基淀粉，5-7ml/kg），避免過量（≤20ml/kg/24h）以防肺水腫。-休克期：快速擴(kuò)容（20-30ml/kg晶體液，15-30分鐘內(nèi)輸入），若血壓未回升（收縮壓＜90mmHg或兒童＜年齡×2+70mmHg），加用膠體液（10-15ml/kg）；仍無效時，使用血管活性藥物（去甲腎上腺素0.05-0.2μg/kg/min），維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg。-注意事項：嚴(yán)格記錄出入量（目標(biāo)尿量≥0.5ml/kg/h），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP，維持4-12cmH?O），避免過度補(bǔ)液（HCT下降＞20%提示補(bǔ)液過量，需減慢速度）。2.出血處理：-皮膚/黏膜出血：局部壓迫止血（如鼻出血填塞凡士林紗條）；維生素K1（10mg/次，肌注）促進(jìn)凝血因子合成；氨甲環(huán)酸（成人1g/次，兒童10mg/kg/次，靜脈滴注）抑制纖溶。-消化道出血：禁食，靜脈給予質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑40mg/次，qd）；生長抑素（250μg/h持續(xù)泵入）減少內(nèi)臟血流；出血量＞500ml或血紅蛋白＜70g/L時，輸注紅細(xì)胞懸液（10-15ml/kg）。-顱內(nèi)出血：絕對臥床，抬高床頭15-30°；甘露醇（0.5-1g/kg，q6-8h）降低顱內(nèi)壓；神經(jīng)外科會診評估手術(shù)指征。3.器官支持治療：-急性腎損傷：少尿（＜0.5ml/kg/h）時，予呋塞米（1-2mg/kg）利尿；若血肌酐＞353.6μmol/L或血鉀＞6.5mmol/L，行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。-呼吸衰竭：低氧血癥（SpO?＜92%）時，鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（流量2-5L/min）；進(jìn)展為ARDS（PaO?/FiO?＜300mmHg）時，予無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）或氣管插管機(jī)械通氣。-肝衰竭：補(bǔ)充白蛋白（10-20g/d）糾正低蛋白血癥；支鏈氨基酸（250ml/d）改善肝性腦病；避免使用肝毒性藥物（如對乙酰氨基酚過量）。（三）恢復(fù)期管理重點：促進(jìn)康復(fù)、監(jiān)測并發(fā)癥。1.營養(yǎng)支持：逐步過渡至正常飲食，增加蛋白質(zhì)（50-70g/d）和維生素（維生素C100mg/d、維生素B110mg/d）攝入；食欲差者予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如短肽型要素膳）。2.隨訪監(jiān)測：病程10-14天復(fù)查血常規(guī)（血小板＜50×10?/L者每2天1次）、肝腎功能（ALT＞2倍正常上限者每3天1次）；超聲篩查胸腔/腹腔積液（少量可自行吸收，大量需穿刺引流）。3.并發(fā)癥處理：恢復(fù)期可出現(xiàn)病毒性心肌炎（心悸、胸痛者查心肌酶、心電圖），予輔酶Q10（10mgtid）營養(yǎng)心?。籊uillain-Barré綜合征（肢體無力、腱反射消失）需靜脈注射免疫球蛋白（0.4g/kg/d，連用5天）。七、監(jiān)測與預(yù)防（一）監(jiān)測要點所有登革出血熱患者需收入感染科病房，重癥者入住ICU。監(jiān)測內(nèi)容包括：-生命體征：體溫（每4小時）、心率（每2小時）、血壓（休克期每15-30分鐘）、SpO?（持續(xù)）；-實驗室指標(biāo)：血常規(guī)（每12小時至血小板穩(wěn)定）、HCT（每6小時至極期結(jié)束）、凝血功能（PT/APTT、纖維蛋白原每日1次）、電解質(zhì)（每12小時）；-液體平衡：每小時記錄尿量，計算24小時出入量（目標(biāo)出量=入量-500ml）。（二）預(yù)防策略1.媒介控制：清除伊蚊孳生地（如廢棄容器、積水花盆），定期噴灑殺蟲劑（擬除蟲菊酯類，重點區(qū)域每2周1次）；使用誘蚊燈或生物防治（蘇云金桿菌H-14）降低蚊媒密度。2.個人防護(hù)：流行季節(jié)穿長袖衣褲，暴露部位涂抹含避蚊胺（DEET，＜30%）或派卡瑞?。≒icaridin）的驅(qū)蚊劑；室內(nèi)使用蚊帳、電蚊拍，避免黃昏（5-7時）伊蚊活躍時段外出。3.疫苗接種：目前推薦用于9-45歲曾感染過登革病毒的人群，接種CYD-TDV四價疫苗（